А) сроки удаления дренажа из ложа желчного пузыря

опросы хирургической тактики и лечения воспалительных заболеваний внепеченочных желчных путей продолжают оставаться важными не только в связи с увеличением числа больных, но и достаточно высокими цифрами послеоперационной летальности, которая колеблется от 4 до 10%. Если учесть, что рост больных острым холециститом произошел в группе больных пожилого и старческого возраста, то проблема лечения еще больше усложняется, а летальность возрастает до 10 — 26%.

Главной причиной высокой летальности является раннее развитие печеночной недостаточности. Хотелось бы подчеркнуть, что острые воспалительные процессы в желчном пузыре (холециститы), являются обострением хронического заболевания, чаще всего желчнокаменной природы.

Нужно помнить основные положения этиологии и патогенеза желчнокаменной болезни, Существуют многочисленные сообщения о причинах камнеобразования, которые могут быть объединены в следующие группы:

1. Инфицирование желчного пузыря или желчных путей, что вызывает воспалительную реакцию, которая сопровождается повышенным всасыванием желчных кислот и десквамацией эпителия. Оба фактора являются естественным толчком к камнеобразованию.

2. Застой желчи органической, функциональной или сочетанной природы. При этом ведущим фактором является продолжительность застоя желчи. Подтверждением этого является частое сочетание желчнокаменной болезни с язвенной болезнью, сахарным диабетом.

3. Метаболические нарушения, вызванные, в первую очередь, расстройствами жирового и холестеринового обменов.

Однако ведущим этиологическим фактором возникновения острого холецистита является инфекция, которая проникает в желчный пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным и энтерогенным.

В то же время замечено, что развитие инфекции происходит при нарушении дренажной функции желчного пузыря и задержке желчи, что имеет место при наличии камней желчного пузыря или других органических изменений: длинный и извитой пузырный проток, сужение пузырного протока. Бескаменные холециститы встречаются в 15 — 10% и преимущественно у больных пожилого возраста.

Тесная анатомо-физиологическая связь желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы приводит не только к возникновению ферментативного холецистита, но и содружественного и взаимообразного поражения этих органов. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита выделены в особое самостоятельное заболевание, получившее название холецистопанкреатита.

Нельзя забывать о значении расстройств кровообращения в стенке желчного пузыря. В частности, тромбоз пузырной артерии у пожилых больных приводит к возникновению первичных деструктивных форм острого холецистита, вплоть до первичной гангрены.

Приведенные сведения еще раз свидетельствуют о полиэтиологичности развития острого холецистита.

Из многочисленных классификаций острого холецистита наиболее удобна в практическом отношении классификация, предложенная клиникой академика В. С. Савельева. В основу этой классификации положен клиники-морфологический принцип.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них, однако клиническая картина холецистита и лечебная тактика практически одинаковы.

Наиболее часто острый холецистит встречается у женщин средних лет, полных или тучных. Одновременно следует отметить вообще большую частоту развития острого холецистита у больных старше 50 лет и одновременным преобладанием больных пожилого (60-74 года) и старческого (75 — 89 лет) возраста с отчетливой тенденцией к увеличению заболеваемости в этой группе.

Основным клиническим проявлением острого холецистита являются приступы так называемой печеночной или желчной колики. Приступ желчной колики начинается обычно внезапно с острых, колющих, подчас невыносимых болей в правом подреберье. Боли иногда локализуются в подложечной области и носят опоясывающий характер. В дальнейшем боли распространяются по всей правой половине живота, иррадиируя в правую лопатку, правое надплечье и плечо, правую половину шеи, в межлопаточное пространство и левую лопатку.

Приступ колики возникает обычно через несколько часов после приема обильной жирной пищи, особенно в вечернее время. К возникновению колики предрасполагают тяжелая физическая работа, переутомление, прием спиртных напитков, состояние возбуждения; у женщин — беременность, привычные запоры, начало менструального цикла.

Приступ желчной колики при остром холецистите часто сопровождается повышением температуры тела (иногда ознобами), рвотой, часто болями в области сердца. Больные во время приступа возбуждены, стонут, вскрикивают от болей, сдавливают руками правое подреберье, меняют положение в постели, прикладывают к животу грелку или лед.

Боли обычно весьма разнообразны по характеру, продолжительности и интенсивности. Иногда они очень острые, но кратковременные; в других случаях длятся часами, волнообразно затихая и усиливаясь вновь; иногда они настолько нестерпимы, что даже применение анальгетиков и антиспастических средств не оказывает заметного действия. В одних случаях боли исчезают также внезапно, как и появились, в других затихают постепенно, оставляя после себя чувство тяжести в правом подреберье, неприятные ощущения и тупые боли в этой области.

При обследовании больного на высоте приступа желчной колики пальпаторно определяется болезненность в правом подреберье в точке желчного пузыря. Мышцы правой половины живота умеренно напряжены, дыхательные движения передней стенки живота ограничены. Отмечаются положительный френикус-симптом и симптом Ортнера. При легкой, поверхностной пальпации выявляется характерная округлая тестоватость, которая определяется в области дна умеренно увеличенного желчного пузыря. Поверхностная пальпация создает впечатление о величине печени, состоянии ее свободного края, консистенции и болезненности. Может выявляться симптом Мэрфи.

В промежутках между приступами желчных колик больные жалуются на чувство тяжести, тупые ноющие боли в правом подреберье, отрыжку, запоры. Для нас представляет интерес патогенез желчной колики.

Что лежит в основе приступа колики? «Всякая желчная колика — механического происхождения, то есть она возникает вследствие внезапного препятствия току желчи» (С. П. Федоров).

В основе болевого приступа лежат сокращения мускулатуры пузыря и желчного протока, пытающихся преодолеть препятствие, мешающее прохождению желчи. Такими болезненными, обладающими высокой рецепторной активностью местами, являются шейка, пузырный проток и дистальный отдел холедоха. Возникновение колик без камней можно объяснить дисфункцией запирательного аппарата шейки пузыря и терминального отдела желчного протока (сфинктеры Люткенса и Одди). В пользу такого механизма происхождения желчной колики свидетельствует внезапное острое возникновение ее через 2 — 3 часа после приема пищи, то есть к моменту поступления ее в двенадцатиперстную кишку, связь а характером принятой пищи (жиры, яйца), внезапное окончание приступа, копирование приступа колик препаратами белладонны или нитроглицерина, оказывающих спазмолитическое влияние на сфинктеры желчных путей.

Возникающие при приступах желчных колик тошнота, рвота, коронароспазм обусловлены рефлекторным влиянием со стороны патологически измененного желчного пузыря на соответствующие органы через ветви блуждающего нерва по типу висцеро-висцерального рефлекса.

Миграция камней из желчного пузыря сопровождается развитием ряда сопутствующих заболеваний как самого желчного пузыря, так и желчных протоков. Длительная закупорка камней шейки или пузырного протока может привести к развитию водянки или хронической эмпиемы желчного пузыря. Если этого не происходит, то отключенный от системы желчных протоков «блокированный» желчный пузырь подвергается склерозированию, рубцовому перерождению и сморщиванию, что не приводит в то же время к самоизлечению, напротив, такой пузырь остается источником тяжелых клинических проявлений в виде перехода склеротических процессов рубцевания на магистральные желчные протоки. При сохраненной проходимости пузырного протока желчный пузырь, пораженный хроническим воспалительным процессом, служит источником постоянного инфицирования желчных протоков, приводя к развитию острого, гнойного ангиохолита и гепатохолангита. Клиническим проявлением таких осложнений следует считать: ознобы, повышение температуры тела с гектическими «размахами» температурной кривой, кратковременную желтуху, увеличение печени, постоянные боли и стойкую болезненность при пальпации в правом подреберье, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево.

Каждую из форм острого воспаления желчного пузыря (катаральный, флегмонозный, гангренозный) следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса, поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене. Так и клиническая картина, если не происходит стихания воспалительного процесса, постепенно нарастает по мере усиления воспалительных и деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

При флегмонозном холецистите боли носят продолжительный и интенсивный характер с типичной иррадиацией. У больных может быть тошнота и рвота, выражены слабость и недомогание, температура повышается до 38 — 39’С.

Состояние больного обычно средней тяжести, частота пульса свыше 90 ударов в 1 мин. Язык сухой. Имеются явления ограниченного перитонита в правом подреберье, довольно часто пальпируется болезненный увеличенный желчный пузырь. В крови растет лейкоцитоз, достигая 14 — 18. Различают клинические варианты течения флегмонозного холецистита.

При настойчивой и рано начатой консервативной терапии возможно абортивное течение.

В другом варианте купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря может закончиться развитием эмпиемы желчного пузыря — плотного, пальпируемого, наполненного гнойным содержимым «отключенного» желчного пузыря.

В некоторых случаях, когда воспалительный процесс выходит за стенку желчного пузыря, распространяясь на париетальную брюшину и соседние органы, возможно образование воспалительного инфильтрата, который обычно выявляется на 3 — 4 день заболевания. В правом подреберье начинает пальпироваться плотное, неподвижное, умеренно болезненное образование с нечеткими границами. Обычно под влиянием консервативной терапии инфильтрат рассасывается через полторы — две недели. Иногда, при наличии вирулентной инфекции, происходит прогрессирование процесса с образованием околопузырного абсцесса.

Если воспалительные отграничивающие, сращения слабо выражены, то происходит распространение инфекции за пределы пузыря и вовлечение в процесс париетальной брюшины с развитием разлитого перитонита.

Переход флегмонозной формы холецистита в гангренозную характеризуется в клинике выраженными явлениями интоксикации при стихании местных проявлений холецистита. Больные чаще заторможены, адинамичны. Черты лица заострены, пульс учащается до 100 ударов в 1 мин. Язык сухой. Изменяются проявления со стороны брюшной полости: живот вздут, нарастает парез кишечника, в то же время напряжение мышц становится менее выраженным, уменьшается болезненность. Температура снижается до нормальных цифр, но нарастает лейкоцитоз и сдвиг формулы крови влево, что указывает на глубокие морфологические изменения в стенке желчного пузыря.

У больных пожилого возраста в результате тромбоза пузырной артерии развивается первичная гангрена желчного пузыря, клиника которой характеризуется выраженной интоксикацией, бурной клинической картиной и ранним развитием разлитого перитонита.

При остром холецистите иногда может возникнуть перфорация желчного пузыря. Чаще всего перфорация является следствием ишемических расстройств в стенке желчного пузыря или в результате пролежня желчным камнем. Перфорация стенки желчного пузыря может происходить в свободную брюшную полость, в область воспалительного инфильтрата с образованием ограниченного абсцесса, а также в органы пищеварения (двенадцатиперстную или ободочную кишку) с образованием внутреннего свища.

Перфорация в свободную брюшную полость вызывает острый разлитой желчный перитонит, который сразу охватывает большое пространство брюшной полости. Этот перитонит сопровождается явлениями тяжелой интоксикации. Момент перфорации обычно сопровождается редчайшим болевым приступом в животе, больной покрывается потом, бледнеет. Частота пульса в первые часы уряжается — брадикардия, в последующем, по мере прогрессирования перитонита, развивается тахикардия, артериальное давление снижается. При исследовании живота выявляются признаки разлитого перитонита с напряжением мышц и симптомом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота или по всему животу.

Прободение желчного пузыря в область воспалительного инфильтрата не имеет столь выраженной клинической картины. Прободение сопровождается незначительными болями, нарастанием явлений интоксикации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Перфорация желчного пузыря в орган может вообще пройти незамеченной и только в последующем проявиться развитием тонкокишечной обтурационной непроходимости, вызванной камнем, или клиникой внутреннего свища. Иногда камень отходит с калом, подтверждая этим факт перфорации желчного пузыря.

Непрерывное увеличение числа больных пожилого возраста острым холециститом заставляют выделять эту группу и отдельно рассматривать клинические проявления болезни. Считается, что холецистит у пожилых людей протекает с некоторыми клиническими особенностями. Многие хирурги полагают, что особой разницы в клинике и симптоматике острого холецистита у пожилых, по сравнению с молодыми, не имеется. Очевидно, что все же есть некоторые особенности в клиническом проявлении острого холецистита у пожилых больных, и объясняются они пониженной реактивностью организма и наслоением симптомов сердечно-сосудистых и других расстройств, маскирующих местные симптомы холецистита. Сравнительная характеристика симптомов острого холецистита показывает относительное совпадение частоты их в разных возрастных группах при одновременной стертости и малой выраженности и неотчетливости симптомов в старческом и пожилом возрасте.

В то же время клинике острого холецистита у стариков присущи некоторые специфические проявления. Так, патологоанатомические изменения в желчном пузыре у пожилых больных развиваются очень быстро и вызывают тяжелые деструктивные изменения уже в первые часы и сутки от начала заболевания, значительно опережая клинические проявления заболевания.

К числу особенностей острого холецистита у пожилых относится и то, что уже при первом приступе могут развиться тяжелые деструктивные изменения в желчном пузыре.

Характерным для больных пожилого и старческого возраста можно считать часто определяемое увеличение желчного пузыря и печени, видимо, за счет того, что напряжение мышц не очень выражено.

Особенностью клинических проявлений острого холецистита у пожилых больных является наслоение нескольких заболеваний — одного на другое: хронические бронхиты, эмфизема легких, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический колит, гастрит.

В диагностике острого холецистита главное место занимают клинические проявления заболевания.

Биохимические методы —исследование желчных пигментов крови и мочи, белкового состава крови, содержания электролитов, уровня амилазы —являются вспомогательными и могут служить лишь дополнительными аргументами.

Дуоденальное зондирование на высоте приступа не всегда применимо, особенно у больных с выраженной интоксикацией, рвотой и сопутствующей декомпенсацией сердечно-сосудистой системы.

Применение рентгенологических, эндоскопических и других специальных методов проводится обычно при стихании процесса, в период ремиссии.

При отсутствии желтухи рентгенологическим подтверждением диагноза служат данные внутривенной холангиографии.

Радиоизотопная диагностика и ультразвуковое исследование возможны на высоте заболевания.

В сложных дифференциально-диагностических случаях следует применить лапароскопию, которая часто помогает уточнить диагноз, различить формы холецистита и другие заболевания желчевыводящих путей, выявить иную патологию в брюшной полости; выполнить лечебно-диагностические манипуляции. Однако возможности метода при остром воспалении желчного пузыря бывают ограничены наличием спаечного или инфильтративного процесса в зоне поражения.

Техника лапароскопии складывается из наложения пневмоперитонеума и осмотра органов брюшной полости.

Лапароскопия — хирургическая операция и выполняется в специально оборудованной перевязочной или операционной, имеющей затемнение. Пневмоперитонеум накладывают в горизонтальном положении больного и всегда в строго определенных точках. Пункцию передней брюшной стенки лучше производить в левой подвздошной области в точке, симметричной точке Мак Бурнея, так как здесь реже встречается спаечный процесс, реже отмечаются острые воспалительные заболевания и реже собираются пряди большого сальника. Для анестезии применяют 0,25 % раствор новокаина. При инфильтрации кожи новокаином создается «лимонная корочка» диаметром около 2 см. Затем производится послойная анестезия других тканей передней брюшной стенки, включая подкожную клетчатку, мышечный слой, фасцию и брюшину. При попадании конца иглы в брюшину ощущается повышенное сопротивление. В этот момент больной испытывает колющую боль, на которую реагирует двигательной реакцией. Над поверхностью брюшины создается депо новокаина. Затем производят небольшой разрез кожи (длиной 0,5 см), через который в брюшную полость вводят иглу для наложения пневмоперитонеума под углом 45′ к поверхности живота. Это обеспечивает безопасность введения иглы: она соскальзывает с петель кишечника, что исключает возможность его ранения.

Прежде чем вводить основную массу воздуха в брюшную полость, следует убедиться, что конец иглы находится в брюшной полости. Для этого вводят воздух (кислород) через шприц объемом 10 мл, присоединенный к игле для наложения пневмоперитонеума, и выслушивают шум прохождения воздуха через фонендоскоп, помещенный на брюшную стенку. Если шум не выслушивается или ощущается сопротивление при надавливании на поршень шприца, следует изменить положение иглы — продвинуть ее вперед или несколько вытянуть на себя — с тем, чтобы обязательно добиться выслушивания шума воздуха, свободно поступающего в брюшную полость. Этот контрольный технический прием позволяет избегать таких осложнений, как подкожная эмфизема и вдувание воздуха в сальник.

Основная масса воздуха, профильтрованного через стерильную вату, вводится при помощи шприца Жане. Количество вводимого воздуха колеблется от 2500 до 4500 см’ в зависимости от роста больного и его конституции. При введении воздуха следует руководствоваться самочувствием больного. Если он начинает ощущать давление в животе, боли в правом и левом подреберье, наложение пневмоперитонеума следует прекратить. Вторым контрольным приемом, подтверждающим нахождение воздуха в свободной брюшной полости, является перкуторное определение границ печеночной тупости, которая не будет определяться при правильном выполнении наложения пневмоперитонеума.

Для осмотра желчного пузыря и печени, расположенных в верхней половине брюшной полости, лучше вводить лапароскоп на два поперечных пальца влево от средней линии и выше пупка так, чтобы не повредить круглую связку печени.

В месте, выбранном для введения лапароскопа, производят послойную анестезию тканей. Особенно тщательно нужно проводить анестезию париетальной брюшины, чтобы в дальнейшем движения лапароскопа были совершенно безболезненны. После выполнения анестезии делают разрез кожи длиной 1,5 — 2 см. Ткани брюшной стенки в месте разреза прокалывают троакаром.

Вводить оптический инструмент в брюшную полость следует под углом 60′ к брюшной стенке, ориентируя конец лапароскопа на правый сосок, а внутри брюшной полости — на круглую связку печени. При этом все время осуществляется визуальный контроль, что позволяет избежать случайного ранения круглой связки, спаек или сальнйка.

Здесь нужно подчеркнуть, что во время экстренных лапароскопических исследований не следует стремиться к непосредственному осмотру пораженного органа, достаточно бывает косвенных признаков, нужно только их правильно оценить.

Если ничто не препятствует лапароскопии, то во время ее проведения хорошо видно дно желчного пузыря, выступающее из-под края правой доли печени на уровне неглубокой вырезки. Дно лежит свободно и не соприкасается с соседними органами, Иногда дно желчного пузыря закрыто сальником или поперечно-ободочной кишкой, и пузырь удается обнаружить после смещения этих органов сепаратором.

При осмотре желчного пузыря следует обратить внимание на его цвет, который при наличии воспаления утрачивает свой белый с голубоватым или зеленоватым оттенком цвет, становясь красноватым с цианотичным оттенком. Часто дно пузыря покрыто налетом фибрина и поэтому разветвляющиеся в серозной оболочке капилляры не видны. Стенка пузыря уплотнена, напряжена, пузырь плохо опорожняется при пальпации его инструментом.

Возникают изменения париетальной брюшины, которые могут быть диффузными или локальными. Они заключаются в том, что брюшина теряет свой блеск, утолщается, становится непрозрачной и в ней появляются основные признаки воспаления — гиперемия брюшины и фибринозный налет. Выпавший фибрин способствует склеиванию органов друг с другом.

Характерным признаком, подтверждающим воспалительный процесс, является появление жидкости в брюшной полости, Характер ее и количество могут быть наличными. Необходимо оценить физические и химические свойства такой жидкости; асцит — при циррозе печени, излившаяся в брюшную полость желчь, воспалительный экссудат, содержимое полых органов, их цвет, запах, прозрачность. В случае необходимости нужно аспирировать некоторое количество жидкости и подвергнуть ее лабораторному исследованию.

Воспалительный экссудат может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным, гнойно-фибриным. При остром холецистите в жидкости определяется примесь желчи. Чаще жидкости немного, она мутная, желтовато-белого цвета, вязкая.

При развитии деструктивных изменений желчный пузырь окутан большим сальником и имеются рыхлые сращения с окружающими органами, Эти рыхлые спайки в воспалительном конгломерате органов разрушать нее следует, так как у большинства больных вслед за лапароскопией последует лапаротомия.

Лапароскопическая диагностика желтухи складывается на основании появления у больных признаков воспаления желчного пузыря и гепатодуоденальной связки и застоя желчи в печени. Определить вид холецистита, как отмечалось выше, довольно легко, сложнее обнаружить воспалительную гиперемию и инфильтрацию печеночно-двенадцатиперстной связки.

Изменения в печени могут быть самыми различными и зависят от длительности и полноты окклюзии желчных путей, от характера воспалительных изменений.

В начале механической желтухи отмечается лишь увеличение печени. Далее наступают изменения цвета печени от зеленоватого до зеленого, изменяется консистенция

печени: она делается плотной. При выраженном гнойном холангите наступает утолщение глиссоновой капсулы, появляется фибринозный налет и сращения печени

с окружающими органами. Полезно закончить лапароскопию производством биопсии.

В случаях, когда диагноз продолжает оставаться неясным, целесообразно выполнить лапароскопическую холангиографию и декомпрессию желчных путей.

При сочетании острого холецистита с панкреатитом оправдано установление «гильзы» для динамического наблюдения за состоянием брюшной полости и лечения

панкреатогенного перитонита.

Распознавание острого заболевания желчного пузыря представляет значительные трудности при остром гнойном воспалении пузыря, дающем картину местного

перитонита, и при его перфорации, особенно если она происходит внезапно, а не как осложнение острого холецистита.

При остром холецистите можно предполагать абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, прикрытую перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки, механическую кишечную непроходимость.

В случаях развития желчного перитонита наблюдается состояние коллапса с цианозом кожных покровов, падением пульса и наличием мягкого, но резко болезненного живота, что может навести на ложную мысль об остром панкреатите.

Не следует забывать и об остром аппендиците. Близость симптоматики этих заболеваний проявляется особенно в тех случаях, когда имеет место атипичное расположение отростка — верхнее или ретроцекальное, когда верхушка отростка располагается близко к желчному пузырю. Все же при холецистите боли гораздо острее и более жестоки, локализуются в правом подреберье, а при аппендиците в правой подвздошной области. Рвота при аппендиците однократна, при холецистите она в первые часы многократна. Иррадиация болей, характерная при холецистите, отсутствует при аппендиците. Местные проявления со стороны брюшной полости очень быстро появляются при остром аппендиците и, главное, очень быстро нарастают в своей выраженности. При холецистите они выявляются значительно позже, а иногда и совсем не появляются.

Нередко затруднительно отличить приступ холецистита от правосторонней почечной колики. Для почечной колики характерны локализация болей в правой поясничной области, иррадиация болей книзу, в пах, яичко, половой член. Положительный симптом Пастернацкого, болезненные позывы на мочеиспускание и наличие эритроцитов в моче подтверждают диагноз почечной колики.

Бурно начавшийся приступ холецистита с резкими болями и прогрессирующими перитонеальными явлениями порой трудно отличить от перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Задача облегчается данными язвенного анамнеза, началом болевого приступа — «как удар кинжалом», попыткой сохранить относительно стабильное положение, воздерживаясь от каких-либо движений. Рвота редко бывает при перфорации. Явления шока в первые часы болезни чаще возникают при перфоративной язве, чем при холецистите.

Известные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого холецистита и панкреатита, особенно если учесть частое сочетание обострения того и другого заболевания, их взаимозависимость, взаимообусловленность.

Дифференциальные признаки рассматриваются в такой последовательности; панкреатиту свойственны боли исключительной силы, носящие опоясывающий характер или локализующиеся преимущественно в левом подреберье и слева в пояснице. Иррадиируют боли главным образом в спину, левое плечо и надплечье. Боли при панкреатите нее стихают под влиянием тепла и даже морфина, пантопона. На фоне беспокойного поведения больного отмечается постоянная, неукротимая, мучительная, не приносящая облегчения рвота. Выражена тахикардия до 120 — 130 ударов в минуту при субфебрильной температуре. Известную ценность имеет повышение уровня диастазы в моче. Для панкреатита характерен быстро нарастающий гиперлейкоцитоз. Важное значение в дифференциальной диагностике отводится фармакологическим блокадам, о которых уже говорилось.

После уточнения диагноза необходимо выяснить степень поражения других органов и систем, выраженность возрастных изменений, наличие сопутствующих заболеваний, обменных нарушений и эндокринной фон.

Частота нарушений углеводного обмена резко возрастает у больных старше 60 лет. Заболеваемость сахарным диабетом среди больных острым холециститом колеблется от 2% до 20%, у многих выявляется латентный сахарный диабет. Это требует особого внимания к этой группе больных.

Таким образом становится понятной тактика ведения больных острым холециститом в предоперационном периоде, когда предоперационная подготовка вплотную смыкается с лечением заболевания и переводом его в хроническую стадию, оптимальную для оперативного вмешательства.

Дезинтоксикационная терапия проводит, как правило, не только к ремиссии острого приступа холецистита, но и улучшению функционального состояния печени и почек.

В комплекс дезинтоксикационной терапии входят изотонические растворы (1000—2000 мл), 5% раствор бикарбоната натрия (300—500 мл), плазма или протеин (200—300 мл), низкомолекулярные декстраны (300 мл).

В ряду методов дезинтоксикационвой терапии хороший эффект отмечен при применении форсированного диуреза, который проводится по следующей методике: 2,4% раствор эуфиллина — 20 мл, лазикс 1 — 2 мл или маннитол — 50 мг (в последних 200 мл полифонного раствора струйно), 10% раствор глюкозы с инсулином-500 мл, плазма или протеин — 200 — 300 мл.

Форсирование диуреза можно повторять ежедневно в течение 3 — 4 дней. Единственным противопоказанием к применению форсирования диуреза служит почечная недостаточность. Заболевания сердечно-сосудистой системы не являются противопоказанием к этому методу. Напротив, имеются сведения о его благоприятном воздействии на коронарный кровоток.

Коррекция гомеостаза: под контролем гематокрита, вязкости крови, уровня белковых фракций белка проводится восполнение водного, солевого, белкового и других дефицитов.

Проводится и антибактериальная терапия. Вопрос о целесообразности ранних сроков оперативного вмешательства при остром холецистите в настоящее время не вызывает сомнений. Существуют четкие положения, которые определяют тактику хирурга.

При выраженном деструктивном процессе, подозрении на перфорацию, гангрену или флегмону желчного пузыря, тяжелое бурное течением ближайшие 1 — 3 дня с явлениями раздражения брюшины, ознобами, высоким лейкоцитозом, местными и общими симптомами интоксикации показана неотложная, выполняемая по жизненным показаниям, операция.

При более спокойном течении заболевания, но при неуклонном ухудшении клинической картины на фоне энергичного консервативного лечения в течение 24-72 часов показана срочная операция.

При остром холецистите, поддающемся консервативной терапии, повторных «затухающих» приступах, производят раннюю плановую операцию, которая выполняется через 7 — 12 дней после ликвидации острых явлений,

У пациентов с воспалительными инфильтратами в зоне желчного пузыря сроки рассасывания инфильтрата обычно составляют 2 — 3 недели. Таких больных следует оперировать не раньше 14-го дня пребывания в стационаре.

Обезболивание при операциях на желчных путях должно обеспечить полный анальгетический эффект при минимальной токсичности наркотического вещества. Этого достигают комбинированным эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа и инфильтрацией 0,25% раствором новокаина шокогенных зон.

Выбор доступа при оперативных вмешательствах на желчных путях осуществляется с учетом индивидуальных особенностей каждого больного. При выраженном ожирении, остром эпигастральном угле целесообразны косые разрезы в правом подреберье (типа Федорова). Однако, следует помнить, что у пожилых больных и подозрении на осложненную форму острого холецистита, требующих благоприятных условий для ревизии терминального отдела холедоха, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, может быть выполнена верхняя срединная лапаротомия. Кроме того, этот разрез

наиболее простой, наименее травматичный, обеспечивающий лучшие заживление раны, что особенно важно у больных пожилого и старческого возраста с низкими регенеративными возможностями.

Выполняя экстренные оперативные вмешательства, следует всегда помнить о необходимости рентгенологического исследования на операционном столе. Поэтому,

по возможности, оперативное вмешательство на желчных путях лучше предпринимать днем, в условиях «хирургического комфорта».

К наиболее часто применяемым способам хирургических вмешательств при воспалительных процессах желчного пузыря и внепеченочных путей относятся хо-

лецистостомия и холецистэктомия. Холецистостомия — вынужденное оперативное вмешательство, Его применяют у больных деструктивным холециститом с явлениями сердечно-сосудистой, печеночно-почечной и легочной недостаточности при нарастаю-

щей интоксикации. Широко распространена лапароскопическая холецистостомия особенно у пожилых больных. Холецистостомию следует считать паллиативной

операцией и производить ее лишь при недостаточной подготовке оперирующего хирурга, Следует сказать, что при современном анестезиологическом обеспечении хо-

лецистэктомия по времени и травматичности несущественно отличается от холецистостомии. Холецистэктомию выполняют двумя способами; удалением желчного пузыря от дна и удалением желчного пузыря от шейки.

Удаление желчного пузыря от дна выполняется больным при наличии в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки обширного, плотного воспалительного инфильтрата или выраженного склероза.

При холецистэктомии от шейки выделение желчного пузыря начинается после пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. Этот технический

прием, разобщающий желчный пузырь и общий печеночный проток, предупреждает миграцию мелких конкрементов и «замазки» из желчного пузыря во внепеченочные желчные протоки. Кроме того, предварительная перевязка пузырной артерии делает выделение желчного пузыря относительно бескровным.

Иногда хирург встречается с ситуацией, когда имеется значительная инфильтрация как самой стенки желчного пузыря, так и имеется инфильтрат в области шейки и печеночно-двенадцатиперстной связки. В таком случае лучше вскрыть просвет желчного пузыря и выполнить операцию на открытом желчном пузыре.

Важным этапом любой операции при остром холецистите является тщательная: ревизия желчных протоков, Фатерова соска, поджелудочной железы для соответствующей коррекции выявленных изменений. Обязательным является не только осмотр их и пальпация, но и холангиография на операционном столе, а при необходимости — холедохотомия и зондирование желчных протоков.

Показаниями к холедохотомии служат: желтуха при поступлении (или в анамнезе), расширение холедоха более 1 см, патологические данные холангиографии. Глухой шов или идеальная холедохотомия, после вскрытия холедоха может выполняться при диагностической холедохотомии, когда не выявлено патологических изменений, а также после удаления одиночных камней холедоха, полной проходимости желчных протоков и фатерова соска и отсутствии явлений холангита.

При признаках холангита обязательно наружное дренирование холедоха. Другим показанием к наружному дренированию холедоха могут быть признаки желчной гипертензии при отсутствии органических препятствий в дистальной части холедоха и нормальной холангиограмме.

Для наружного дренирования следует применять при возможности дренаж через культю пузырного протока. Широкое распространение получил также дренаж по А. В. Вишневскому. При использовании этого метода следует обращать внимание на надежную фиксацию дренажной трубки. Некоторые хирурги применяют для дренирования протоков Т-образный дренаж.

Показаниями к наложению анастомоза служит наличие неудалимого препятствия в терминальном отделе холедоха или множество мелких камней, замазка в общем желчном протоке. К наложению анастомозов вынуждает индуративный панкреатит, особенно при признаках стойкой гипертензии в магистральных желчных протоках.

Трансдуоденальные вмешательства используют при вколоченных в катеров сосок камнях, стенозирующем папиллите.

После окончания операции на общем желчном протоке при наружных способах дренирования необходима контрольная холангиография. Она является наиболее надежным способом предупреждения осложнений, обусловленных неправильным положением дренажной трубки, ее перегибами, смещением или обтурацией.

Оптимальным сроком удаления дренажа из холедоха является 14—15-й день после операции. Перед удалением дренажа необходим рентгенологический контроль.

В качестве стандартного способа обязательного дренирования брюшной полости после операций на желчных путях рекомендуется дренирование по Спасокукоцкому. Резиновая дренажная трубка диаметром 7-8 мм. с боковыми отверстиями помещается концом к отверстию Винслоу, проходя под печенью соответственно ложу желчного пузыря. Дренажная трубка выводится через отдельный разрез. При отсутствии патологического отделяемого по дренажу, последний обычно удаляют на 3 — 4 день.

Тампонаду брюшной полости следует применять только при неостановленном паренхиматозном кровотечении или неушитом ложе желчного пузыря.

Профилактика послеоперационных осложнений начинается с первых часов после операции.

Профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы заключается в терапии коронарных и метаболических расстройств назначением коронаролитиков, изоптина, панангина, сердечных гликозидов, анаболических гормонов.

Профилактика послеоперационных пневмоний осуществляется с помощью ранней активизации больных. Сразу же после пробуждения от наркоза больным нужно разрешать поворачиваться в постели. Обязательно применение массажа и лечебной физкультуры. На 2-3 сутки можно разрешить садиться, на 4 сутки — ходить. При явлениях эмфиземы легких и пневмосклероза и при наличии легочных заболеваний в анамнезе профилактически проводится неспецифическая противовоспалительная терапия, назначают бронхолитики.

Антибиотики в послеоперационном периоде следует применять строго по показаниям и при наличии гнойносептических осложнений. Выбор антибиотиков зависит от результатов бактериологического обследования.

Необходимо профилактировать и тромбоэмболические осложнения, назначая антикоагулянты прямого и непрямого действия после операции на 8—12 суток. Обычно применяются хорошо зарекомендовавшие себя дикумарин, неодикумарин, пелентан и гепарин в профилактических или терапевтических дозах.

Особое внимание должно быть уделено борьбе с болью. Введение больших доз анальгетиков может значительно уменьшить легочную вентиляцию за счет центральной депрессии дыхания и привести к тяжелой гипоксии. Поэтому лучше пользоваться промедолом (не морфин или пантопон), который вводится 3 — 4 раза в сутки по 1 мл.

Обычными способами проводится борьба с послеоперационными парезами кишечника.