Природные, получаемые из опия - морфин, кодеин, омнопон;

Синтетические -тримеперидин гидрохлорид (промедол), фентанил, пентазоцин (лексир, фортрал), пиритрамид (дипидолор), трамадол (трамал).

Болеутоляющие средства, выделенные из опия, принято называть опиатами, а синтетические их заменители - опиоидами или опиатоподобными средствами.

По избирательности и характеру влияния на опиатные рецепторы наркотические анальгетики разделяют на:

1) агонисты: морфин, тримеперидин гидрохлорид (промедол), фентанил, пиритрамид (дипидолор) - используются как болеутоляющие средства;

2) агонисты-антагонисты: пентазоцин (применяется как анальгетик), налорфин применяется при умеренной передозировке наркотических анальгетиков (кроме пентазоцина);

3) антагонисты: налоксон, налтрексон (являются антагонистами всех анальгетиков, включая пентазоцин).

Наркотические анальгетики используют при любых травмах (бытовых, операционных, ранениях и др.), заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.).

Морфин является основным алкалоидом опия и составляет около 10% его массы. Основные эффекты связаны с действием на ЦНС.

Влияние морфина на разные ее отделы неодинаково: некоторые структуры он угнетает, другие - возбуждает. Морфин дает глубокое обезболивание, но при этом нет потери сознания, не наблюдается амнезия. Препарат вызывает эйфорию, обладает успокаивающим и снотворным действием; морфинный сон неглубокий, богат яркими сновидениями. Подавляя болевые раздражения, морфин даже обостряет восприятие звуковых, световых и тактильных раздражений.

Характерным действием морфина является угнетение дыхательного центра. В малых дозах он вызывает урежение и углубление дыхательных движений, а в больших - уменьшает не только частоту, но и глубину дыхания. При этом снижается вентиляция легких и развивается гипоксия. При передозировке морфина смерть наступает от паралича дыхательного центра. Проникая через плаценту, он, как и другие наркотические анальгетики, может вызвать асфиксию новорожденного. Морфин опасен при дыхательной недостаточности (эмфизема, бронхиальная астма). Все наркотические анальгетики, угнетая кашлевой центр продолговатого мозга, подавляют кашель, но увеличивают накопление секрета в дыхательных путях (нет отхаркивающего эффекта). Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых ("триггерных") зон продолговатого мозга. Однако особенно в больших дозах, препарат оказывает противорвотное действие (блокада рвотного центра). Естественно, при отравлении морфином рвотные средства бесполезны.

Морфин суживает зрачки (возбуждение центров глазодвигательных нервов). Для хронического отравления препаратом характерны "точечные" зрачки. Стимулируя ядра блуждающего нерва, морфин вызывает брадикардию и может снизить артериальное давление. Влияние морфина и других наркотических анальгетиков на кишечник также частично связано с действием на опиатные рецепторы. Морфин усиливает спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта, что приводит к замедлению, а иногда и прекращению перехода содержимого кишечника из одного отдела в другой - "запирающий эффект", чему способствует также снижение выделения желчи (спазм дистального участка общего желчного протока - сфинктер Одди тормозит ее выброс и повышает давление в желчном пузыре); препарат подавляет секрецию пищеварительных желез и поджелудочной железы. Морфин снижает диурез, спазмируя сфинктеры мочевого пузыря. Кроме того, тормозится мочеобразование за счет повышенного выделения антидиуретического гормона (вазопрессин). Снижение активности метаболических процессов при введении морфина, урежение частоты дыхания и расширение периферических сосудов на фоне угнетения центра терморегуляции приводит к понижению температуры тела (гипотермии). Морфин даже в терапевтических дозах может вызвать повышение внутричерепного давления (вследствие угнетения дыхания и накопления углекислоты в крови, расширяются сосуды головного мозга и увеличивается отек), поэтому он не показан при черепно- мозговой травме. Морфин способствует освобождению гистамина из тучных клеток, вызывая набухание слизистой оболочки бронхов и бронхоспазм, гиперемию, зуд, потливость.

Вводят морфин внутрь и парентерально. Действие продолжается 3-6 ч. При приеме внутрь эффект развивается через 20-30 мин. Морфиноподобные средства недостаточно хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и биотрансформируются в печени при первом прохождении через нее. Поэтому для получения быстрого эффекта препараты вводят парентерально. После подкожного введения действие начинается через 10-15 мин. При шоке периферические сосуды сужены, и всасывание препарата при подкожном введении замедляется, поэтому морфин вводят внутримышечно или медленно внутривенно. Применяют и регионарную анальгезию, когда наркотические анальгетики непосредственно доставляются к структурам спинного мозга (эпидуральное и субарахноидальное введение). При таком назначении достигается непосредственное воздействие на нейрональные системы, и требуются меньшие дозы для получения болеутоляющего эффекта (снижается вероятность развития осложнений). В последние годы морфин стали использовать перидурально (0,2-0,5 мл 1% раствора препарата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида): эффект наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 8-12 ч.

Наркотические анальгетики хорошо проникают в паренхиматозные органы и в скелетные мышцы, но плохо в ткани мозга (около 1 %). Выводится морфин в виде метаболитов в основном почками.

Почти все эффекты наркотических анальгетиков, кроме болеутоляющего, являются нежелательными, особенно такие, как привыкание, лекарственная зависимость и угнетение дыхания, которые и ограничивают применение морфиноподобных средств. Развитие лекарственной зависимости (психическая и физическая) является главным недостатком лечения наркотическими анальгетиками и морфином в частности. При зависимости к морфину абстинентный синдром начинается через 6-12 ч после введения препарата, протекает очень тяжело и может закончиться летально.

Лечение зависимости к морфину трудное, длительное, проводится в стационаре и не всегда успешное - часты рецидивы. Принцип лечения - постепенная замена морфина наркотическими анальгетиками более длительного действия (чаще всего метадоном) на фоне симптоматической терапии. Метадон, в отличие от морфина, действует более длительно (72 ч), с меньшей вероятностью вызывает пристрастие, синдром абстиненции протекает легче. Назначают препарат внутрь, ежедневно, снижая дозу до 20 %.

Острое отравление морфином характеризуется угнетением дыхания, резким сужением зрачка (при выраженной гипоксии они могут быть расширены), цианозом, гипотермией, коматозным состоянием. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Основное лечение направлено на восстановление дыхания; наиболее эффективна искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи.

Антагонистами морфиноподобных средств являются налорфин (агонист-антагонист) и "чистые" опиатные антагонисты, лишенные морфиноподобной активности - налоксон, налтрексон. При отравлении морфином, кроме того, многократно промывают желудок (определенная его часть секретируется слизистой оболочкой и может повторно резорбироваться) 0,05-0,1% раствором калия перманганата (окисляет морфин) и взвесью активированного угля. Назначают солевое слабительное.

Омнопон -новогаленовый, то есть очищенный от балластных веществ опий, представляющий собой смесь гидрохлоридов его главных алкалоидов, включая морфин (50%). В отличие от морфина омнопон реже вызывает спазмы гладкой мускулатуры, так как в нем есть вещества, обладающие спазмолитическим эффектом - папаверин, наркотин (производные изохинолина).

Кодеин (метилморфин) -алкалоид опия. Обладает всеми фармакологическими свойствами морфина, но менее выраженными. Применяется как противокашлевое средство и при слабых болях часто в комбинациях с ненаркотическими анальгетиками.

Тримеперидин (промедол) - синтетический препарат несколько слабее морфина, обладает умеренным спазмолитическим действием, меньше угнетает дыхательный центр, слабее выражено вагусное действие и реже вызывает тошноту и рвоту. Применяется при болях - травматических, раковых, послеоперационных, родовых, инфаркте миокарда, почечных и печеночных коликах.

Фентанил -по анальгетическому действию во много раз превосходит морфин, действуя быстро (через 1-2 мин) и очень коротко (15-30 мин). Быстрое и сильное болеутоляющее действие объясняется высокой липофильностью и легкой проходимостью через гематоэнцефалический барьер. При внутривенном введении больших доз иногда возможен бронхоспазм, брадикардия и угнетение дыхания. Фентанил широко применяется в сочетании с нейролептиком короткого действия дроперидолом для нейролептанальгезии (НЛА) или атаралгезии (с транквилизатором сибазоном). Оба метода дают мощный успокаивающий эффект, нейровегетативное торможение, потерю болевой чувствительности при сохранении сознания.

Пентазоцин (фортрал) - относится к группе агонистов- антагонистов. Уступает морфину по силе и длительности анальгетического эффекта, но в меньшей степени угнетает дыхание и реже вызывает запоры, не столь закономерно развивается лекарственная зависимость (по сравнению с другими наркотическими анальгетиками). Пентазоцин активирует центральные механизмы симпатоадреналовой системы, и, как следствие, повышает артериальное давление, может вызвать тахикардию. Поэтому его нежелательно применять при ишемической болезни сердца. Эффекты пентазоцина снимаются только налоксоном (не налорфином!).

Пиритримид (дипидолор) -по анальгетическому эффекту в 1,5-2 раза превосходит морфин, действует быстро, меньше угнетает дыхание, реже вызывает тошноту и рвоту. Используется для "сбалансированной анальгезии" (атаралгезия).

Трамадол (трамал) -уступает морфину по болеутоляющей активности, действует быстро и более длительно; мало угнетает дыхание, существенно не влияет на кровообращение и желудочно- кишечный тракт.

Налоксон - "чистый" конкурентный антагонист наркотических анальгетиков. Снимает действие морфиноподобных средств на опиатные рецепторы (больше на m- и k-рецепторы). Длительность эффекта налоксона около 1-3 ч, и его надо вводить повторно, так как наркотические анальгетики действуют продолжительно. На фоне передозировки наркотических анальгетиков внутривенное введение налоксона нормализует дыхание через 1-2 мин. Кроме того, препарат применяют при алкогольной коме, шоковых состояниях, некоторых психических заболеваниях.

К антагонистам морфиноподобных средств относятся налтрексон и налорфин,

Налтрексон действует подобно налоксону, но более продолжительно - до 24-40 ч, применяют внутрь, в таблетках, эффект наступает через 1-2 ч.

Налорфин является агонистом-антагонистом, редко применяется при передозировке наркотических анальгетиков. Болеутоляющее действие препарата не используется, так как налорфин вызывает возбуждение и галлюцинации.

Применяются наркотические анальгетики при травматических, послеоперационных болях, при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда, почечной и печеночной коликах (обязательно со спазмолитиками). Широко используются в анестезиологии для премедикации (усиливают действие общих и местных анестетиков) и нейролептанальгезии.

Препараты разных групп, оказывающие центральное болеутоляющее действие.

Клонидин (клофелин) -относится к центральным антигипертензивным средствам, но в последнее время широко применяется как неопиоидный анальгетик в анестезиологической практике, в послеоперационном периоде, в акушерстве, при кардиогенных травматических и онкологических болях. По болеутоляющему действию даже превосходит морфин, но не угнетает дыхания и не вызывает лекарственную зависимость. Кроме того, клофелин нормализует гемодинамические сдвиги при болях различного генеза и ослабляет ее моторные и эмоционально-аффективные проявления. Механизм действия препарата связан с влиянием на центральные адренопозитивные структуры (через возбуждение центральных a2- адренорецепторов), которые участвуют в деятельности антиноцицептивной системы. Клофелин обладает седативным эффектом, пролонгирует и потенцирует действие средств, угнетающих ЦНС, и может быть использован также для премедикации в анестезиологии. Иногда применяется для облегчения опиатной и алкогольной абстиненции.

Болеутоляющее действие оказывает амитриптилин (трициклический антидепрессант). Объясняется оно снижением нейронального захвата серотонина в нисходящих путях и торможением передачи болевых импульсов с афферентных нейронов на задние рога спинного мозга. Можно назначать амитриптилин при хронических болях, особенно на фоне элементов депрессии.

Кеталар (кетамин) -неингаляционное наркозное средство, наряду с общеанестезирующим обладает и анальгезирующим свойством. Болеутоляющий эффект связан с активацией серотониновых и опиатных рецепторов мозга. После наркоза анальгезия продолжается 3-4 ч. Побочные эффекты - психомоторное возбуждение, галлюцинации (легко устраняются седуксеном, а также введением антигипоксанта - амтизола).

Анальгетическое действие оказывает противоэпилептическое средство - карбамазепин, широко применяемый при невралгии тройничного нерва.

Препараты: