Занятие № 2

Тема занятия: Дезинфекция и стерилизация в ортопедической стоматологии. Средства защиты медицинского персонала. Профилактика инфекционных и ятрогенных заболеваний.

Значение изучения темы: Микроорганизмы попадают на инструменты при контакте с кровью и слюной пациентов, с твердыми тканями зуба, с аэрозолем во время работы турбины, а также при контакте с другими инструментами и веществами. Загрязненными являются не только использованные, но и открытые, подготовленные к работе инструменты представляют опасность как для пациентов, так и для врача и персонала. С юридической и медицинской точек зрения врач обязан применять при лечении только стерильные инструменты. Поэтому после завершения лечения использованные инструменты немедленно немедленно должны быть подвергнуты дезинфекции в емкости с дезинфицирующим, очищающим и обладающим антикоррозионным действием раствором или в термическом дезинфекторе. Очистка и пробы на наличие остатков проводятся только после завершения дезинфекции. Следующая за дезинфекцией, очисткой и высушиванием стерилизация инструментов обеспечивает надежную защиту пациентов и персонала. При выборе метода и препарата для дезинфекции, а также способа стерилизации надо обращать внимание на указания изготовителя инструментов.

Важнейшим «инструментом» врача-стоматолога являются руки. Поэтому большое значение придается мытью рук, систематической их дезинфекции, уходу за руками, а также ношению перчаток для защиты и предохранения рук от инфицирования во время контакта с кровью и слюной больного.

Цели обучения:

Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

-знать этапы проведения обработки медицинского инструментария после его применения, основы дезинфекции медицинского кабинета, оборудования и белья;

- уметь произвести дезинфекционную и стерилизационную обработку медицинского кабинета, инструментария, оборудования и белья;

- иметь представление о ятрогенных и инфекционных заболеваний.

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Структура содержания темы:

Аннотация темы:

Инфекционные болезни всегда представляли опасность как для пациентов, так и для стоматологов, которые имеют постоянный контакт с кровью и слюной больных.

Ежемесячно лечебные учреждения проводят ведомственный контроль стерильности медицинских изделий (стоматологический инструментарий, белье, перчатки, валики, тампоны, ролики, дренажи, боры, эндодонтический инструментарий и др.) и контроль за воздушной средой в операционных, централизованных стерилизационных отделениях, автоклавных.
При приеме на работу, в соответствии с приказом МЗ РФ «О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследований» от 14 августа 1997 г. № 244, работодатель обязан истребовать от устраивающегося работника личную медицинскую книжку. В случае ее отсутствия работник может быть принят на работу, но должен незамедлительно пройти профилактическое обследование и получить медицинскую книжку либо в поликлинике, либо в центре санэпиднадзора по месту жительства. В дальнейшем сотрудники стоматологических учреждений (отделений, кабинетов) проходят обязательное профилактическое обследование в объеме и с периодичностью, предусмотренными приказом МЗМП РФ «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» от 14 марта 1996 г. № 90.

Все медицинские работники должны быть вакцинированы против гепатита В, не привитые проходят обследование на Hbs-Ag и антитела к вирусу гепатита С один раз в год.
Хирургические стоматологические бригады, в том числе врачи-стоматологи, проводящие хирургические вмешательства на пародонте, ежеквартально обследуются на носительство патогенного золотистого стафилококка и в случае положительных результатов подлежат санации.
Врач-стоматолог во время первого посещения пациента должен тщательно собрать эпидемиологический анамнез и, при необходимости, направить пациента на обследование крови по микроосадочной реакции с кардиолипиновым антигеном на сифилис, гепатит В и С. При положительной микрореакции с кардиолипиновым антигеном направляется извещение в кожно-венерологический диспансер по месту жительства пациента и в территориальный центр санэпиднадзора.
Для профилактики инфекционных заболеваний и уничтожения патогенных микроорганизмов в клинике весь медицинский инструментарий, оборудование и медицинское помещение подвергается специальной обработке.

Этапы медицинской обработки инструментария клинике:

Дезинфекция

Предстерилизационная обработка

Стерилизация.

Этапы дезинфекции

Дезинфекция - это совокупность способов полного, частичного или селективного уничтожения потенциально патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителя инфекционных заболеваний, но не обязательно спор бактерий, с неживых объектов или кожного покрова до уровня, не представляющего опасность для здоровья.

Дезинфекции подвергаются:

1) не режущие стоматологические инструменты из металла и стекла;

2) режущие стоматологические инструменты (боры, диски, фрезы);

3) стоматологические наконечники;

4) инструменты и другие изделия из пластмассы и резины;

5) медицинские приборы, аппараты, оборудование (стоматологический столик, стоматологическое кресло, стоматологическая установка);

6) сантехническое оборудование (раковины, дверные ручки, вентили водопроводных кранов);

7) материал для уборки;

8) помещения, предметы обстановки.

Методы дезинфекции:

1. Физические (кипячение);

2. Химические (дезинфицирующие средства)

Дезинфекция стоматологического инструментария. Дезинфекции подвергается весь стоматологический инструментарий и изделия, используемые при работе с пациентом, как правило химическими методами, путем полного погружения в раствор.

Для изделий и их частей, несоприкасающихся непосредственно со слизистой оболочкой рта пациента (наконечники, световоды ламп и др.) может быть использован метод 2-кратного протирания (до и после окончания работы с каждым пациентом) 70° спиртом или 3 % раствором хлорамина.

Наконечники к бормашинам после каждого пациента снимают и тщательно протирают наружные поверхности и канал для бора до и сразу после использования стерильным тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70° спиртом.

Для дезинфекции наконечников разрешено использовать средство «Десидент» (поролоновые губки, пропитанные ароматическими спиртами).

Световоды светоотверждающих ламп, так же как и наконечники, тщательно протирают до и после использования стерильной салфеткой, смоченной 70° спиртом или 4 % рабочим раствором «Лизетол АФ».

Карпульные металлические инъекторы дезинфицируют до и после использования путем протирания стерильным ватным шариком, смоченным 70° спиртом.

Дезинфекция помещений. Во врачебных кабинетах и прочих помещениях для снижения обсемененности рабочих поверхностей и воздуха условно-патогенной и патогенной микрофлорой проводят влажную уборку и кварцевание до и после смены, а также в конце рабочего дня.

Текущую уборку (врачебных столиков и кресел) проводят после каждого больного.

Для снижения микробной обсемененности воздуха используют препараты «Букет», «Розовый», «Сиреневый» (аэрозольные баллоны), 3 % раствор перекиси водорода, «Атмостерил аэрозоль».

Бактерицидные ультрафиолетовые лампы БУВ включают на 30 мин. Не менее чем за 30 мин до начала работы включают приточную, а затем и вытяжную вентиляцию.

Влажную уборку помещений с дезинфекцией во врачебных кабинетах, зуботехнических лабораториях проводят ежедневно: до работы, во время (обеденный перерыв) или между сменами и в конце рабочего дня. Применяется 3 % раствор перекиси водорода и 0,5 % раствор моющего средства. Вначале обрабатывают стены, окна, двери, рабочие столы, шкафы.

Генеральная уборка помещений в хирургических, перевязочных и пародонтологических кабинетах (при проведении малых операций) проводится один раз в неделю, в остальных кабинетах — раз в месяц.

Отработанный материал из плевательницы и одноразовый мелкий инструментарий заливают 20 % хлорно-извест-ковым молоком на 1 ч, или 10 % раствором гипохлорида кальция, или 3 % раствором хлорамина, а затем сбрасывают в мусоросборник.

Дезинфекция медицинских приборов и оборудования. Рабочую поверхность столов для стерильного инструментария и стены протирают стерильной ветошью, смоченной в 3 % растворе хлорамина, или 0,056 % растворе «Пресепта», или другими средствами.

После каждого пациента рабочий столик врача-стоматолога, стоматологическую установку, стоматологическое кресло дезинфицируют протиранием ветошью, смоченной в 3 % растворе хлорамина, 0,056 % растворе «Пресепт», салфеткой «Гексидис плюс» или другими разрешенными дезсредствами.

Плевательницы после каждого больного подвергают обработке 3 % раствором хлорамина или хлорной извести. В конце рабочей смены их погружают в эти же растворы на 1 ч в специально выделенной емкости.

Дезинфекция предметов из стекла, резины, пластмассы.
Стаканы для полоскания полости рта после каждого использования дезинфицируют в 3 % растворе хлорамина или 0,112 % растворе «Пресепт» 1 ч. После этого их промывают под проточной водой. Дезраствор меняют при замачивании новой порции инструментов (хлорамин), или изменении цвета, или появлении осадка.

Фартуки клеенчатые после приема каждого больного протирают ветошью, смоченной в 3 % растворе хлорамина.

Для дезинфекции, очистки и дезодорирования стоматологических отсасывающих систем используют 2 % раствор «Матика» (Германия) или раствор «Оротол Ультра» 2 раза в день — после первой смены и в конце рабочего дня.

Щитки, очки после каждого пациента протирают 70° спиртом или 4 % раствором «Лизетол АФ». После «Лизетола АФ» промывают под проточной водой для снятия пленки.

Дезинфекция медицинской одежды и белья.

Стирка спецодежды производится централизованно. Спецодежду меняют не реже 2 раз в неделю, а в хирургии ежедневно.
На стоматологическом приеме на каждого пациента используют стерильные разовые перчатки, которые затем подвергают дезинфекции по режиму отработанного материала и выбрасывают.

Для снижения обсемененности микроорганизмами полости рта пациента используют антисептики: «Октенисепт», «ДентаСОЛ», водный раствор хлоргексидина биглюконата, а также 1:1000 раствор перманганата калия, приготовленный ex temperе, 1:5000 раствор фурацилина и 0,5 % раствор перекиси водорода.

Дезинфекция оттисков. В зуботехнической лаборатории проводят антисептическую обработку оттисков (из термомассы и гипса) погружая их в раствор диоцида (1: 5000) на 15 мин. Дезинфекция силиконовых оттисков проводится с помощью гипохлорита натрия 0,5 %, глутарового альдегида 2,5 %(рН - 7,0-8,7), «Глутарекса», дезаксона 0,1 %, перекиси водорода 4-6 %. При наличие туберкулезной инфекции лучше использовать для замачивания 5 % раствор хлорамина. Для дезинфекции съемных пластмассовых протезов, сдаваемых в починку, используют 5 % раствор пере­киси водорода в сочетании с моющими средствами, выдерживают с подогревом 1 час.

Этап предстерилизационной обработки

Предстериллизационная обработка – это метод очистки медицинского инструментария предусматривающий удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений и лекарственных препаратов ручным или же механизированным способом.

Предстериллизационная обработка складывается из ряда этапов:

1. Промывание под проточной водой.

2. Замачивание в моющем растворе (Лотос, Лотос - автомат, Астра, Айна, Маричка, Прогресс – на основе перекиси водорода и моющего средства) - 40-60 минут. Чистку осуществляют при помощи специального ершика или марлевой ветоши, после замачивания.

3. Ополаскивание под проточной водой.

4. Ополаскивание дистиллированной водой.

5. Сушка инструментов.

6. Проведение контроля качества предстерилизационной обработки.

Этап стерилизационной обработки

Стерилизацию изделий медицинского назначения проводят с целью умерщвления на них всех патогенных и непатогенных микроорганизмов, в том числе их споровых форм.

Стерилизация – это полное освобождение каких-либо предметов от микроорганизмов и их спор, путем воздействия на них физическими или химическими факторами.

Методы стерилизации:

Физический

Химический

Физические методы стерилизации.

1. Паровой метод.

Стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением 0,05 МПа - 0,21 МПа, температурой 110-135º С; стерилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах).

Режимы стерилизации: 2атм.-30мин., 1,5атм. – 45 мин., 1,1 атм. – 1 час.

Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов и аппаратов из коррозионностойких металлов, стекла, шприцы с пометкой 200 º С, хирургическое белье, перевязочный и шовный материал, изделия из резин (перчатки, трубки, катетеры, зонды и т.д.), латекса, изделия из пластмасс.

2. Воздушный метод.

При воздушном методе стерилизации стерилизующим средством является сухой горячий воздух, стерилизацию осуществляют в воздушных стерилизаторах.
Режим стерилизации 180 С – 1 час.

3. Гласперленовый метод.

Проводится в стерилизаторах, стерилизующим средством в которых является среда нагретых стеклянных шариков (гласперленовые шариковые стерилизаторы), стерилизуют изделия, применяемые в стоматологии (боры зубные, головки алмазные, дрильборы, а также рабочие части гладилок, экскаваторов, зондов и др.). Изделия стерилизуют в неупакованном виде по режимам, указанным в инструкции по эксплуатации конкретного стерилизатора, разрешенного для применения.

Химические методы стерилизации:

Стерилизация растворами антисептиков (р-р 96% спирта, 6% перекись водорода).

2. Газовая стерилизация (в герметичных камерах, действующими агентами является пары формалина и окись этилена).

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В в клинике ортопедической стоматологии

Опасность распространения ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний связана с кровью и слюной. Наиболее высок риск проникновения инфекции при повреждениях кожи и слизистой оболочки полости рта. Подготовка зубов под искусственные коронки сопряжена с травмой десневого края во время расширения десневой бороздки и сошлифовывания твердых тканей режущим инструментом. Проведение инфильтрационной и проводниковой анестезии также является фактором риска.

Для профилактики ВИЧ-инфекции и гепатита В необходимо соблюдать определенные меры.

1. Тщательно изучить анамнез пациента.

2. При одонтопрепарировании врач должен работать с пылеуловителем и слюноотсосом использовать индивидуальные средства защиты: маску, резиновые перчатки, защитные очки или пластиковый шлем.

3. Оттиски, протезы и другие материалы из клиники следует тщательно очистить от крови, слюны и подвергнуть дезинфекции перед передачей в лабораторию.

4. При работе с режущим инструментом соблюдать осторожность, чтобы не повредить кожные покровы рук.

5. При анестезии пользоваться одноразовыми шприцами, стерильными растворами антисептиков, одноразовыми канюлями вместо одноразовых игл.

6. Применять специальные режимы стерилизации наконечников после каждого больного. Наконечник нужно промыть сильной струей воды, затем тщательно вытереть, высушить и обработать антисептиком.

7. Соблюдать режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации, применяемых повторно инструментов и материалов (ОСТ 42-21-85).

8. При работе с ВИЧ -инфицированными пациентами пользоваться двойными перчатками.

9. Раны на коже, экзематозные повреждения должны прикрываться непроницаемыми для воды повязками. Случайно попавшие на поврежденную кожу кровь и другие физиологические жидкости пациента должны быть смыты большим количеством теплой проточной воды без очищения щеткой.

10. Тщательно регистрировать каждую анестезию, правильно утилизировать «агрессивные» материалы (иглы и тому подобные).

Инфицирование в области вмешательства приводит к развитию инфильтрата, абсцесса, флегмоны. Причина – занесенная инфекция с обезболивающим раствором или на игле. Чаще всего инфицирование происходит после анестезии, проводимой без тщательной предварительной гигиенической обработки слизистой и дезинфекции места вкола у ослабленных больных. Особенно важно следить, чтобы уже обработанная область (хлоргекседином, корсодилом) не увлажнялась слюной и не инфицировалась языком пациента во время инъекции. При аппликационной анестезии важно не повреждать слизистую оболочку, применять двухслойную пленку «Диплен ЛХ» («HOPД-OCT», Москва), содержащую лидокаин и хлоргексидин.

Явления ятрогении в клинике ортопедической стоматологии.

В ходе обследования и лечения между врачом и пациентом устанавливаются определенные отношения, рассматривая которые, следует остановиться на понятии ятрогений.

Это нарушения психогенного характера в состоянии здоровья, возникающие как следствие неправильного толкования слов, поведения и действий врача и других медицинских работников.

При ятрогении возможно появление чисто невротических реакций с новыми для данного больного симптомами, так и усугубление ощущений, связанных с имеющейся другой болезнью. Необходимо иметь в виду, что у соответственно настроенного пациента ятрогения может возникнуть без вмешательства медицинского работника. Однако в основе большинства ятрогенных заболеваний лежит непродуманное (ошибочное) действие или некорректное поведение врача. Люди, обращающиеся за помощью к врачу, прислушиваются к его словам, следят за выражением лица, интонацией голоса. Достаточно нахмуриться или покачать головой, чтобы пациент увидел в этом недобрый знак. Врач должен уметь владеть своим словом, но и его молчание не должно быть бессловесным. Пациент часто не понимает цели определенных исследований, методов лечения, их следует объяснить в доступной форме. Говоря о прогнозе заболевания, следует всегда делать упор на благоприятные моменты. По возможности так организовать свой прием, чтобы не было большого скопления пациентов перед кабинетом в коридоре, так как большинство людей любят беседовать о своих болезнях, и иногда начинаются поиски сходных признаков заболевания, обнаруживают их у себя. Все вопросы обследования, лечения, реабилитации врач должен самостоятельно решать с каждым пациентом, не перекладывая это на средний медицинский персонал, который вследствие недостаточной медицинской подготовки может неправильно информировать больного.

Список УИРС.

1. Схематично изобразите этапы обработки медицинского инструментария.

2. Составьте таблицу «Стерилизация стоматологического инструментария и белья химическими и физическими способами» (метод стерилизации, режимы стерилизации, время обработки, предмет, применение).