Салициловая кислота

В основном используют кислоту ацетилсалициловую (аспирин), которую назначают как противовоспалительное, жаропонижающее и болеутоляющее средство более 100 лет. В последнее время препарат стали применять для подавления агрегации тромбоцитов и для профилактики тромбозов коронарных сосудов, сосудов мозга, тромбофлебитов, послеоперационных тромбозов и эмболий. Агрегация тромбоцитов регулируется системой тромбоксан- простациклин. Тромбоксан А2 синтезируется в тромбоцитах, способствует агрегации тромбоцитов и сужению сосудов. Простациклин (ПГI2) образуется эндотелием сосудов и является мощным антиагрегационным фактором и вазодилятатором.

Механизм антиагрегационного действия ацетилсалициловой кислоты (аспирина) связан с нарушением синтеза тромбоксана A2. Этот эффект возникает при использовании небольших доз препарата (0,3-0,325 г в день или через день). Большие дозы тормозят также образование простациклина, что нивелирует антиагрегационный эффект. Ацетилсалициловая кислота считается одним из лучших антиагрегационных средств и широко применяется для профилактики тромбозов. Однако антиагрегационные средства в сочетании с небольшой антикоагулянтной активностью (антагонизм с витамином К) могут снижать свертываемость крови и приводить к геморрагическому синдрому, развитию кровотечений (желудочных, после удаления зубов и др.). Поэтому прием ацетилсалициловой кислоты следует прекратить за неделю до любого хирургического вмешательства. По той же причине нельзя использовать препарат для снижения боли после операций.

Неацетилированные салицилаты (натрия салицилат, холина салициламид) имеют меньшую антипростагландиновую активность, поэтому частота осложнений, связанная с блокадой ПГ, выражена значительно слабее (повреждающее действие на желудочно- кишечный тракт, влияние на почечный кровоток, бронхоспазм); они легче переносятся в пожилом возрасте. Эти препараты практически не влияют на функцию тромбоцитов и реже вызывают геморрагии, не провоцируют возникновение синдрома Рейе (см. ниже). По терапевтическому действию натрия салицилат близок к ацетилсалициловой кислоте, особенно при ревматоидном артрите: хорошо снимает боль, скованность в суставах.

Салициловая кислота обладает выраженным раздражающим действием и применяется только местно. В малых концентрациях (1-2%) она оказывает кератопластическое действие (стимулирует рост эпителия), что используется для заживления язв и ран. Большие концентрации (5-10%) действуют кератолически и способствуют безболезненному отторжению эпителия (используется для лечения гиперкератозов). Салициловая кислота обладает антиферментативной и противогрибковой активностью.

Ацетилсалицилат лизина (ацелизин) - (смесь ацетилсалицилата и глицина) по свойствам близок к ацетилсалициловой кислоте, применяется внутрь, внутримышечно и внутривенно как обезболивающее, жаропонижающее и антиагрегационное средство (выпускается порошок во флаконах для приготовления инъекционного и орального растворов).

В последнее время установлена связь между приемом производных салициловой кислоты (особенно аспирина) в период, предшествующий вирусной инфекции, и возникновением синдрома Рейе у детей и подростков. Этот синдром характеризуется тяжелыми изменениями со стороны центральной нервной системы (постоянная рвота, ступор, судороги, кома), нарушениями функции печени и высокой летальностью (до 50%). Поэтому при гриппе и ветряной оспе аспирин и другие салицилаты противопоказаны.

Производные пиразолона

Амидопирин, метамизол натрия (анальгин) оказывают болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное (слабое) действие. Анальгин хорошо растворяется, поэтому эффект развивается быстро, но длится недолго (высокие скорости всасывания и выделения). Амидопирин малорастворим, следовательно, всасывается медленно и действует более продолжительно. Передозировка препарата может вызвать судороги. Бесконтрольное применение амидопирина и анальгина (при зубной, головной боли. высокой температуре) может дать серьезные осложнения, в частности, агранулоцитоз, аллергические реакции, сыпь, зуд, отек слизистых оболочек и даже анафилактический шок; начальные проявления агранулоцитоза выражены в общей слабости, ознобе, лихорадке, боли в горле, появлении язв в полости рта и другие. При аллергических проявлениях и нарушениях со стороны крови надо немедленно отменить препарат и назначить соответствующую терапию. Во многих странах использование этих препаратов резко ограничено, вплоть до полного запрещения - Австралия, Норвегия, Ирландия и др.

Фенилбутазон (бутадион) - мощное противовоспалительное и болеутоляющее средство, к сожалению, при его применении часто наблюдаются побочные эффекты: как и другие производные пиразолона, он подавляет кроветворение, вызывая лейкопению, анемию, тромбоцитопению, в тяжелых случаях - агранулоцитоз; нарушает функцию печени и почек, вызывает отеки в связи с задержкой жидкости в организме (за счет повышения чувствительности рецепторов почек к антидиуретическому гормону и блокады синтеза ПГ), повреждает слизистую желудка, угнетая в ней синтез белка и деление клеток непосредственно (а не только через ПГ).

Фенилбутазон применяется при первичной терапии и назначается только в случае неэффективности других (менее опасных) НПВС. Из- за высокой токсичности не рекомендуется назначение препарата детям до 15 лет; у больных 60 лет и старше длительность терапии не должна превышать 7 дней (в этом возрасте особенно высок риск развития апластической анемии и агранулоцитоза). Бутадион используется при воспалительном поражении внесуставных мягких тканей (бурсит, капсулит. синовиит) как неревматического, так и ревматического характера; он эффективен при подагрическом артрите (уменьшает содержание в крови мочевой кислоты), при ревматоидных воспалительных заболеваниях, при болезни Бехтерева

Производные анилина

Парацетамол оказывает болеутоляющее и жаропонижающее действие. Оба эффекта связаны со снижением ПГ в структурах головного мозга. В отличие от других ненаркотических анальгетиков, парацетамол не влияет на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения, не дает бронхоспазма, почти не раздражает желудочно- кишечный тракт и, более того, способен предупреждать ульцерогенное действие индометацина и ацетилсалициловой кислоты. Используется при зубной боли, невралгии, часто в сочетании с другими препаратами (кодеином, транквилизаторами, кофеином, антигистаминными средствами).

До недавнего времени в медицине широко применялся другой дериват анилина - фенацетин, однако, он вызывал относительно часто метгемоглобинемию и анемию, осложнения со стороны почек - "фенацетиновый нефрит", релаксацию, легкую сонливость, аллергию. В связи с меньшей токсичностью парацетамол вытеснил фенацетин из клинической практики. Кроме того, он активнее фенацетина как жаропонижающее средство, а по анальгетическому действию равен ацетилсалициловой кислоте (разумеется, уступая ей по эффективности при болях с выраженным воспалительным компонентом). К недостаткам парацетамола относится способность образовывать в процессе биотрансформации метаболиты, повреждающие ткань печени. Поэтому он противопоказан при хронических заболеваниях печени, остром вирусном гепатите, алкоголизме. В больших дозах парацетамол может вызвать образование метгемоглобина (редко) и нарушать функцию почек.

Производные органических кислот

Производные органических кислот - НПВС второго поколения, которые лучше переносятся больными (по сравнению с ацетилсалициловой кислотой), могут применяться более длительно, способны проникать в ткань пораженных суставов, где и развивается противовоспалительное действие.

Индометацин (метиндол) - один из сильнейших ингибиторов синтеза ПГ, блокирует циклооксигеназу лимфоидной ткани, снижает активность b-лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов II образование иммунных комплексов. Обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим эффектом. Для снижения температуры тела применяется редко (множество осложнений), например, при лихорадке, у больных со злокачественными опухолями (лимфогранулематоз, другие лимфомы, печеночные метастазы и пр.), когда ацетилсалициловая кислота и парацетамол оказываются неэффективными. Широко назначают при заболеваниях с преобладанием экссудативной фазы воспаления, при деструктивных поражениях тканей, при патологии, обусловленной аутоиммунными и иммунокомплексными повреждениями, то есть при воспалительных заболеваниях соединительной ткани, костно-мышечной системы, при ревматоидном артрите, подагре, анкилозирующем спондилите, тромбофлебитах, перикардите (для уменьшения болей, воспаления, лихорадки) и др.

Достаточно часто развиваются побочные эффекты: со стороны желудочно-кишечного тракта (вплоть до эрозивно-язвенных поражений и кровотечений), со стороны ЦНС (головокружение, головная боль, депрессия, галлюцинации, периферические нейропатии, светобоязнь), со стороны крови (лейкопения, апластическая анемия).

Диклофенак натрия (ортофен, вольтарен) - по противовоспалительной и болеутоляющей активности приближается к индометацину, но менее токсичен и лучше переносится больными. При ревматоидном артрите хорошо проникает в полости суставов. Широко применяется при ревматизме, ревматоидном артрите, поражении позвоночника, миозитах, радикулитах, невритах. Побочные эффекты сводятся к диспепсическим расстройствам, головным болям, аллергическим проявлениям.

Ибупрофен (бруфен) - малотоксичен, по противовоспалительной и болеутоляющей активности близок к салицилатам, стимулирует образование эндогенного интерферона, обладает сильным жаропонижающим действием, медленно проникает в полость сустава, но длительно задерживается в синовиальной ткани. Применяют ибупрофен для лечения ревматоидного артрита и других суставных заболеваний, для снижения температуры тела у детей и взрослых. Ибупрофен хорошо переносится больными, редко дает осложнения (изжога, тошнота, рвота, диспепсия, аллергия, гемолитическая анемия).

Напроксен - действует длительно, так как медленно выводится из организма (период полувыведения 10-17 ч); по противовоспалительному эффекту сильнее, чем ибупрофен, по анальгетическому - чем ортофен, по жаропонижающему - чем аспирин. Быстро проникает в ткани и жидкости организма, в том числе в суставы. Применяют как противовоспалительное и жаропонижающее средство. Осложнения: боли в эпигастрии, изжога, тошнота, кишечные расстройства, головные боли, аллергические реакции.

Кетопрофен - может подавлять также синтез лейкотриенов, снижает активность брадикинина. Обладает выраженными анальгетическими свойствами. С успехом применяется для снятия болевого синдрома при ревматических заболеваниях и радикулитах. Хорошо переносится. Вводится внутрь и внутримышечно.

Кислота мефенамовая - по активности уступает индометацину и ортофену, но превосходит салицилаты. Назначается при ревматизме, мышечных и суставных болях, невралгиях. Местное использование малых концентраций улучшает процессы регенерации, стимулирует эпителизацию поврежденной слизистой оболочки, оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и анестезирующее действие. Препарат может вызывать тошноту,боли в брюшной полости, поносы, аллергические реакции, гемолитическую анемию, лейкопению.

Пироксикам - длительно действует, период полувыведения около 36-45 ч (назначают 1-2 раза в день). Хорошо проникает в суставы, не повреждая хрящевой ткани. Анальгетический эффект сильнее, чем у ибупрофена, напроксена и бутадиона. Назначают пироксикам при воспалительных заболеваниях суставов и ревматизме.

Препараты: