Билет 19. При пальпации: Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки

Грыжей

При пальпации: Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с парие­тальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут форми­роваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышед­шей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман». В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной по­лостью.

• Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая боль­шая его часть.

Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, на­ходящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны. Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (пол­ностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называ­ют невправимыми.

Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание покрыто снаружи все­ми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные лист­ки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

2. направить в стационар

3. Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической кон­систенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость. При пальпации

скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мо­чеиспускание. Обязательные мероприя­тия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые воро­та после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании па­циента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при лю­бых формах грыж, за исключением ущем­лённых.

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в гры­жевом мешке кишки. Если его содержи­мое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то оп­ределяется притупление перкуторного звука.

Аускультация позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержи­мым грыжевого мешка стала петля кишки.

4. показания к операции

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плано­вом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирурги-ческие) вмешательства.

5. профилактика: ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Сердечно легочная реанимация

Проводить ИВЛ методом вдувания «изо рта в рот», «изо рта в нос», с помощью S-образных воздуховодов, мешка Амбу)

Дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос» становится возможным после восстановления проходимости дыхательных путей. Для ды­хания «изо рта в рот» необходимо широко открыть рот и плотно обхватить им рот пострадавшего, зажать нос и сделать вдох. Объем вдоха для взрослого должен быть, примерно, 600-800 мл, частота не менее 12-14 вдохов в минуту. Вдох должен быть коротким, выдох в два раза длиннее. Эффективность оп­ределяется по экскурсиям грудной клетки

Проводить непрямой закрытый массаж сердца

Для проведения непрямого массажа сердца больной должен лежать на твердой поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны, независимо от того «правша» он или «левша». Проксимальная часть ладони укладывается на область грудины, расположенную на 2 см выше мечевидного отростка строго по центру грудины (продольная ось). Нижняя рука поперек грудины, верхняя вдоль. Руки расположены строго перпендикулярно грудине в локтях согнуты. Чем меньше площадь соприкосновение ладони с грудиной, тем меньше вероятность пере­лома ребер. Толчки на грудину наносят с такой силой, чтобы грудина прогиба­лась по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Массаж и дыхание выполняются в таком темпе, чтобы за 1 минуту было бы 12 - 14 вдохов и не менее 70 - 80 сокращений (лучше больше). Если реаниматор один, то дыхание и массаж вы­полняются в соотношении 2-3 вдоха и 10 -15 сокращений, если двое, то 1 к 5. Эффективность массажа оценивается по признакам восстановления кровотока: пульс на сонной или бедренной артериях синхронный массажу; сужение зрач­ков, порозовение кожных покровов, систолическое АД порядка 85 — 95 мм.рт.ст., иногда самостоятельные вдохи.

Билет 20

1.Язвенная болезнь ДПК? Желудочно-кишечное кровотечение.

ЯБ осложненная кровотечением

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головок­ружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровоте­чения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). Кровавая рвота дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки крово-ц-чения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенад­цатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутан­ное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, нмличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Факти­чески в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит объёма крови, как правило, более 30%).

При лёгкой II средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем На 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состоя­ние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо сред­ней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота И мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, ос­таётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопичес­кого исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кро­вотечения либо подозрение на него и необходимость проведения ге­мостаза через эндоскоп.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их про­света, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищево­да, желудка и двенадцатиперстной кишки

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностичес­кую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несом­ненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно оп­ределять объём кровопотери.

Лечение

Общие вопросы лечебной тактики

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровоте­чениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства боль­ших.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп при­меняют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-мснная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.

Лекарственная терапия язвенных кровотечений

Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты. Обоснованием к их применению служат следующие положения:

• соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и ш.иывают лизис уже сформированного сгустка;

• критический порог рН, при котором пепсин теряет свою актив­ность, составляет 6;

• агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;

• для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе-юиасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.

Хирургическая тактика

Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотлож­ной операции:

• экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;

• срочной, когда слишком велика угроза его рецидива

2. Больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.

3.Для уточнения диагноза необходимо: пальцевое исследование прямой кишки; фиброгаетродуоденоскопия, ректороманоскопия, исследование кислотности желудочного содержимого; исследование кала на скрытую кровь, ФГС, пальцевое исследование прямой киши, общий анализ крови.

З. 4. Если диагноз подтвердился, и кровотечение было остановлено при ФГС назначить консервативную противоязвенную терапию Ввести в желудок толстый зонд и промыть желудок холодной водой, за 20-30 минут до исследования больному ввести в/м 1 мл 0,1 % раствора атропина и 1,0 2% раствора промедола. Ослабленным больным дозу этих препаратов можно уменьшить. Местную анестезию слизистой оболочки ротовой полости, глотки и входа в пищевод осуществляют растворами дикаина, ксилокаина, лидокаина.

5. Обязательная проивоязвенная терапия 2 в год (весна, осень), ФГДС- 2 раза в год, диспансерное наблюдение, соблюдение диеты.. Клипирование сосуда, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими препаратами, обработка гемостатическими препаратами (тахокомб).

Катетеризация мочевого пузыря

I. Катетеризация мочевого пузыря мужчины эластическим катете­ром

1. Положение больного-лежа на спине.

2. Обнажают головку полового члена (если требуется).

3. Венечная борозда и внутренний листок крайней плоти укрываются стерильной марлевой салфеткой.

4. Половой член берется левой рукой и фиксируется за венечную борозду между 3 и 4 пальца­ми.

5. Наружное отверстие уретры и головка обрабатывается марлевым ша­риком раствором нейтрального антисептика.

6. «Губки» наружного отвер­стия уретры раздвигаются 1 и 2 пальцами.

7. В правую руку берется стериль­ный анатомический пинцет.

8. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолли) или у «клюва» (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удер­живается 4 и(или) 5 пальцами правой руки.

9. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).

10. Катетер вводится в наруж­ное отверстие уретры и удерживается в ней пальцами левой руки; перебирая пинцетом, катетер продвигается в канал. Продвижение катетера прекращает­ся, как только по нему начнет поступать моча.

Катетеризация мочевого пузыря женщины эластическим катете­ром (катетерами Нелатона, Тимана, Мерсье, самозакрепляющимся кате­тером Фолли)

1. Положение больной лежа на спине.

2. Большие половые губы раздвигают (сама больная или ассистент).

3. Вульва и наружное отверстие уретры обрабатывается марлевым шариком раствором нейтраль­ного антисептика; шарик оставляют в преддверии влагалища (его удаля-ютпосле манипуляции).

4. В правую руку берется стерильный анатомичес­кий пинцет.

5. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального кон­ца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолли) или у»клюва (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и 5 паль­цами правой руки.

6. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).

7. Катетер вводится в наружное отверстие урет-ры и продвигается в канал. 11родвижение катетера прекращается, как только по нему начнет поступать моча.

Билет 21

1) язвенная болезнь, осложненная кровотечением.

2)Форрест 2а (бурый тромб, нестойкий гемостаз)

3) Эндоскопический гемостаз может быть осуществлен одним из следующих методов:

аппликационный метод вяжущими и обволакивающими средствами (феррокрил., раствор азотнокислого се­ребра и др.);

инъекционный метод - инъекционное введение в область кровоточащей язвы (паравазально или интравазально) различных склерозирующих и сосудосужи­вающих препаратов (спирт 50%, раствор адреналина, полидоканола или этоксисклерола и др.);

электрокоагуляция - термоактивные способы эндоскопи­ческой остановки кровотечения, основанные на том, что действие высокой температуры приводит к коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению кровотока. К таким методам относят лазеротерапию, мультиполярную электрокоагуляцию, термокоагуляцию;

клипирование - эндоскопическая методика позволяет осуществить механическую остановку кровотечения наложением клипсы на кровоточащий сосуд.

Контроль за полнотой гемостаза, осуществляется с помощью назогастрального зонда, и динамической ФГДС.

4) в/в аминокапроновую кислоту

5) Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищеварительного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.). Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми.

Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов лимонной кислоты. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 6–9 мес.

2.Симптомы о.аппендицита