Практические навыки: симптомы о.панкреатита

Билет 1

1.Паховые грыжи

2.Повышенное внутрибрюшное давление из-за затруднения мочеиспускания. Простатит.

3.Консультация с урологом. Лечение у уролога до ликвидации причины, затем лечение по поводу грыж.

4.наличие клиники паховых грыж является показанием к плановой операции- грыжесечение, пластике грыжевых ворот.

5.Наблюдение у уролога, ликвидация причины затруднения мочеиспускания. Ограничить физические нагрузки

2..Симптомы острого аппендицита и их интерпретация

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверх­ностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

•Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

•Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он по­лучал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние под­вздошные ости справа - точка Ланца (рисунок 12).

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе сред­ней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной

кости.

•Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на перед­ней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зо­ну гиперэстезии и болезненности кожи живота.

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направ­лению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей обо­дочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроград­ное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяже­ние последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспа­ленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной облас­ти больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясе­ния брюшины, вовлеченной в воспаление

Билет 2

1.Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

2.в стационар

3.Рентген легких., ОАК, мокрота бак. Посев.

4.Полусинтетические пенициллины 8-10 г в сут. Цефалоспорины, антистафтлококковаяплазма, дезинтоксикационная терапия.

5.исключить переохлождение.

2. Симптомы острого холецистита и их интерпретация

Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются:

1. Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого под­реберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с раз­витой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза исполь­зуются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление бо­левых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подребе­рья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой ре­берной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

Билет 3

1.Подкожно-подслизистый парапроктит.

2. Больной нуждается в срочной госпитализации в колопроктологическое отделение для оперативного лечения.

3.оперативное лечение

4.пукция гнойника, введение синьки с перекесью водорода, визуализация внутреннего отверстия, вскрытие гнойника, ревизия, санация, проведение зонда через внутреннее отверстие, рассечение кожной порции, тампонада с водорастворимой мазью.

5.Адекватное лечение

2. Симптом Воскресенского, Керте. Мейо-Робсона, Щеткина- Блюмберга, Мондора, Турнера- Холстеда.

Для острого панкреатита характерен болевой синдром - постоянные сильные опоясывающие боли в эпигастральной области. Сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Болезненность, напряжение и умеренное вздутие живота при пальпации в эпигастральной области. Положительные симптомы Щеткина -Блюмберга, Восресенского, Мейо-Робсона, Керте. В анамнезе - прием жирной и мясной пищи, употребление алкоголя, особенно суррогатов, травма. Опера­ции на брюшной полости, печеночная колика, механическая желтуха.

Симптом Щеткина - Блюмберга проявляется резкой болью в животе при пальпации в момент отнятия руки.

Симптом Воскресенского - это отсутствие пульсации брюшной аорты.

Симптом Мэйо-Робсона - это болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла слева

Симптом Керте - это резистентность брюшной стенки и боль при паль­пации в области поджелудочной железы

Билет 4

1.Абсцесс правого легкого

2.в стационар

3.рентгенограмма легких, ОАК, мокрота бак. Посев.

4.Операция- обьем операции пульмонэктомия.

5. своевременное лечение.

2.. Симптомы острой кишечной непроходимости и их интерпрета­ция

Основными клиническими признаками острой кишечной непроходимо­сти являются: рвота, многократная, обильная, задержка стула, газов, острая боль (постоянная или схватками). Подтверждением служат симптомы Валя, Щеткина-Блюмберга, Менделя, Склярова - Матье, Обуховской больницы -Грекова, Крювелье,,Гиршпрунга.

Симптом Щеткина-Блюмберга проявляется резкой болью в животе при пальпации в момент отнятия руки.

Симптомы Валя проявляется усиленной перистальтикой приводящей петли кишечника, которая видна при осмотре живота у лиц обычной ком­плекции без избыточной подкожножировой клетчатки.

Симптомы Менделя - локальная боль в месте илеуса при пальпации.

Симптом Склярова - Матье - шум плеска при перкуссии.

Симптом Обуховской больницы (симптом Грекова)- баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Симптом Крювелье - кровь в кале.

Симптом Гиршпрунга - расслабление сфинктера заднего прохода.

Билет 5

1.Хронический геморрой. Тромбофлебит геморроидальных узлов. Геморроидальное кровотечение.

2. Выдавать больничный лист и направить на обследование к проктологу. При отсутствии проктолога назначается гигиена, свечи с белладонной или свечи «Релиф». На ночь компрессы с мазью Вишневского на промежность.

3. Рак прямой кишки. Хроническая анальная трещина. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

4. Провести осмотр промежности. Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала. Пальпация органов брюшной полости. Ректоромаоскопия, ирригоскопия и графия, колоноскопия при необходимости.

5. Соблюдение диеты, предупреждение запоров, адекватное лечение.

2.. Пальпация грыжевых ворот брюшной стенки

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемленные грыжи. Для этого следует выполнить пальпацию возможных грыжевых ворот брюшной стенки. Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка, латеральнее пупка (спигелева ли­ния), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спи­не, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, та­ким образом, брюшную стенку.

Выпячивания на брюшной стенке могут быть обусловлены грыжами (выпячивание органа или его части через отверстие в анатомических образо­ваниях) или опухолями, расположенными подкожно (например, липомами). Наиболее часто встречаются пупочные, послеоперационные и эпигастраль-ные грыжи. Диастаз прямых мышц живота также может быть включён в этот список. Грыжевые выпячивания и диастаз прямых мышц живота видны наи­более отчётливо, когда больной приподнимает голову и плечи в положении лёжа на спине.

Билет 6

1.Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры)

2.в стационар

3.Дренирование плевральной полости, пункция, исследование мокроты.

4.цефалоспорины в сочетании с гентамицином или амикацином. антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, переливание плазмы и других белковых препаратов.

5. Не переохлаждаться

2. Пальцевое исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки проводится для выявления различных па­тологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах ма­лого таза). Различают пальцевое и инструментальное исследования кишки. Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощущение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефека­ции; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; нарушение стула; выделение слизи, крови, гноя, экссудата. Подготовка: опо­рожнение кишечника с помощью клизмы (накануне и перед обследованием). Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно-локтевом положении исследуемого. Если по тяжести состояния больной не может принять это положение, тогда его укладывают на бок, просят подвести колени к животу и в таком положении проводят обследование. Пальцевое ис­следование прямой кишки можно проводить также в положении «на корточ­ках». В этом случае палец удается ввести в просвет кишки на несколько сан­тиметров выше. Каким бы способом ни производилось исследование прямой кишки, оно должно начинаться с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово-копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикоз­ное расширение наружных геморроидальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре аноректальной области попросить больного нату­житься, то можно выявить невидимые при обычном состоянии геморрои­дальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. После осмотра аноректальной области врач производит пальцевое исследование прямой кишки. Для этого на правую ру­ку надевают резиновую перчатку, второй палец смазывают вазелином и вин­тообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охватывать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки кишки, наличие опухолевых образова­ний или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (пред­стательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо обратить внимание на содержимое про­света кишки, остающееся на пальце после его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови. Проводя пальцевое исследование прямой кишки, врач всегда должен четко поставить перед собой цель исследования - обна­ружить патологию, соответствующую клинической картине болезни. Если исследование производится с целью профилактического осмотра для свое­временного выявления бессимптомно протекающего патологического про­цесса, врач должен уметь хорошо ориентироваться в нормальном состоянии кишки

Билет 7

1.Левосторонний острый плеврит. (Если гнойный)

2.госпитализация в пульмонологическое отделение

3. Показано лечение антибиотиками внутривенно, внутримышечно, оксигенотерапия. Дренаж плевральной полости по Бюлау, санация плевры. Дезинтоксикационная терапия.

4. Активный дренаж. Отсасывающий дренаж. Аспирирующая система.

5. не переохлаждаться

2. Признаками мастита являются уплотнение молочной железы, покрас­нение кожи вокруг неё, сильная боль, повышение температуры, озноб. При прогрессировании заболевания молочная железа увеличивается, кожа стано­вится болезненной и горячей на ощупь. Образование абсцесса в толще самой железы клинически характеризуется размягчением образования, повышением температуры тела. Кормление грудью становится резко болез­ненным процессом, к молоку иногда примешивается гной и кровь.

Лечение. В острой стадии - холод на железу, антибиотики, полное опо­рожнение железы от молока (систематическое кормление больной грудью, тщательное сцеживание молока, применение современных моделей молоко­отсосов). При нагноении - обязательное вскрытие гнойника; при этом корм­ление пораженной грудью запрещают

Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

Профилактика. Что же нужно знать и предпринимать, чтобы избежать таких грозных осложнений? Еще до беременности необходимо обследоваться и санировать все очаги хронических инфекций, начать прием поливитаминов за 2-3 месяца до предполагаемой беременности, обратить внимание на нор­мализацию микрофлоры в кишечнике, отказаться от вредных привычек, вес­ти здоровый образ жизни. Очень важен настрой женщины на грудное вскармливание.

Билет 8

1. Гангренозный абсцесс легкого.

2. госпитализация в таракальное отд.

3. Рентгенография грудной клетки (прямая и боковая рентгенограмма). Анализ мокроты. Анализ крови. Оперативное лечение.

4. Комплексная интенсивная терапия. Обязательно цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и метрогилом.

5.

2. 1. Критерии пригодности крови для переливания:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус - фактора, дата забора крови у донора. 2. Проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием). 3. Внимательно осмотреть три слоя крови в ампуле (верхний — плазма, нижний — эритроци­ты, средний — лейкоциты). 4. Внимательно осмотреть плазму крови на цвет­ность и прозрачность, наблюдать красную окраску плазмы, хлопья в слое плазмы, белую пленку на поверхности плазмы. 5. Подогреть до 37° С кровь с белой пленкой на плазме. Пленка жира исчезает при температуре 37° С, если не исчезла, то это не жир. 6. Вскрыть пломбу банки с кровью, признанной годной по сроку и микроскопическим признакам. 7. Пробка и горловина бан­ки обрабатываются спиртом. 8. Пробку проколоть иглой Дюфо. 9. Взять кап­лю крови из банки и определить ее группу. 10. Проверить совпадение или несовпадение групп крови донора и реципиента

Билет 9

1.Туберкулез, осложненный плевритом.

2.R-графия легких, томография, КТ после аспирации экссудата. Анализ мокроты на КУМ.

3.Биопсия плевры, если обследование не дало результата.

4.Лечение в противотуберкулезном диспансере.

5.

2. Показания и методы дренирования брюшной полости

Показания к дренированию. Дренирование осуществляется для выве­дения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. По­казанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является пе­ритонит. Правила дренирования (рисунки 8,9).

Дренажи должны быть введены в самых низких точках, учитывая по­ложение больного после операции.

Дренажи ни в коем случае нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и возмож­но спаяние петель кишки между собой с образованием остроугольных пере­гибов, что нередко приводит к развитию острой кишечной непроходимости.

Дренажи не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

Дренажи должны быть надежно пришиты к коже несколькими швами.

Виды дренажей:

1.Трубчатые пассивные дренажи

Перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи

Аспирационные активные трубчатые дренажи

Дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом

Сигарные дренажи

Дренажи из полупроницаемых мембран

Билет 10

1.Наружный геморрой, тромбофлебит наружного геморроидального узла.

2. Консультация проктолога.

3. консервативный- начальный период заб-я. Оператив.- при хр. Течении.

4. Внутренние геморроидальные узлы покрыты слизистой оболочкой. В подслизистом слое, обычно утолщенном, определяется несколько отечная соединительная и мышечная ткань, среди которой располагаются многочисленные скопления кавернозных вен. Наряду с волокнами соединительной ткани в этом же слое в геморроидальных узлах определяются мелкие пучки гладкомышечных клеток и эластичных волокон.

Наружные геморроидальные узлы располагаются под кожей промежности в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера. Они состоят из мелких подкожных вен, обеспечивающих отток крови из этой части заднего прохода. Как правило, их расположение соответствует внутренним геморроидальным узлам. Покрыты они многослойным плоским эпителием (кожей).

2. Показания и методы дренирования брюшной полости

Показания к дренированию. Дренирование осуществляется для выве­дения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. По­казанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является пе­ритонит. Правила дренирования.

Дренажи должны быть введены в самых низких точках, учитывая по­ложение больного после операции.

Дренажи ни в коем случае нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и возмож­но спаяние петель кишки между собой с образованием остроугольных пере­гибов, что нередко приводит к развитию острой кишечной непроходимости.

Дренажи не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

Дренажи должны быть надежно пришиты к коже несколькими швами.

Виды дренажей:

1.Трубчатые пассивные дренажи

Перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи

Аспирационные активные трубчатые дренажи

Дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом

Сигарные дренажи

Дренажи из полупроницаемых мембран

Билет 11

1.Острый тромбофлебит геморроидальных узлов.

2. Госпитализация в стационар.

3. Стол 4, режим больнич. Местно назначают свечи с белладонной и неоанузолом, повязки с мазью вишневского или гепариновой мазью, слабительные средства (экстракт ревеня или сенны) послабляющая диета. Обезболивающее. Физиолечение.

4.Геморроидэктомия выполняется как срочная операция при обильном геморроидальном кровотечении с анемией, плановая геморроидэктомия проводится при хр.геморрое 3 степени.

5. Соблюдать режим питания и физических нагрузок.

2. Методы остановки желудочного кровотечения

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у боль­ных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения ис­пользуются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические сред­ства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ин­гибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в же­лудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобожда­ются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают там­понирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение воз­можно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клее­вые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатиче­ские вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызы­вая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция -один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препа­раты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу про­тромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окон­чательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воз­действия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосуживающими или масляными препаратами. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов исполь­зуется обработка капрофером.При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоа­гуляции.При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирование, склеротерапия. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электро­коагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразую­
щими препаратами.Операции для остановки желудочного кровотечения: гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения; дуоденопластика, резекция желудка.

Билет 12

1.Хронический геморрой. Хроническая анальная трещина

2.рак толстой кишки

3.показания к консервативному лечению: лечение трещины на­чинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулиро­вание транзита кишечного содержимого по толстой кишке, измене­ние консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лече­ния, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона ис­ключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (на­пример, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднеп­роходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36—38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Консервативное лечение, как правило, приводит к значительному улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера.

4. показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

2.. Показания и правила выполнения пункции плевральной по­лости

Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмото­ракса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.

Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидко­сти; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.

Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости (рисунок 10). Лучшим спо­собом определения расположения жидкости является рентгенологическое ис­следование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной по­лости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 меж­реберье по среднеключичной линии.

Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствую­щая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживать­ся помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов (рису­нок 11). После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, нахо­дящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее на­кладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла про­двигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикуляр­ном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровож­дается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней под­соединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), опре­деляется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимо­сти делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшест­вовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быст­рым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательно­сти, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проко­лом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жид­кость) указанного выше явления не дает.

Билет 13

1.У больного острый тромбофлебит наружных геморроидальных узлов и хр. Трещина анального канала.

2. Больному следует провести ректороманосопию и ирригографию для исключения онкопатологи.

3. Направить в стационар. Назначается послабляющая диета, свечи с беллодонной, новокаином, масляные лечебные клизмы. Через 2-3 дня оперативное лечение.

4.Геморроидэктомия с иссечением анальной трещины.

5.Наблюдение у хирурга в диспансерной группе Д3. Соблюдать режим питания, местное ванночки и свечи, предупреждение запоров и поносов.

2. Показания и правила выполнения торакоцентеза

Торакоцентез - лечебный прием для эвакуации из плевральной полости скопившейся в ней жидкости или газа путем пункции плевральной полости и установки дренажа. Показания:

Большое скопление жидкости (границы тупости спереди до третьего ребра или выше), оказывая давление на органы грудной и брюшной полости, вызывает угрожающие жизни явления: удушье, цианоз, отек шеи и головы; не вызывая таких явлений, все же угрожает жизни, так как при условиях, из­ меняющих внутригрудное давление, может привести к внезапной смерти. Жидкость, несмотря на применения целесообразных способов лече­ния, долго не рассасывается, что вызывает сморщивание легкого вследствие его сдавления. Повторное накопление жидкости в плевре после однократного и да­же многократного удаления ее, либо причина неустранима, например, при злокачественных новообразованиях. Относительные противопоказания: 1)большие транссудаты. 2) обильные геморрагические экссудаты, при которых извлечения жидкости обычно избегают 3) серозно-гнойные выпоты при ост­ром стрептококковом плеврите, которые подлежат полному удалению при помощи немедленной резекции, но могут быть излечены длительным отса­сыванием или отсасыванием с промыванием. Противопоказания: 1) активный туберкулез легкого, так как расправление его может вызвать обострение про­цесса. 2) серозно-гнойный туберкулезный выпот.

Способы извлечения жидкости из полости плевры: самотеком, извле­чение отсосом, сифонное извлечение. Инструменты: пункционная игла, троа­кар Потена, мандрен к троакару Потена, резиновая трубка (дренажная), при­емный сосуд, инструменты для пробного прокола.

Активный дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возмож­ность послеоперационных осложнений снижается до минимума. При непра­вильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дре­нажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажом аспирирующей системой. Число применяемых аспирирующих сис­тем очень велико. Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки. Для наиболее час­то применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диа­фрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж фиксируют к коже узлова­тым П-образным швом. При удалении аспирирующего дренажа нитки завя­зываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в груд­ной клетке.

Введение отсасывающего дренажа. В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нор-

мальное физиологическое состояние может быть восстановлено только дли­тельным отсасывающим дренированием. Для удаления плевральной жидко­сти при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяет­ся закрытая дренажная система. Этот дренаж обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с кон­систенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость). На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5,8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара необходимо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Аспирирующие системы. Существуют так называемые индивидуаль­ные ("Bed side") и централизованные системы. Отсасывающее действие бла­годаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущен­ной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом.

Как при индивидуальной, так и при централизованной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Bulau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий рас­твор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного за­сасывания. В системе Bulau, при перемещении принимающих емкостей в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон со­общающихся сосудов. Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать непрерывно и не на­греваться. Сила отрицательного давления эффекта может точно регулиро­ваться.

Билет 14

1.Острая анальная трещина.

2. Обезболивание, местная терапия, спазмолитики.

3. Сифилис, рак, НЯК.

4. показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

5. Диета, профилактика запоров.

2. Методы определения группы крови.

Группу крови можно определить четырьмя методами: стандартными сыворотками по системе АВО; при помощи цоликлонов анти-А и анти-В (моноклональными антителами); определение группы крови со стандартны­ми эритроцитами; перекрестным методом.

Определение группы крови по системе АВО со стандартными сыворотками (рисунок 1)

Стандартные сыворотки двух разных серий 1,2,3 групп крови наносят на чашку Петри пипеткой большой каплей. Затем в каждую каплю сыворотки наносят каплю эритроцитов определяемой крови. Для получения четкой реакции агглютинации капля эритроцитов цельной крови должна быть в 10 раз меньше капли стандартной сыворотки. Капли смешивают стеклянной палоч­кой в течение 3 минут. Агглютинация обычно появляется в течение 25-30 секунд и к концу второй-третьей минуты бывает довольно четкой. Если агглютинация не наступает в течение 5 минут, то реакция отрицательная. При чтении результатов возможны четыре комбинации: агглютинации нет ни в одной из стандартных сывороток - это группа крови О (I); агглютинации нет с сывороткой группы А(И), но есть в группах О, В - это группа крови А(Н); агглютинации нет с сывороткой В, но есть в группах О, А - это группа крови |{(Ш); агглютинация есть во всех группах сывороток О, А, В, - это группа крови АВ (IV). При получении агглютинации во всех пробах необходимо провести реакцию со стандартной сывороткой 4 группы.

В наборе для определения групп крови по системе АВО должно быть 8 ампул со стандартными сыворотками, по две каждой группы крови. На каж­дой ампуле должны быть указаны серия, срок годности,-титр. Ампула с определенной группой крови должна быть своего цвета.

Метод определения группы крови с цоликлонами (рисунок 2)

Для этого цоликлоны анти-А и анти-В и определяемую кровь наносят на чашку Петри в соотношении 1:10. Стеклянной палочкой смешивают исследуемую кровь с каждым видом антител. Через 3 минуты оценивают результаты по следующей схеме: агглютинации нет - группа крови О (I); агглютинация есть с анти-А - группа крови А(П); агглютинация есть с анти-В -группа крови В(Ш); агглютинация в двух пробах - группа крови АВ (IY). Метод определения группы крови стандартными эритроцитами

На чашку Петри наносят по капле сыворотки больного, чью группу крови необходимо определить. Рядом наносят по капле стандартных эритроцитов 1,2,3 групп крови. Стандартные эритроциты в соотношении 1:10 смешивают стеклянной палочкой с каждой сывороткой и перемешивают в тече­ние 3 минут. Для исключения неспецифической агглютинации в каждую пробу добавляют по капле физ. раствора и оценивают результат как в пробе со стандартными сыворотками.

Перекрестный метод определения группы крови (рисунок 3)

Для определения группы крови параллельно выполняют пробу со стандартными эритроцитами и со стандартными сыворотками.

Билет 15

1.Острая анальная трещина.

2.острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области ее краев и дна. Края такой трещины уплотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края- так называемые стороживые бугорки. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению.

3. в стационар

4.диета исключит соленое, кислые блюда и спиртные напитки.Свечи гепарин натрий, декспантенол, аллантоин.Обезболивающие и санирующие препараты, после дефекации тепловые ванночки. Для снятии спазма анального прохода нитроглицерин.

5. профилактик а: нормализация стула, исключение запоров. Ис­ключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Личная гигиена.

Билет 16

1.хроническая анальная трещина, подрытые края, вялые грануляции

2.в стационар

3. Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизи­стой оболочки анального канала, дном которого является мышеч­ная ткань сфинктера заднего прохода. Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануля­ционной ткани в области её краёв и дна. Края такой трещины уп­лотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края — так называ­емые сторожевые бугорки

4. иссечение трещины с подшиванием слизистой

Система для в\в вливания медикаментов

1. удалить защитный алюминиевый колпачок на пробке флакона с кровезаменителем и обработать резиновую пробку спиртом.
2. вскрыть стерильный пакет одноразовой системы, достать систему для переливания, удалить проксимальный защитный колпачок и ввести иглу через крышку флакона, при этом клапан на системе должен быть закрыт. То же повторить с воздуховодом.
3. закрыть клапан и заполнить систему переливаемой жидкостью, тщательно следя за полным удалением воздушных пузырьков из системы трубок.
4. подготовить кожу в области венепункции спиртом, удалить защитный колпачок с дистального конца системы с иглой и провести венепункцию кубитальной вены.
5. открыть клапан системы и установить скорость введения р-ра по капельнице.