Острый аппендицит. Местный неотграниченный перитонит

2) Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверх­ностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

• Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

• Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он по­лучал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние под­вздошные ости справа - точка Ланца.

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе сред­ней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости.

10. Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на перед­ней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зо­ну гиперэстезии и болезненности кожи живота.

11. Менделя – выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки.

12. Раздольского – выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направлению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

13. Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей ободочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроградное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяжение последней и появление болей в случае ее воспаления.

14. Ситковског о. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспаленной брюшины, возникает локальная боль.

15. Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

16. Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной области больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

10 Щеткина-Блюмберга. Это симптом развившегося перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясения брюшины, вовлеченной в воспаление.

11. Кохера-Волковича-боль сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер, ч\з несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения»

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин и креатинин крови, определение группы крови и Rh-фактора, кровь на RW, длительность кровотечения и свертываемость крови, осадок мочи.

Специальные исследования: 1) общеклинические — ЭКГ, рентгеноскопия легких. 2) установление или исключение наличия острого аппендицита — пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин, УЗИ, лапароскопия, КТ и МРТ — по специальным показаниям.

План лечения.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка, в данном случае показана экстренная операция

Хирургическая тактика

1. Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии.

2. Невозможность исключить острый аппендицит в течение 6 часов с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения — 12 часов) является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза (диагностическая лапароскопия, лапаротомия доступом Мак-Бурнея или Дьяконова-Волковича).

3. Невозможность осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на аппендицит, является показанием к лапаротомии доступом Мак-Бурнея.

4. Тактика при аппендикулярном инфильтрате: рыхлый инфильтрат — аппендэктомия с дренированием подвздошной области, плотный — отказ от разделения инфильтрата.

5. Аппендикулярный абсцесс предпочтительнее вскрывать и дренировать внебрюшинно через дополнительный разрез.

6. Неотграниченный перитонит. Местный перитонит (до двух анатомических областей) требует осушения и антибиотикотерапии. Диффузный и разлитой перитонит требует соответствующего лечения из дополнительного широкого лапаротомного доступа.

7. Использование тампонов должно быть ограничено применением «сигарных» конструкций и случаями неуверенного гемостаза, неполного удаления червеобразного отростка, аппендикулярного инфильтрата при неудаленном отростке, периаппендикулярного абсцесса, флегмоны купола слепой кишки и неуверенности в судьбе швов, наложенных на купол слепой кишки. В последней ситуации целесообразно дополнительно «экстраперитонизировать» купол слепой кишки, отграничив ее от свободной брюшной полости.

8. Гипербилирубинемия и гангренозный (перфоративный) аппендицит должны служить основанием для интраоперационной ревизии вен илеоцекального угла (пилефлебит).

9. Способом профилактики «глубоких» нагноений послеоперационной раны является дренирование предбрюшинной клетчатки, «поверхностных» — подкожной клетчатки и мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки.

10. Удаленный червеобразный отросток для верификации диагноза должен быть направлен на гистологическое исследование. Предварительное продольное рассечение отростка и осмотр его слизистой оболочки оперирующим хирургом повышает точность интраоперационной диагностики.

11. Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам.