Переполнение вен, усиленная их извитость, очаговое расширение характерно для варикозной болезни

Отек и цианоз нижней половины тела бывает при тромбозе нижней полой вены, одновременно можно видеть расширение подкожных вен конечностей и передней брюшной стенки. Все это сопровождается ограничением движений в нижних конечностях из-за отека и боли.

Отек и цианоз верхней конечности, усиление венозного рисунка наблюдается при нарушении проходимости подключичной вены при тромбозе и сдавлении сосуда опухолью, увеличенным лимфоузлом, рубцами.

Увеличение объема конечности, наличие варикозного расширения вен, нарушение трофики кожи, диффузная или пятнистая пигментация, ограничение двигательной функции конечности характерно для посттромботической голени.

Усиленная венозная сеть на передней поверхности грудной клеткибывает при нарушении оттока в системе верхней полой вены.Резко развитая венозная сеть передней брюшной стенки, особенно вокруг пупка, является типичным признаком нарушения венозного кровотока в системе воротной вены,а также в системе нижней полой вены,реже - в верхней полой вене. Синюшные узловые образования в области ануса, нередко кровоточащие - типичный признак варикозно расширенных геморроидальных вен.

Пальпация вен уточняет данные осмотра, она позволяет оценить степень эластичности и проходимости вен, определить локальную температуру кожи.

Ощупывание вен проводится конечными фалангами правой руки, их располагают над исследуемым участком вены и легко погружают в ткани. Таким образом, вена исследуется на всем протяжении. Обращаем внимание на недопустимость сильного давления и массирующей пальпации в области расширенных и уплотненных вен, в области варикозных образований, что опасно отрывом тромба и возникновением тромбоэмболии легочной артерии.

Отечность кожи и подкожной клетчаткиопределяется осторожной компрессией указательным или большим пальцем в области лодыжек, передней поверхности большеберцовой кости и на других участках, но только не над венами.

Здоровые веныэластичны, легко пережимаются пальцами, кровь из них легко отжимается, пальпация вен безболезненная. При отжатии крови из вены в дистальном направлении вена от уровня клапана запустевает,голубой ее цвет исчезает, наполнение вены сохраняется в проксимальном отрезке от уровня клапана. Этот прием используется при исследовании вен шеи.

Температуру кожи над венами можно оценить описанной выше пальпацией, но более надежным считается касание исследуемого участка тылом кисти, при этом обязательно в сравнении с аналогичным участком другой конечности или тела. Отечности кожи и подкожной клетчатки в бассейне исследуемых вен у здоровых нет.

При патологии вен с нарушением их проходимости, ухудшении оттока крови (флебит, тромбоз, сдавление вены) выявляется отечность кожи и подкожной клетчатки в бассейне заинтересованного сосуда, трофические расстройства вплоть до венозной гангрены. При выраженном отеке конечности пальпаторное исследование вены становится затруднительным или даже невозможным. Однако надо учитывать то, что отсутствие отека не исключает нарушение проходимости глубоких или поверхностных вен, обычно отток крови длительно компенсируется через сохранившиеся вены.

Наличие уплотнения по ходу вены с повышением местной температуры и выраженной болезненностью при пальпации характерно для воспаления вен - флебита. Расширенные, извитые, напряженные вены тугоэластической консистенции, вены с плотными стенками, нередко спаянными с окружающими тканями и узловыми расширениями свидетельствуют о варикозной болезни. При надавливании пальцем на венозный узел он легко опорожняется и на поверхности кожи образуется углубление, которое легко заполняется кровью вновь.

Уплотненная, отечная кожа и подкожная клетчатка, неподвижная, а иногда очень плотная и болезненная бывает при посттромботической болезни, чаще это выявляется на голенях.

Осмотр и пальпация геморроидальных вен проводится в специальных положениях пациента. Исследуемый обнажает ягодицы, затем либо занимает коленно-локтевое положение на кушетке, установленной ножным концом к свету, либо наклоняется до 90° ягодицами к свету и своими руками разводит ягодицы. Врач осматривает область ануса. Затем он одевает стерильную перчатку на правую руку, смазывает указательный палец стерильным вазелином или вазелиновым маслом. Если анальная воронка глубокая и узкая, то левой рукой врач дополнительно разводит ягодицы. После осмотра проводится поверхностное ощупывание указательным пальцем наружного отдела анального отверстия. У здорового человека такое ощупывание безболезненное, узловых образований, уплотнений не определяется.

Далее указательный палец осторожно вводится в анальное отверстие и ощупывает всю внутреннюю окружность области наружного и внутреннего жома. У здоровых такое исследование безболезненное, узлы, уплотнения не определяются. После выведения пальца из ануса необходимо палец осмотреть, исключив на его поверхности следы крови, слизи, гноя.

Если при осмотре и пальпации определяются узловатые образования, то это признак расширения геморроидальных вен. Если эти узлы безболезненные, легко сдавливаемые и не кровоточат - это проявления хронического геморроя. Гиперемированные, болезненные, кровоточащие геморроидальные узлы, иногда с участками уплотнения свидетельствуют об остром или обострившемся геморрое.

Аускультация вен. В отличие от артерий в венах скорость движения крови мала и равномерна. Вот почему при аускультации вен чаще всего мы не слышим ни тонов, ни шумов. Лишь иногда при аускультации луковицы внутренней яремной вены справа (выше ключицы у наружного края кивательной мышцы или между ее ножками), стенки которой плотно прикреплены к окружающим тканям и представляют собой постоянное расширение кровяного русла, у здоровых можно услышать нежный шум, особенно при ускорении кровотока после физической и эмоциональной нагрузки (рис. 373). Над беременной маткой также можно выслушать непрерывный шум как за счет артериального, так и венозного интенсивного кровотока с элементами турбулентности.

Рис. 373. Места выслушивания вен.

1 - над луковицей внутренней яремной вены справа (выше ключицы у наружного края кивательной мышцы или между ее ножками) можно услышать шум волчка - мягкий систоло-диастолический шум;

2 - в области пупка можно услышать «шум волчка» при портальной гипертензии или «дьявольский шум» при незаращении пупочной вены.

Условия возникновения шума в венах такие же как и возникновения шумов в сердце и в артериях:

- увеличение скорости кровотока;

- уменьшение вязкости крови;

- повышение способности венозных стенок к колебаниям и изменениям просвета, особенно возникновение локального расширения.

Все эти факторы способствуют появлению турбулентных потоков, рождающих шумы.

Исключительно важным при аускультации поверхностных вен является правильное наложение фонендоскопа на сосуды: он приставляется к сосуду без всякого давления. Даже незначительное давление легко пережимает вену, кровоток прекращается и никаких шумов не возникает. Так выслушиваются такие вены, как югулярные, пупочная, вены щитовидной железы. Особенно часто можно выслушать шум при анемии на внутренних яремных венах в области луковиц, чаще справа и особенно при повороте головы влево. Здесь выслушивается «шум волчка» - систолодиастолический, непрерывный, дующий или жужжащий, завывающий шум. Систолический компонент в нем будет слабее, чем диастолический из-за большей скорости кровотока к предсердию в диастолу желудочков. «Шум волчка» лучше выслушивается в вертикальном положении и во время вдоха, когда усиливается приток к правому предсердию.

«Шум волчка» выслушивается также в области пупка у больных циррозом печени с выраженной портальной гипертензией и асцитом из-за наличия венозных анастомозов между пупочной и воротной венами. Такие анастомозы возникают и у больных с незаращением пупочной вены и недоразвитой воротной веной. Нарушение портального кровотока способствует варикозному расширению вен брюшной стенки («голова медузы») и нередко к реканализации пупочной вены. «Шум волчка» в области пупка при незаращении пупочной вены может быть очень сильным, из-за чего его называют «дьявольским шумом». Этот шум не связан с циклами сердечной деятельности.