Занятие № 14

Тема занятия: Семиология (симптоматология) при патологии твердых тканей зубов различной этиологии. Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).

Значение изучения темы: Умение и знание в определении показаний к изготовлению различных вкладок, штифтовых конструкций, материалов, используемых для их изготовления, а также клинико-лабораторных этапов их изготовления позволит грамотно проводить диагностический и лечебный процесс при патологических состояниях твердых тканей зубов.

Цели обучения:

Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

-классификацию полостей по Блэку, ИРОПЗ,

-основные правила препарирования зубов под вкладки,

-методы изготовления вкладок,

- симптоматологию при полном разрушении коронки зуба;

-показания и противопоказания к применению штифтовых культевых вкладок, штифтовых зубов, требования к корню при изготовлении штифтовой культевой вкладки,

-материалы, применяемые для изготовления вкладок, штифтовых конструкций;

-уметь: подготовить твердые ткани зуба под вкладку, штифтовую конструкцию; отмоделировать из воска вкладку, штифтовую конструкцию; иметь представление: о клинико-лабораторных этапах изготовления вкладок, штифтовых конструкций; иметь навыки по определению степени разрушения твердых тканей зуба, по определению выбора оптимального метода и материала изготовления вкладок, штифтовых конструкций.

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Аннотация темы:

В 1915 году Блэк систематизировал полости исходя из типичной локализации кариеса на различных поверхностях зубов.

Классификация дефектов кариозных полостей по Блеку

I класс - полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках зубов, с сохранением всех стенок вокруг полости;

П класс - полости на контактных поверхностях жевательных зубов (премоляров и моляро3., а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность;

IП класс - полости на контактных поверхностях передних зубов (резцов и клыко3. при сохранении режущего края и его углов;

IV класс - полости, расположенные на передних зубах (резцах, клыках) и захватывающие частично или полностью режущий край;

V класс - пришеечно расположенные полости (для них характерно распространение кариозного процесса вдоль шейки зуба - циркулярный кариес).

Недостаток классификации Блэка в том, что неправомерно объединены в первом классе полости, расположенные в естественных ямках и фиссурах передних и боковых зубов в связи с различной анатомической формой, а также большими различиями в топографии зон безопасности передних и боковых зубов, включение таких полостей в один класс нецелесообразно. Объединение во втором классе полостей расположенных на контактной и жевательной поверхности моляров и премоляров, нецелесообразно, так как принципы формирования таких полостей существенно различаются.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов при I-II классе дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов - ИРОПЗ, предложенным В.Ю. Миликевичем (1984).

Индекс представляет собой соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности).

Автор определил, что при ИРОПЗ, равном 0,55 – 0,6 - при разрушении поверхности более чем на 50 %, с целью, профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки; при индексе 0,6-0,8 - показано пломбирование и применение искусственных коронок, а в случаях, когда индекс больше 0,8 - показано изготовление штифтовых конструкций.

Вкладки

Вкладками называются небольшие протезы (микропротезы), посредством,которых замещают дефекты твердых тканей зубов и таким образом восстанавливают их анатомическую форму и функцию, или используют как опорную часть мостовидных протезов. Формирование полости под вкладку имеет свои особенности и зависит от ее локализации.

При препарировании зубов под вкладки руководствуются следующими основными положениями:

1) полости придается наиболее целесообразная форма, обеспечивающая беспрепятственное введение и выведение вкладки, все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать) и, следовательно, входная, часть, должна быть несколько шире ее дна;

2) необходимо создать, полость ящикообразной формы, из которой, модель вкладки сможет выводиться только в одном направлении (внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны дну);

3) стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную толщину для предотвращения термического влияния металла вкладки;

4) для предотвращения развития вторичного кариеса проводят профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя;

5) для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления, в пределах здоровых твердых тканей создаются дополнительные элементы фиксации;

6) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках вначале проводят срез (плоскостной). После удаления контактирующей части зуба открывает свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;

7) полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки;

8) полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления;

9) процесс формирования полости должен быть безболезненным, что зависит от остроты инструментов, точности и быстроты их вращения, применения обезболивающих препаратов и щадящих приемов работы.

Формирование полости под вкладку должно заканчиваться сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживаются финирами.

Методы изготовления вкладок

Существуют следующие способы получения восковой модели вкладки:

- прямой,

- непрямой (обратный),

- комбинированный.

При прямом способе вкладку моделируют из воска непосредственно в полости рта. Зуб обкладывается ватными валиками, а дно и стенки увлажняются водой. Затем берут палочку моделировочного воска и разогревают ее над пламенем горелки до того момента, когда воск станет пластичным. Образуют небольшой восковой конус и, пока воск пластичен, вдавливают его руками или шпателем в сформированную полость. Излишки воска осторожно удаляют с поверхности, и, пока сохраняется пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. Поверхности вкладки при этом приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной части зуба, ориентируясь на зубы другой половины челюсти. Край восковой модели вкладки должен несколько перекрывать край полости (это помогает избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки). При изготовлении вкладки в пришеечной полости, ее край моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба. Для извлечения модели вкладки используют штифты из ортодонтической проволоки (0,8 - 1мм, 1,5 - 2 мм). Ее нагревают и вводят в воск. Штифт следует укреплять так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением, по которому восковая модель вкладки будет выводиться из полости. Большие вкладки выводятся из полости с помощью П-образно изогнутого штифта. Если предусмотрены дополнительные элементы крепления вкладки в виде небольших штифтов, можно ввести в соответствующие углубления пластиковые штифты, а затем заполнить полость размягченным воском, ввести штифт и извлечь вкладку из полости. При удалении вкладки из полости зуба следует учитывать путь ее введения. После снятия с зуба модель вкладки тщательно осматривают и передают в лабораторию в сосуде с холодной водой.

Показаниями к применению прямого метода получения восковой модели вкладки (Безвестный Г.В., 1988) являются восстановление зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхности, а также моделирование искусственной культи коронки со штифтом.

Преимущества прямого способа.

1. Отличается более высокой точностью, так как отсутствует необходимость получения оттиска и изготовления рабочей гипсовой модели, отличающихся объемными изменениями оттискных и моделировочных материалов.

2. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.

3. Возможность контролирования границ вкладки не только по краям полости, но и области десневого края, что важно для профилактики травматических периодонтитов.

Недостатки прямого способа.

1. Утомление пациента, так как манипуляция довольно длительная.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости II, III, IV

классов по Блэку).

4. Нерациональные затраты врача на исполнение технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6, Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения свободного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препарированных зубов.

Непрямой (косвенный) способ изготовления вкладки. После формирования полости врач снимает оттиск. Он должен отличаться высокой точностью. Это достигается путем получения двойного или комбинированного оттиска. Для получения комбинированного оттиска после подготовки полости снимают оттиск силиконовым материалом и по отлитой гипсовой модели готовят медное кольцо. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плотно охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости спускаться до шейки. Заполненное разогретой до пластичности термомассой кольцо накладывают на зуб и сверху оттискным материалом снимается общий оттиск со всего зубного ряда. Оттиски выводят в обратной последовательности, а затем в общий оттиск вкладывается кольцо с термомассой. Отливается комбинированная разборная модель, на которой моделируется вкладка. В настоящее время редко применяют эту методику.

Наибольшую точность можно получить при изготовлении металлической вкладки путем литья на огнеупорной модели. Для этого по силиконовому слепку отливают комбинированную модель, в которой опорные зубы изготавливают из огнеупорной массы. Техника получения такой модели состоит в следующем. В слепке лунки опорных и стоящих рядом зубов отделяют металлическими пластинками, выступающими над уровнем отпечатка на 2-3 мм. Этот участок заполняют огнеупорной массой, а после ее затвердения выступающую часть смазывают вазелином и отливают общую часть модели. После отделения слепочной массы в полученные модели опорные зубы будут состоять из огнеупорной массы, а остальная часть модели - из обычного медицинского гипса. Отмоделировав основную восковую репродукцию вкладки в полости зуба и поставив литники, отделяют огнеупорный блок от гипса модели и после формовки в кювету заменяют восковую репродукцию вкладки металлом.

Показания к применению непрямого метода: при дефектах коронок моляров и премоляров на мезиальной и окклюзионной поверхностях, дистальной и окклюзионной поверхностях или мезиальной, окклюзионной и дистальной, III, IV классах по Блэку, при протезировании вкладкам и рядом расположенных зубов, при восстановлении передних зубов комбинированными вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

Преимущества непрямого способа:

1) экономит время врача и пациента;

2) снижает расход металла, особенно при изготовлении нескольких вкладок;

3) отличается большой точностью, что обусловлено снижением усадки сплава при литье на огнеупорных моделях.

Комбинированный способ изготовления предусматривает использование прямого и непрямого методов изготовления одновременно.

Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок

1. Клинический:

1. формирование полости и моделирование вкладки (прямой метод).;

2. формирование полости и снятие слепка (непрямой метод).

2. Лабораторный:

1. замена восковой композиции на металлическую (прямой метод).;

2. моделирование из воска и замена на металл (непрямой метод).

3. Клинический:

1. припасовка вкладки.

4. Лабораторный:

1. обработка (шлифовка и полировки вкладки).

5. Клинический:

1. фиксация вкладки.

Полное разрушение коронки зуба возможно в результате кариеса и его осложнений, некариозных поражений твердых тканей зуба (несовершенный амело- и дентиногенез, острая и хроническая травма, патологическая стираемость, клиновидный дефект).

К полным дефектам коронковой части зуба относят:

1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей

над уровнем десневого края до 3 мм;

2) наличие твердых тканей зуба ниже уровня десневого края;

3) разрушение твердых тканей зуба ниже уровня десневого края до четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление зуб).

Культевые штифтовые вкладки

Культевая штифтовая вкладка состоит из двух частей:

- штифтовой части;

- коронковой части (искусственной культи);

Наружная коронка, покрывает искусственную культю (она может быть металлической, штампованной, фарфоровой, металлокерамической), изготавливается отдельно.

Показания к применению штифтовых культевых вкладок.

1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения.

2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду.

3.Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок, полных коронок.

4. При патологической стираемости твердых тканей зубов.

5. Как опорный элемент мостовидного протеза.

6. Для укрепления опорного зуба (внутриальвеолярный перелом корня).

7. В комбинации с другими элементами в качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта.

Противопоказания к применению штифтовых культевых вкладок.

1. Недостаточная длина корня зуба.

2. Зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами.

3. На зубах, после операции резекции верхушки корня (относительное противопоказание).

4. При повреждении циркулярной связки зуба.

5. Неполная обтурация пломбировочным материалом верхушечной трети корня зуба.

6. Подвижность зубов III степени, а в некоторых случаях и II степени.

Преимущества штифтовых культевых вкладок перед другими конструкциями штифтовых зубов.

1. Искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости можно легко снять и заменить.

2. При замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение изготовить провизорную коронку.

3. При удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.

4. Облегчается протезированиемостовидными протезами при непараллельных каналах корней опорных зубов.

5. Возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без предварительной гингивопластики.

6. Возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза.

7. Большие возможности в выборе вида искусственной коронки.

Требования к корню при изготовлении штифтовой культевой вкладки:

- должен быть устойчив в лунке;

- должен выстоять над десной, быть на одном уровне с ней или быть покрытым десной, и тогда необходимым условием является податливость мягких тканей, позволяющая оттеснить их при снятии оттиска с культи;

- не иметь патологических изменений в периапикальных и других окружающих тканях;

- стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или другим патологическим процессом;

- корневой канал должен быть проходим на длину, не меньшую, чем высота коронки зуба;

- не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;

- иметь не поврежденную циркулярную связку зуба;

- корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее, чем на одну треть от верхушечного отверстия;

- если сохранились остатки коронковой части зуба, то внутренняя поверхность ее должна быть обработана так, чтобы не задерживать штифт после его моделирования.

Материалы, применяемые для изготовления штифтовой культевой вкладки.

Культевая вкладка может быть изготовлена из хромокобальтового сплава, золото-платинового сплава 750 пробы, серебряно-палладиевого сплава, акриловых пластмасс холодного отверждения («Норакрил-65») и композиционных материалов («Норакрил-100», «Акрилоксид», «Эвикрол», «Консайз») в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмерной проволоки диаметром от 0,8 - 1,0 до 1,2 - 1,5 мм. Если культя отливается из КХС, то на ней можно создать уступ для фарфоровой коронки. Культю также можно покрыть фарфоровой массой для металлокерамики.

Клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовых культевых вкладок:

Прямой способ.

1. Клинический. Подготовка корня к штифтовой культевой вкладке. Моделирование искусственной культи со штифтом.

1. Лабораторный. Отливка восковой репродукции штифтовой культевой вкладки из металла. Обработка металлической культи.

2. Клинический. Припасовка и фиксация на цемент металлической культи. Снятие оттиска.

2. Лабораторный. Изготовление искусственной коронки, закрывающей искусственную культю из металла.

3. Клинический. Припасовка и фиксация искусственной коронки на металлическую культю.

Непpямой (обратный) способ.

1. Клинический. Подготовка корня к штифтовой культевой вкладке и снятие оттиска.

1. Лабораторный. Изготовление огнеупорной модели и отливка искусственной культи из металла.

2. Клинический. Припасовка и фиксация на цемент металлической культи. Снятие двойных оттисков.

2. Лабораторный. Изготовление коронки, закрывающей искусственную культю из металла.

3. Клинический. Припасовка и фиксация искусственной коронки на металлическую культю.

l-й клинический этап.

Подготовка сохранившейся культи начинается с тщательного иссечения размягченных тканей, избегая при этом излишнего радикализма. Чем более будет сохранена наддесневая часть зуба, тем более устойчивым окажется искусственная культя. Оставшаяся часть коронки препарируется так, чтобы вместе с искусственной культей она соответствовала форме препарированного зуба, искусственная культя должна быть продолжением оставшейся части коронки или корня.

Корневой канал вскрывается и расширяется обычным способом. Переход устья корневого канала в торцовую часть культи корня должен быть закругленным. Повышенная осторожность требуется при подготовке узких каналов и коротких корней. У верхних моляров используют канал небного корня, а для дополнительных штифтов - каналы мезиального и дистального щечных корней. На нижних молярах для основного штифта опорой служит канал дистального корня, а для дополнительного - каналы мезиального корня.

Подготовку начинают с раскрытия устья и прохождения верхней трети канала с помощью шаровидных боров небольшого диаметра, или дрилей с укороченной рабочей частью каплевидной формы на длинном тонком стержне («Largo», «Gates Glidden», «Orifise opener»). Затем можно расширить стенки корневого канала на 2/3 длины цилиндрическими фиссурными или алмазными борами или буравами нужного диаметра.

Расширение канала проводят, ориентируясь на пятно пломбировочного материала. Уменьшение размера пятна, смещение его в сторону следует расценивать как следствие отклонения режущего инструмента от общего направления хода корневого канала или его искривление. При правильном положении режущего инструмента пятно пломбировочного материала равномерно уменьшается по мере прохождения канала. У передних зубов следует избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня. Форма канала - цилиндрическая, коническая. После расширения канала в устье следует создать так называемую амортизационную полость эллипсовидной формы, вытянутой в вестибуло-оральном направлении, глубиной 2,5 - 3,5 мм и шириной 1,5 - 2,5 мм. Это необходимо для улучшения фиксации литой вкладки, предотвращения ротации и равномерной передачи жевательного давления на стенки корня. Затем приступают к моделированию искусственной культи со штифтом.

Прямой способ. Подготовленный корень изолируется от слюны ватными тампонами, полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, стенки увлажняются отжатой влажной турундой. Палочка моделировочного воска «Лавакс» разогревается над пламенем горелки до пластичного состояния, ей придается конусовидная форма и прижимается к поверхности корня. Полученный отпечаток должен точно отображать культю корня и его устье. Заготовленный заранее отрезок стальной ортодонтической проволоки или кламмер диаметром 1 - 1,5 мм с овальным кончиком и насечками по всей поверхности вводится через восковой отпечаток в корневой канал. Выступающая над корнем часть штифта не должна мешать смыканию зубов. После затвердевания воска его извлекают из канала и осматривают. Форма штифта овальная, конусовидная, трехгранная, толщина штифта должна быть не менее 1,0 - 1,2 мм, а у входа в канал - 2 мм. В многокорневых зубах основной штифт более длинный, чем вспомогательный, их длинные оси должны быть параллельны. Убедившись в точности проделанной работы, приступают к моделировке искусственной культи. Форма и размер ее зависят от выбранного вида искусственной коронки, ее взаимоотношения с корнем (наличие или отсутствие уступа).. Над корнем вокруг штифта необходимо сделать запас воска для моделировки искусственной культи. Пока воск теплый и пластичный, получают отпечаток зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии. Затем лишний воск удаляется и культе зуба придается выбранная форма. Заканчивая моделировку, необходимо убедиться в точности прилегания восковой конструкции к корню, восстановлении требуемой формы, нужной степени разобщения с антагонистами и отсутствии возможной деформации. На зубах с узкими корнями и каналами (боковые резцы верхней и резцы нижней челюсти) следует моделировать искусственную культю без применения проволочного штифта, так как слой воска на штифте получается тонким и плохо отливается из металла.

При непрямом способе после аналогичной подготовки культи корня и канала зуба снимается двойной оттиск. Сначала снимают предварительный (ориентировочный) оттиск, а затем, заполнив его корригирующей массой, снимают окончательный двойной оттиск. Перед снятием корригирующего слоя эластичный оттискной материал нагнетается из шприца в корневой канал и в него дополнительно вставляется пластмассовый штифт.

Канал корня после обработки, моделирования культи или снятия оттиска закрывается временным материалом для предотвращения попадания пищи и инфицирования.

l-й лабораторный этап.

При прямом способе восковая репродукция культи отливается из металла. Готовая культя тщательно осматривается, проверяется точность отливки, выявляющиеся наплывы металла стачиваются.

При непрямом способе отливается огнеупорная модель, канал заполняется воском, а вся восковая репродукция во время моделировки не снимается с модели. Отливку из металла производят непосредственно на огнеупорной модели. Готовая культя из металла обрабатывается.

2-й клинический этап.

Металлическая культя припасовывается в корне. Оценивается точность формы, прилегание ее к корню, отсутствие вращения вкладки, проверяется взаимоотношение с антагонистами при центральной, боковой и передней окклюзиях. Поверхность культи тщательно обрабатывается, но не полируется, за исключением участков, прилегающих к десне.

Корень изолируется от слюны ватными тампонами, удаляется временный пломбировочный материал, канал тщательно дезинфицируется и высушивается. Приготавливается цемент жидкой консистенции, как для пломбирования каналов. Одна порция вносится в канал для обмазки его стенок, вторая используется для обмазки штифта искусственной культи, затем культя вводится в корень и удерживается в нем до затвердевания цемента.

Снимается двойной оттиск.

2-й лабораторный этап.

Изготавливается выбранная искусственная коронка.

З-й клинический этап.

Фиксация искусственной коронки на металлическую культю с помощью цемента.

В многокорневых зубах при одном хорошо проходимом канале поступают следующим образом: выбирают хорошо проходимый канал и проходят его на 2/3 длины корня. Второй канал проходят по возможности до искривления (контроль рентгенограммы). Затем в хорошо проходимый канал вводят под давлением моделировочный воск и моделируют коронковую часть. В плохо проходимый канал вводят заранее подобранный, штифт. Так как каналы не параллельны, вначале удаляется короткий штифт. Затем извлекается восковая композиция. В лаборатории зубной техник вместо штифта вводит графитовый стержень и заменяет воск на металл. Удаляется графитовый стержень, припасовывается культя с одним штифтом, а затем вводят второй штифт через отверстие, ранее заполненное графитом. Вся конструкция фиксируется на цемент.

Изготовление искусственной культи из быстротвердеющей пластмассы.

К подготовленному каналу корня тщательно припасовывается металлический штифт, выступающая часть которого (в форме петли, насечки или расплющенная) должна способствовать удержанию пластмассы. Существует два способа изготовления культи.

При первом способе канал, и культя корня смазываются слоем вазелинового масла, приготавливается быстротвердеющая пластмасса и в виде теста наносится на предварительно обезжиренный штифт. Штифт с пластмассой вводится в канал и извлекается. На непокрытую часть пластмассовой культи наслаивают пластмассу и опять получают отпечаток. Это делают до тех пор, пока не будет получено точное отображение корневого канала. Затем пластмасса наслаивается на внекорневую часть штифта с избытком. После ее затвердевания культе придают форму препарированного под искусственную коронку зуба. Изготовленная культя со штифтом фиксируется на цемент.

При втором способе в подготовленном канале цементом фиксируют проволочный или стандартный штифт. Устье канала расширяется в виде обратно усеченного конуса и вместе с выступающей частью штифта закрывается быстротвердеющей пластмассой. Проводят моделировку культи из пластмассы, придавая ей необходимую форму борами и фасонными головками. При использовании специальных матриц типа «Evicrol» процесс формирования культи облегчается. Матрица, соответствующая данному зубу (резец, клык, премоляр), заполняется пластмассой холодной полимеризации или композиционным материалом и накладывается на культю корня со штифтом. Излишки пластмассы, выходящие из-под края матрицы, удаляют, колпачок разрезают и снимают с готовой культи. Заканчивают моделировку уточнением формы, размеров и взаимоотношений культи с соседними зубами и антагонистами. Английская фирма «Cotrell Соmраnу» выпускает комплекты заготовок стандартной культи со штифтом с набором отверток, фрез, каналорасширителей и метчиков для создания винтовой нарезки на внутренних стенках канала.

Штифтовые зубы

Штифтовым зубом - называют несъемный протез, который полностью замещает коронку естественного зуба и укрепляется в канале его корня при помощи штифта.

При далеко зашедшем процессе разрушения коронки зуба кариесом или при значительной травме применение искусственных коронок становится невозможным из-за отсутствия надежной опоры. Восстановление коронковой части может быть осуществлено с помощью штифтового зуба. Штифтовые зубы были известны уже более 200 лет назад, когда П. Фошар пытался для изготовления коронки зуба использовать корни. С тех пор конструкция штифтового зуба претерпела большие изменения, однако обязательными для него по-прежнему является штифт, располагающийся в корневом канале, и искусственная коронка.

При планировании конструкции штифтового зуба следует тщательно оценить клиническую картину. В первую очередь обращают внимание на состояние культи разрушенной коронки зуба. Необходимо убедиться в отсутствии кариозного поражения ее твердых тканей. Выявленные участки кариозного поражения иссекаются полностью с удалением части культи или пломбируются. При этом надо помнить, что условия для протезирования штифтовым зубом зависят в первую очередь от степени разрушения коронки. Культя коронки должна выступать над десной или находиться на одном уровне с ней. Лишь при разрушении поддесневой части корня условия для протезирования резко ухудшаются, однако и в этом случае протезирование по определенным показаниям может быть осуществлено.

Оценка сохранившейся части коронки зуба неразрывно связана с изучением состояния краевого пародонта. При обнаружении признаков заболевания проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных на снятие воспалительных изменений или удаление части гиперплазированной десны, закрывающей корень, Особое внимание при наличии признаков заболевания пародонта уделяют устойчивости корня. При наличии патологической подвижности его удаляют.

Важное значение имеет тщательное рентгенологическое обследование корня. Канал его должен быть проходим и запломбирован. При обнаружении очагов хронического воспаления верхушечного пародонта (гранулемы, кистогранулемы, гранулирующий периодонтит) необходимо провести соответствующее лечение. При появлении же свищей, не исчезающих даже после пломбирования канала, корень подлежит удалению.

Особые трудности для применения штифтовых зубов возникают при тонких стенках корней нижних передних зубов, имеющих узкие и часто непроходимые каналы. В этих условиях трудно изготовить штифт нужной толщины и длины, способный удержать надкорневую часть протеза. Особая роль в таких случаях принадлежит рентгенологическому исследованию, существенно дополняющим клиническую картину.

Общая оценка состояния корня предусматривает также определение его длины, которая должна быть не менее длины коронки. Стенки корня должны иметь достаточную толщину, чтобы выдержать давление, падающее на корень при жевании. В связи с этим тщательной оценке подлежат корки, которые планируется использовать для опоры мостовидного протеза. Таким образом, подробная оценка клинической картины позволяет уточнить показания к применению штифтовых зубов.

Если общим показанием является полное разрушение коронок зубов, то при уточнении в каждом конкретном случае учитывается индивидуальная клиническая картина. Как считает Е. И. Гаврилов (1984), штифтовые зубы показаны при полном отсутствии коронок передних верхних зубов и первых премоляров. В то же время следует отметить, что с совершенствованием методики пломбирования каналов, когда с помощью специальных инструментов удается пройти даже полностью облитерированные каналы, показания к применению штифтовых зубов могут быть расширены.

К противопоказаниям для протезирования штифтовыми зубами могут быть отнесены неполное пломбирование канала, короткие или искривленные корни, глубокое разрушение корня под десной, появление патологической подвижности корней после резекции их верхушки или при заболеваниях пародонта. В последнем случае штифтовые зубы могут использоваться лишь как составной элемент шинирующей конструкции.

Классификация штифтовых зубов

1. По назначению:

Штифтовые зубы, которые служат только для замещения коронок естественных зубов, относятся к восстановительным.

Штифтовые зубы, при помощи которых укрепляются другие конструкции несъемных протезов, являются опорными.

Часто штифтовые зубы бывают как восстановительными, так и опорными.

2. По конструкции:

- монолитные,

- составные.

3. По методу изготовления:

- литые,

- паянные.

4. По материалу изготовления:

- металлические,

- облицованные,

- пластмассовые.

5. По принципу укрепления на корне различают штифтовые зубы:

1) опирающиеся основанием коронковой части или защитной пластинки на наружную поверхность подготовленного корня,

2) опирающиеся основанием коронковой части или защитной пластинки на наружную поверхность корня с охватом выступающей части корня кольцом,

3) которые укрепляют не только на наружной поверхности корня, но и на внутренних стенках корневого канала.

Варианты расположения литой культевой штифтовой вкладки на поверхности корня:

а, б— культя прилетает к центральной части поверхности кормя: в, д — культя прилегает ко всей поверхности корни;г — культя прилегает и центральной и оральной поверхностям корня

Штифтовые зубы должны отвечать требованиям:

1) не должны травмировать ткани, окружающие корень,

2) должны плотно прилегать к поверхности корня и тем самым хорошо изолировать его канал от проникновения влаги из полости рта,

3) должны хорошо фиксироваться на корне посредством штифта, входящего в канал на 2/3 его длины, и отвечать эстетическим требованиям,

4) не должны повышать прикус и препятствовать жевательным движениям нижней челюсти.

Подготовка культи и канала корня штифтового зуба.

Подготовка культи и канала корня определяется конструкцией корня штифтового зуба. Если конструкция штифтового зуба предусматривает сохранение наддесневой части культи корня, то подготовка будет заключаться, прежде всего, в придании ей такой формы, которая, с одной стороны, не препятствовала бы наложению штифтового зуба, а с другой - обеспечивала изготовление высокоэстетичной облицовочной части искусственной коронки.

При изготовлении штифтовых зубов, конструкция которых требует стачивания наддесневой части корня до клинической шейки, поступают следующим образом. Губной край корня стачивают до уровня десны или даже чуть ниже, рассчитывая на маскировку края коронки или колпачка десневым краем. С небной стороны культя корня должна выступать над десной минимум на 1 - 1,5 мм, что способствует лучшему укреплению коронковой части штифтового зуба.

При глубоко расположенной линии перелома коронки при условии сохранения устойчивости корня необходимо обратить внимание на состояние десны. В некоторых случаях гиперемированная и отечная десна с признаками гиперплазии, налегающая на культю корня и затрудняющая протезирование, подлежит оперативному удалению - гингивэктомии.

Перед подготовкой корня следует, прежде всего, тщательно оценить качество пломбирования и состояние периапикальных тканей по данным рентгенографии. Если корень готовится для протезирования заранее, то пломбируется лишь его приверхушечная треть. Это облегчает подготовку остальной части канала под штифт. Если корневой канал запломбирован полностью, начинают удалять пломбировочный материал из его устья шаровидными борами. По мере прохождения канала подбирают боры меньшего диаметра и удаляют пломбировочный материал небольшими порциями. Направляя отраженный зеркалом луч света в корневой канал, освещают залегающее в глубине пятно пломбировочного материала. Оно является ориентиром для выбора направления бора при расширении корневого канала. Важное значение при этом имеет рентгенограмма, дающая наиболее точное представление о его топографии и ширине. Во избежание перфорации корня расширение канала заканчивают фиссурным конусовидным бором. Ширину, глубину и профиль поперечного сечения подготовленной части канала определяют исходя из толщины стенок корня, общей его длины и выбранной формы штифта. Последний чаще всего, так же как и корень, должен иметь конусовидную форму.

Профиль же его поперечного сечения следует делать асимметричным, облегчая тем самым припасовку и предупреждая возможное вращение штифта. Штифт должен заходить в корневой канал примерно на две трети его длины. Следует избегать изготовления укороченного штифта, который может быть причиной раскалывания корня. Кроме того, необходимо подготовить канал на глубину вводимого штифта, избегая образования пустот, которые плохо поддаются пломбированию и ослабляют корень. Расширение приверхушечной трети канала также может быть причиной раскалывания корня. При узких корневых каналах расширение проводят вначале дрильборами, а затем фиссурными борами. В настоящее время известно несколько конструкций штифтовых зубов - с наружным кольцом, с вкладкой, с над корневой защиткой, стандартный и штифтовый зуб с искусственной культей.

Основные штифтовые конструкции искусственных зубов, применяемые в клинике ортопедической стоматологии:

- штифтовый зуб по Ричмонду;

- штифтовый зуб по В.Н. Копейкину,

- штифтовый зуб по Л.Е. Шаргородскому,

- штифтовый зуб по Ортону,

- штифтовый зуб по А.Я. Катцу,

- штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян,

- штифтовый зуб по Девису,

- штифтовый зуб по Логану,

- штифтовый зуб по Дювелю,

- штифтовый зуб по Ахмедову,

- штифтовые зубы из пластмассы:

- штифтовый зуб по Ю.А. Федорову,

- штифтовый зуб по М.Д. Перцовскому,

- штифтовый зуб по В.Н. Першину,

- штифтовый зуб по П.З. Ширака.

Различные виды штифтовых зубов: а — штифтовой зуб по Ильиной — Маркосян; б — обычный шифтовой зуб из пластмассы; в — штифтовой зуб как опора консольного протеза; г — штифтовой зуб по Ричмонду; д — штифтовой зуб как опора мостовидного протеза.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов при I-II классе дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов - ИРОПЗ, предложенным В.Ю. Миликевичем (1984).Индекс представляет собой соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности).Автор определил, что при ИРОПЗ, равном 0,55 – 0,6 - при разрушении поверхности более чем на 50 %, с целью, профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки; при индексе 0,6-0,8 - показано пломбирование и применение искусственных коронок, а в случаях, когда индекс больше 0,8 - показано изготовление штифтовых конструкций.

Список УИРС.

1. Классификация кариозных полостей по Блеку (применение).

2. Степени разрушения зубов по В.Ю. Миликевичу (применение).

3. Протезирование пациентов вкладками (показания, противопоказания, клинико - лабораторные этапы).

4. Протезирование пациентов штифтовыми конструкциями (показания)