Традиционная медицина

Когда речь заходит об обмане в медицине, я вспоминаю прекрасную повесть Г. Белых и Л. Пантелеева «Республика ШКИД», где рассказывается, как бывшие беспризорные добывали себе освобождение от учебы:

«— А вы что? — подняв брови, спросил Костец.

— Не можем, — скривив лицо, проговорил Японец. — У нас ноги болят.

Японец, прихрамывая, подошел к воспитателю и поднял босую ногу. Нога на пятке пожелтела, вздулась, и в самом центре образовалось отвратительное на вид нагноение.

— Нарыв в последней стадии, — стонущим голосом отрекомендовался Японец. — В уборную еле хожу, не только что на гимнастику.

— Ладно, оставайся, — сказал Костец. — А ты что? — обратился он к Янкелю.

Янкель чуть ли не на четвереньках подполз к халдею.

— Сил нет, — прохрипел он. — Замучила чертова гадина. — Он загнул брюки. На изгибе колена и дальше к бедру проходил страшный, красный с синеватыми прожилками шрам.

— Оставайтесь, — согласился Костец и вышел из класса. Когда он вышел, Янкель, плотно закрыв за ним дверь, сказал:

— Ну, брат, сейчас, пожалуй, можно и вылечиться. — С этими словами он подошел к своей парте, загнул брюки и, помусолив ладонь, одним движением руки смыл страшную рану».

Так, рисуя на своем теле шрамы и нарывы, мальчишки отлынивали от ненавистных уроков гимнастики. Это лишний раз подтверждает, что симуляция болезней — обычное явление в человеческой жизни. Я вспоминаю, что, работая преподавателем анатомии в медицинском училище, сталкивался с целой эпидемией гриппа в учебных группах перед поездкой на сельхозработы. По мере приближения роковой даты отправки в колхоз у девчонок обнаруживался такой насморк, что они еле успевали менять платочки — так обильно у них текло из покрасневших, воспаленных носов. Лишь впоследствии выяснилось, что для этого применялось крайне простое средство — вдыхание через нос мелко истолченного порошка сухого канцелярского клея.

Однако в истории любой страны наступают моменты, когда симуляция приобретает массовый характер. Это происходит во время военных действий, когда тысячи «пацифистов» под всякими предлогами отлынивают от военной службы. Именно о таком времени ярко и образно писал Ярослав Гашек в своей бессмертной эпопее о бравом солдате Швейке.

«В эту великую эпоху врачи из кожи вон лезли, чтобы изгнать из симулянтов беса саботажа и вернуть их в лоно армии. Была установлена целая лестница мучений для симулянтов и для людей, подозреваемых в том, что они симулируют, а именно — чахоточных, Ревматиков, страдающих грыжей, воспалением почек, тифом, сахарной болезнью, воспалением легких и прочими болезнями.

Пытки, которым подвергались симулянты, были систематизированы, и градации этих пыток были следующими:

1. Строгая диета: утром и вечером по чашке чая в течение трех дней; кроме того, всем, независимо от того, на что они жалуются, давали аспирин, чтобы симулянты пропотели.

2. Хинин в порошке в лошадиных дозах, чтобы не думали, будто военная служба — мед.

3. Промывание желудка литром теплой воды два раза вдень.

4. Клистир из мыльной воды и глицерина.

5. Обертывание в мокрую холодную простыню.

Были герои, которые стойко перенесли все пять ступеней пыток и добились того, что их отвезли в простых гробах на военное кладбище. Но попадались и малодушные, которые, лишь только дело доходило до клистира, заявляли, что они уже выздоровели и ни о чем другом не мечтают, как с ближайшим маршевым батальоном отправиться в окопы».

Что только ни делали люди, чтобы обмануть военную комиссию и избежать фронта! Они разыгрывали сумасшествие, вывихивали себе конечности, грызли мышьяк и вдыхали ртутные пары. Некоторые так усердствовали в этом деле, что помирали, к своему удовольствию, так и не попав на фронт. По свидетельству Ярослава Гашека, самым распространенным способом заработать флегмону, а вместе с ней и освобождение от военной службы было подкожное впрыскивание керосина. Правда, по свидетельству самого Гашека, в этом случае симулянтов зачастую выдавал запах, поэтому более изощренные умельцы вводили себе под кожу быстро выветривающуюся смесь бензина с эфиром.

Иногда симулянтов выводили на чистую воду врачи, а порою их подводил собственный организм.

«— Все болезни, при которых требуется пена у рта, очень трудно симулировать, — сказал толстый симулянт, — вот, к примеру, падучая. Был тут один эпилептик. Тот всегда нам говорил, что лишний припадок устроить ничего не стоит. Падал он этак раз десять в день, извивался в корчах, сжимал кулаки, выкатывал глаза под самый лоб, бился о землю, высовывал язык. Короче говоря, это была прекрасная эпилепсия, эпилепсия — первый сорт, самая что ни на есть настоящая. Но неожиданно вскочили у него два чирья на шее и два на спине, и тут пришел конец его корчам и битью об пол. Головы даже не мог повернуть. Ни сесть, ни лечь».

Так что же такое «симуляция»? С точки зрения официальной медицины, это «притворство, ложное изображение события или состояния здоровья путем воспроизводства отдельных симптомов заболевания».

При этом различают два вида симуляции: умышленную, когда здоровый человек притворяется больным, и патологическую, то есть неосознанную, которая чаще является психическим заболеванием.

К умышленной симуляции прибегают, желая незаконно получить, например, страховую премию или пенсию, уклониться от несения военной службы, стараясь избежать наказания за совершенное преступление или уклониться от каких-либо обязанностей.

Так, например, бухгалтер Берлага из «Золотого теленка» решил притвориться сумасшедшим, чтобы избежать чистки в своем учреждении, и пересидеть в дурдоме смутные времена.

Однако, изображая вице-короля Индии (он разыгрывал манию величия), бухгалтер слегка перестарался, и его отправили в палату для буйных.

«Только тут бухгалтер понял, что такое настоящие сумасшедшие. При виде посетителей больные проявили необыкновенную активность. Толстый мужчина скатился с кровати, быстро встал на четвереньки и, высоко подняв обтянутый, как мандолина, зад, принялся отрывисто лаять и разгребать паркет задними лапами в больничных туфлях. Другой завернулся в одеяло и начал выкрикивать: «И ты, Брут, продался большевикам!» Этот человек, несомненно, воображал себя Каем Юлием Цезарем. Иногда, впрочем, в его взбаламученной голове соскакивал какой-то рычажок, и он, путая, кричал: «Я Генрих Юлий Циммерман!»

— Уйдите, я голая! — кричал третий. — Не смотрите на меня. Мне стыдно. Я голая женщина.

Между тем он был одет и был мужчина с усами».

Лишь спустя некоторое время бедный бухгалтер понял, что его коллеги по несчастью такие же симулянты, как и он сам.

«— Значит, вы не сумасшедший? — спросил Берлага. — Чего же вы дурака валяли?

— А вы чего дурака валяли? Тоже! Слонов ему подавай! И потом, должен вам сказать, друг Берлага, что вице-король Индии для хорошего сумасшедшего — это слабо, слабо, слабо.

— А мне шурин сказал, что можно, — опечалился Берлага.

— Возьмите, например, меня, — сказал Михаил Александрович, — тонкая игра. Человек-собака.

Шизофренический бред, осложненный маниакально-депрессивным психозом, и притом, заметьте, Берлага, сумеречное состояние души. Вы думаете, мне это легко далось? Я работал над источниками. Вы читали книгу профессора Блейера «Аутистическое мышление»?

— Нет, — ответил Берлага голосом вице-короля, с которого сорвали орден Подвязки и разжаловали в денщики».

Все вышеприведенные примеры касались сознательной симуляции, но, как мы сказали выше, она может быть и неосознанной, когда больной преувеличивает симптомы своего заболевания без какой-либо корыстной цели. Такой вид притворства чаще обозначают специальным термином «аггравация». Болезнь в этом случае реально имеется, но больной преувеличивает ее тяжесть. Неосознанная аггравация обычно обусловлена желанием больного обратить на себя большее внимание медперсонала, получить лекарство, которое, по мнению больного, должно избавить его от страданий, вызвать сочувствие у окружающих и т. д. Это явление часто наблюдается у больных с психическими расстройствами (у тревожно-мнительных, истерических и психопатических личностей). Такие больные охотно рассказывают о своем заболевании, значительно преувеличивая болезненные ощущения.

Особенно характерны субъективные болезненные ощущения для истерического невроза. Недаром ученик великого Шарко, Юзеф Бабинский, назвал истерию «la grande simulatrice» — большая симулянтка. При этом, как отмечал А. Кемпински, «врачу бывает очень трудно поставить диагноз, так как невротическая головная боль может быть идентичной или даже более сильной, чем головная боль, вызванная опухолью мозга. Сердцебиение может быть признаком эмоционального возбуждения и сердечной недостаточности, рвота — чувством отвращения или же серьезного нарушения пищеварительного тракта и т. д.».

Ж.-Б. Мольер в комедии «Мнимый больной»

Уход в болезнь, «зацикливание» на ней характерно и для другого типа неврозов — ипохондрического, который имеет ряд особенностей, отличающих его от истерии. Такое состояние получило (не вполне заслуженно) свой ярлык — «мнимый больной». Такое состояние дало повод великому французскому драматургу Ж.-Б. Молье-Рудаже написать комедию под одноименным названием.

Однако, как правило, здесь также не идет речь о сознательном обмане со стороны больного. Если кто кого и обманывает при ипохондрии — так, скорее, подсознание водит за нос разум. Дело в том, что с социальной точки зрения положение больного может быть более благоприятным, чем здорового, — ведь больной человек освобождается от всех общественных обязанностей, а близкие окружают его вниманием и заботой. Он как бы вновь возвращается в беззаботное детство, но ни за что на свете не признается, что такое положение ему приятно. И при всем при этом ипохондрический невроз нельзя смешивать с банальной симуляцией. Замечательный польский психиатр Антони Кемпински в книге «Психопатология неврозов» пишет:

«Больной редко отдает себе отчет в том, что благодаря неврозу он что-то получает. А если даже и подумает об этом, то быстро забывает, так как невротические ощущения так неприятны для него, что больному трудно принять выгодные стороны своей болезни. Более того, обидные замечания окружающих о его мнимой болезни (врач может совершенно не находить объективных признаков заболевания) еще сильнее дают ему почувствовать свое болезненное состояние, увеличивают чувство обиды и агрессии к окружающим, а негативные эмоциональные реакции вызывают нарастание нарушений со стороны вегетативной нервной системы. Больной, подвергающийся нападкам, обвинениям в притворстве, еще более упорно защищает свою болезнь ее же симптомами. Они являются как бы доказательством его болезни, а окружающие обижают его недоверием».

От неврозов и аггравации в корне отличается другое явление — диссимуляция, при которой больной, наоборот, скрывает свое болезненное состояние. Диссимуляция часто встречается у детей. Боясь лечения, они скрывают свою болезнь. Когда решают идти к зубному врачу, возле дверей кабинета они говорят (часто морщась от боли): «А зубик уже не болит».

Этим грешат и взрослые, с той только разницей, что мотивы утаивания болезни у них посерьезнее детских страхов. Это может быть, например, стремление заниматься любимой работой — так скрывал свое увечье Алексей Мересьев, желающий непременно вернуться в авиацию.

Впрочем, работа бывает разной: кто-то стремится в небо, а кто-то в Кремль. Вспомните президентские выборы 1996 года. Во время предвыборной кампании Борис Ельцин изображал из себя абсолютно здорового человека, а сразу после победы выяснилось, что он страдал достаточно тяжелым заболеванием сердечно-сосудистой системы. В итоге после успешной операции оказалось, что эта ложь была оправданной, но ведь страна могла остаться и без президента, что в том крайне политизированном и распаленном предвыборной агитацией обществе могло привести к непредсказуемым последствиям.

Я. Торенвлит. Визит врача

Теперь от случаев обмана со стороны больного перейдем к врачебному обману, который также может иметь как благородный, так и корыстный характер. Рассмотренная нами аггравация тесно примыкает к ятрогенным заболеваниям, которые вызываются неправильным поведением врача.

Слово врача имеет огромный вес для больного, который зачастую неправильно истолковывает высказывания доктора. Впервые на возможную пагубную для здоровья больного роль врача обратил внимание швейцарский психиатр Е. Блейер. Здесь речь идет скорее не об обмане, а о непонимании или смысловом барьере между врачом и пациентом.

Доктора не всегда помнят, что такие жаргонные выражения, как «спайки», «флюктуирует», «артерии склеротизированны», «находится на грани», «сердце никуда», могут вызвать у больного целый шквал самых мрачных предположений и тем самым ухудшить их состояние.

Еще в XVI веке знаменитый врач Парацельс рекомендовал врачам не использовать выражения «болезнь неизлечима», заменяя его на чистосердечное признание, что конкретный врач в данное время пока не может ее вылечить. Оставляя таким образом у больного надежду на выздоровление, врач дает ему шанс действительно победить болезнь.

Здесь мы переходим к другой стороне обмана в медицине — на этот раз обмана со стороны врача. Довольно часто это делается из гуманных соображений, интересов самого больного, и поэтому такая «святая ложь» находит понимание и даже одобрение в обществе.

Одной из самых простых форм обмана является «ложь по умолчанию», которая принимает форму «врачебной тайны». Врачебная тайна соблюдалась с глубокой древности (об этом свидетельствуют письменные документы более чем двухтысячелетней давности) и касалась в первую очередь неразглашения обстоятельств заболевания среди окружающих больного людей. В некоторых случаях традиции врачебной тайны заставляли скрывать информацию о заболевании и от самого больного.

Как писал «отец медицины» Гиппократ, «окружи больного любовью и разумным утешением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает».

Обман больного с самыми добрыми намерениями чаще всего бывает необходим при неизлечимых заболеваниях. Правда, некоторые врачи полагают, что в этом случае врач должен честно предупредить больного о скорой и неизбежной кончине, с тем чтобы он успел привести в порядок свои дела и отдать необходимые распоряжения. Однако оказывается, что в реальной жизни мало кому удается спокойно перенести подобное сообщение. Информация о неизбежной смерти, как правило, вызывает сильнейшую психическую травму и не только омрачает больному последние дни или месяцы его жизни, но и ускоряет кончину. Известны многочисленные случаи, когда сообщение о неизлечимой болезни приводило к самоубийству; особенно часто это отмечалось у онкологических больных. Поэтому в некоторых руководствах по медицинской психологии отмечается, что «врач имеет право и умолчать, т. е. дипломатично говорить всегда правду, но не всю правду, с тем чтобы полученные сведения не способствовали ухудшению состояния больного».

Вот весьма красноречивый пример письма неизлечимой больной, написанный врачу за несколько дней до ее кончины, показывающий, насколько выше и благороднее бывает ложь, нежели чистая, но жестокая правда:

«Мой дорогой и добрый доктор! Вы, оказывается, искусный лжец. Четыре года Вы меня обманывали. Вы уверяли, что у меня банальный зоб и что слабость и нарастающая худоба — результат перестройки желез внутренней секреции, а рентгенотерапия после операции необходима для рассасывания инфильтрата. Я верила Вам больше, чем себе и своим болезненным ощущениям, потому что видела, как Вы живете моими страданиями и муками.

Моральным своим обликом, душевной чистотой, необычайной чуткостью к моей беде Вы воодушевили меня, подняли к жизни. Разве я могу сердиться на Вас, человека, который все сделал, чтобы я все эти годы могла любоваться солнцем, небом, родным Ленинградом, радоваться жизни. И если в это время я была в состоянии создать нечто весомое в архитектурном ансамбле Московского района, то это только Ваша заслуга. За все это Вам большое сердечное спасибо! Вспоминаю, как в день выписки из больницы Вы разговаривали с моими друзьями, а когда я вышла, чтобы попрощаться, Вы умолкли. Я уловила одну лишь фразу: «…добродетельный обман длит огонь жизни». Значимость этих слов я только сейчас поняла, когда в злосчастной онкологической ВТЭК узнала всю горькую правду о своей болезни, чем была окончательно выбита из колеи, я по-настоящему оценила Ваш такт. Милый доктор, почему не все, кому надлежит, располагают Вашими качествами? Почему эта ВТЭК со зловещей приставкой «онкологическая» разрушает всякие надежды на выздоровление, пусть пока иллюзорные, ввергает еще живых людей в омут неимоверных страданий?»

В некоторых случаях ложь об истинном характере болезни повышает шансы на выздоровление, успокаивая больного и внушая ему надежду на лучший исход. Ведь давно известно, что оптимизм, бодрость, жизнеутверждающее настроение могут значительно усилить природные защитные силы организма и дать шанс (пусть и мизерный) на излечение.

При этом даже сами врачи иногда предпочитают обманываться по отношению к своим собственным болезням, нежели прямо смотреть в глаза неумолимой смерти. Так, знаменитый русский хирург Н. И. Пирогов при появлении признаков рака верхней челюсти по настоянию родных поехал в Вену на консультацию к знаменитому тогда профессору Г. Бильроту. Тот, понимая бесперспективность в данном случае оперативного вмешательства, сумел убедить Николая Ивановича в доброкачественности опухоли, вернув его к полноценной жизни и активной деятельности в области хирургии.

В некоторых случаях врачи применяют и более сложные виды обмана своих пациентов, если полагают, что это приведет к выздоровлению. Вот, например, случай из медицинской практики, описанный в газете «Аргументы и факты» (№ 51, 1996):

«Пациентка пришла к врачу с жалобами на боли в желудке, потому что она проглотила… живую лягушку. Сообщение про лягушку врачи могли бы и пропустить мимо ушей, но пациентка действительно страдала от приступов, похудела килограммов на 20, что по многим признакам было похоже на онкологическое заболевание.

Анализы не подтвердили этого предположения, а она все свое: «Съела лягушку!» Тогда решили, что причина в самовнушении. Врачам пришлось разыграть небольшой спектакль.

Даму накормили, дали лекарство, вызывающее рвоту, а потом подбросили лягушонка, выловленного накануне в загородном пруду.

Женщина торжествовала, врачи стояли, виновато понурив головы… Ложь. Но ведь во благо: женщина стала с этого дня поправляться, набрала свой нормальный вес. Одно обидно: такой эффект бывает не всегда, не у всех и не так часто, как хотелось бы».

Пример с «внушенными» глистами из предыдущей главы о гипнозе показывает, насколько деликатно следует обращаться с такой «ложью во спасение». Ведь в том случае одно неосторожное «правдивое» слово молодого доктора перечеркнуло всю психотерапевтическую работу и убило пациентку, которая уже начала выздоравливать.

Особая статья этого раздела — обман со стороны врачей, связанный со своекорыстными побуждениями. В этих случаях, бросающих тень на доброе имя медицинского работника, врачи обманывают больных или их родственников, чтобы извлечь из этого обмана пользу исключительно для себя. Хотя такие случаи нечасты, тем не менее их стоит разобрать.

Самый «невинный» обман такого рода связан с желанием сохранить авторитет при неправильном лечении. Ведь врачи, впрочем, как и другие специалисты, не очень любят сознаваться в ошибках, допущенных при лечении больного, перекладывая ответственность за ухудшение его состояния на природу, организм и неправильное поведение самого пациента. («Я ведь говорил вам принимать эти таблетки ровно через каждые пять часов. А вы как принимали? Один раз приняли через шесть? Ну вот видите, а еще спрашиваете, почему до сих пор нет улучшения…»)

Еще великий Мольер в своей комедии «Любовь-целительница» метко заклеймил такой стиль поведения врачей:

«Не посрамим же достоинства, в которое возвело нас чужое слабодушие, и обретем согласие перед лицом больного, дабы приписать благополучное течение болезни себе, а собственные упущения — природе. Итак, повторяю: не будем опрометчиво разрушать отрадные заблуждения, благодаря которым столь многие из нас зарабатывают себе на пропитание».

К корыстному обману относятся и случаи выписывания ложных больничных листов за определенное вознаграждение. Такие факты, хоть они и не носят повсеместного характера, все же периодически встречаются в повседневной практике.

К врачебному обману можно отнести получение денег за лечение, в котором нет необходимости, или сговор с фармацевтом, при котором врач выписывает дополнительные лекарства, без которых больной вполне мог бы обойтись. Поэтому особенно опасна тесная связь врача и фармацевта. На Западе периодически вспыхивают скандалы на этой почве, а нам, по-видимому, это еще только предстоит.

X. Гольбейн Младший. Врач

В советское время обман в постановке диагноза зачастую происходил под давлением силовых структур. Например, людей, заподозренных в активной борьбе с существующим режимом, иногда отправляли в «психушку», подвергая принудительному и необоснованному лечению. Тут нюанс: некоторые психиатры вполне искренне считали диссидентов «ненормальными» — ведь, по их мнению, разумный человек не будет бороться против заведомо более сильной государственной машины, а значит, такое поведение психиатров формально нельзя считать обманом.

Весьма редко, но встречаются случаи, когда работники родильного дома сообщают о гибели во время родов ребенка, которого потом продают в другую, бездетную, семью.

Бывают и врачебные ошибки, приводящие к трагическим последствиям. По идее такая ошибка должна быть обнаружена прозектором, но иногда корпоративная солидарность приводит к тому, что на вскрытии по взаимному соглашению сторон подтверждается именно тот диагноз, который был указан в истории болезни.

И еще ряд материалов, которые хотя и не относятся напрямую к теме «обман в медицине», но тесно примыкают к ней.

В старину к услугам лекарей прибегали, не только когда хотели вылечить человека, но и когда желали от него избавиться. В те времена врачи одинаково хорошо разбирались и в лекарствах, и в ядах. Поэтому, принимая снадобья из рук своих придворных целителей, властители древности никогда не знали наверняка, чем закончится это лечение. В одном старинном арабском трактате под названием «Тайна тайн» автор дает наставления правителю: «Не доверяй свое лечение одному человеку — ведь одного легко обмануть. Если можешь сделать, чтобы у тебя было десять лекарей, то пусть будет так. Не употребляй никакого лекарства без их общего согласия».

В этом же трактате, автором которого арабы первоначально считали Аристотеля,

рассказывается, как великий мудрец Греции якобы спас жизнь Александру Македонскому.

Когда тот вторгся в Индию, местный царь преподнес ему многочисленные подарки, среди которых была прекрасная девушка. Она хотела поцеловать Александра, и лишь вмешательство мудрого Аристотеля спасло первого от неминуемой беды. Оказывается, эту девушку с детства вскармливали всевозрастающими дозами яда, к которому таким образом приучили ее организм. В результате слюна и пот оказались насыщенными вредными испарениями, а ее поцелуй был смертельным, как укус змеи. Возможно, это всего лишь легенда, но она показывает, что искусство врачевания, от которого зависит здоровье человека, может быть использовано как во благо, так и во вред человеку — все зависит лишь от чистоты помыслов конкретного врача.