Билет 28. 1. Прободная язва ДПК, перитонита, шок

1. Прободная язва ДПК, перитонита, шок

2. Уложить больного на носилки и на транспорте доставить в хирургическое отделение.

3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (точная локализация язвы, ее размеры, осложнения), рентгенография с бариевой взвесью или, пневмогастрография(определение свободного газа), лапороскопия (помогает выбрать адекватный метод лечения и распознать атипичную или прикрытую язву), лабораторное исследование крови (нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево) и мочи (при перитоните появляются форменные элементы крови, белки и цилиндры).

4. Перфоративная ЯЖ или ДПК является абсолютным показанием к операции. Различают радикальные операции (направленные не только на спасение жизни, но и на профилактику рецидивов – резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропласникой) и паллиативные (различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение). При выборе метода операции следует учитывать, что у лиц молодого возраста (до 25-30 лет) язвы в 80% случаев после ушивания склонны к заживлению, а язвы желудка у пожилых часто подвергаются после ушивания малигнизации. Должно учитываться не только переносимость больным вмешательства, но и технические возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Она выполняется из верхнесрединного лапаротомного доступа. В последнее время разработаны способы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий. Показаниями к резекции желудка являются большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением.При язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой или селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией в виде пилоропластики и иссечением язвы. При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание перфоративного отверстия.Ушивание показано при сроке после перфорации более 6 часов, наличии явлений разлитого перитонита, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнееушивать по Оппелю-Поликарпову с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке. Язвы более проксимальных отделов могут быть ушиты двухрядным швом в поперечном направлении с фиксацией к линии швов свободной пряди сальника. При забрюшинных перфорациях в парадуоденальной клетчатке обнаруживается воздух и имбибиция желчью. Перед ушиванием такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания забрюшинную клетчатку в области наложенных на перфоративное отверстие швов желательно дренировать из поясничного доступа. В послеоперационном периоде ведение больного с перфорацией аналогично ведению больных с перитонитом и после плановых операций на желудке. При невозможности выполнить операцию, в исключительных случаях (категорический отказ больного от операции, отсутствие условий для операции) может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение по Фовлер, постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью зонда, холод на живот, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

5. Показания, методы дренирования брюшной полости.

Дренирование осуществляется для выве­дения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. По­казанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является пе­ритонит.

Дренажи д.б введены в самых низких точках, учитывая положение больного после операции. Дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, т.к вокруг них всегда выпадает фибрин и возможно спаяние петель кишки м/у собой с образованием остроугольных перегибов, что приводит к развитию ОКН. Дренажи не выводят наружу ч/з операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению. Дренажи должны быть пришиты к коже несколькими швами.

Виды: трубчатые пассивные дренажи, перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи, аспирационные активные трубчатые дренажи, дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом, сигарные дренажи, дренажи из полупроницаемых мембран.