Аускультация артериальных сосудов

Выслушиванию доступны магистральные артериальные сосуды и сосуды среднего калибра, мелкие артерии из-за отсутствия информации не выслушиваются. Аускультация восходящей части и дуги аорты, а также легочной артерии изложены в разделе исследования сердца.

Выслушивание артерий проводится с учетом их индивидуальной топографии. При исследовании сосудов, расположенных поверхностно или неглубоко, используются все 3 метода физического исследования - осмотр, пальпация, аускультация. Часть же сосудов, залегающих глубоко, можно лишь выслушивать (почечные артерии, позвоночные, безымянные, плечеголовной ствол и др.).

При аускультации артерий необходимо четко придерживаться установленных точек (мест) наилучшей аускультации для каждого сосуда (рис. 352). Обычно это места наиболее поверхностного расположения сосуда. Однако возможны анатомо-топографические варианты. Следовательно, перед аускультацией обязательно необходимо (где это возможно) найти пальпаторно место наибольшей пульсации, куда и устанавливается фонендоскоп.

Важнейшим условием выслушивания сосудов является правильное положение фонендоскопа: он устанавливается непосредственно над сосудом или местом его проекции на поверхность тела с легким давлением. Избыточное давление приводит к сжатию сосуда и вызывает стенотический эффект - систолический шум сдавления. При полном пережатии сосуда шум исчезает и нередко появляется ложный систолический тон за счет удара пульсовой волны. Неумелая аускультация может создать ложное представление о патологии. Сосуды верхней половины тела выслушиваются в вертикальном положении пациента. Брюшная аорта, почечные и подвздошные

Рис. 352. Места выслушивания артериальных сосудов (А.В. Покровский, 1982).

1 - сонная артерия, область ее бифуркации и начальный отдел внутренней сонной артерии, выслушиваются позади угла нижней челюсти;

2 - начальный сегмент общей сонной артерии, выслушивается у места прикрепления кивательной мышцы к ключице;

3 - подключичная артерия выслушивается с двух сторон, а брахиоцефальный ствол - справа над ключицей позади кивательной мышцы;

3А - позвоночная артерия, выслушивается на уровне средины ключицы на 2 см назад;

4 - аорта, выслушивается во II межреберье у грудины справа;

5 - точка выслушивания диастолического шума при недостаточности аортального клапана и при аневризме восходящей части аорты; выслушивание внутренних грудных артерий проводится вдоль грудины на 2 см наружу от ее края, шум здесь появляется при резком их расширении, что наблюдается при коарктации аорты, при стенозе грудной аорты, при аортите;

6 - брюшная аорта и чревный ствол, выслушиваются по средней линии живота под мечевидным отростком;

7-8 - почечные артерии, выслушиваются по параректальным линиям на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком;

9 - брюшная аорта, выслушивается по белой линии на уровне пупка и выше вплоть до мечевидного отростка;

10 - подвздошная артерия, выслушивается на средине расстояния от пупка до паховой складки (5-7 см от пупка);

11 - бедренная артерия, выслушивается в паховой области ниже пупартовой связки в месте наибольшей пульсации артерии;

12 - подколенная артерия, выслушивается в подколенной ямке в месте наибольшей пульсации артерии;

13 - локтевая артерия, выслушивается в локтевой ямке в месте наибольшей пульсации артерии.

сосуды, артерии нижних конечностей выслушиваются в горизонтальном положении пациента.

При аускультации артерий среднего калибра, расположенных вблизи сердца (подключичные, сонные), у здоровых людей можно выслушать 2 тона, первый - тихий, слабый, второй - более громкий:

- I тон имеет местное происхождение, он возникает в момент прохождения пульсовой волны при внезапном растяжении и напряжении артерии;

- II тон - это проведенный II тон от аорты и легочной артерии, возникший при закрытии клапанов аорты и легочной артерии. На отдаленных артериях тоны у здоровых обычно не выслушиваются, лишь иногда можно прослушать один систолический тон на плечевой и бедренной артериях.

При лихорадке, тиреотоксикозе, выраженном уплотнении аорты у пожилых, аортальном стенозе, аневризме аорты систолический тон на артериях среднего калибра выслушивается часто, иногда он слышен даже на артерии тыла стопы. При аортальной недостаточности и незаращении артериального протока на бедренной и плечевой артерии можно услышать двойной тон Траубе. Он обусловлен резким колебанием сосудистой стенки в систолу и диастолу. При аортальном стенозе на сонных артериях бывает слышен тройной тон.

У здоровых людей при правильной установке фонендоскопа никаких шумов на периферических артериях не выслушивается. Лишь над маткой в конце беременности можно уловить систолический или непрерывный шум. Систолический шум имеет стенотический генез, он возникает при сдавлении увеличенной маткой артериальных сосудов. Непрерывный шум возникает в плацентарных сосудах, где имеется интенсивный артериальный и венозный кровоток с элементами турбулентности.

Патологические (истинные) шумы над артериями могут быть проводными и местными, локальными. Проводные шумы - это стенотические шумы при пороках сердца (аортальный стеноз, стеноз легочной артерии), коарктации и аневризме аорты, сдавлении магистральных сосудов. Такие шумы хорошо проводятся по току крови, особенно на близлежащие сосуды, они выслушиваются на сонных, подключичных, межреберных артериях, на брюшной аорте.

Местный шум возникает при сдавлении артерии извне опухолью, рубцом, увеличенным лимфоузлом, ребром, а также при локальном сужении сосуда из-за утолщения стенки артерии (арте-

риит, кальциноз), пристеночного тромба, атероматозной бляшки. Из-за перечисленных факторов у места сужения сосуда возникают турбулентные потоки, рождающие систолический шум. Иногда за сужением сосуда образуется его расширение (аневризма), что усиливает турбулентность. Шум легко возникает или усиливается при сочетании стеноза сосуда с ускоренным кровотоком и анемией.

При диагностике порока сердца аортальной недостаточности используется особый прием - выявление двойного (систоло-диастолического) шума Виноградова-Дюрозье. Для этого необходимо фонендоскопом умеренно пережать исследуемую артерию (бедренную, плечевую) до появления систолического (стенотического) шума. Если имеется аортальная недостаточность, то в диастолу, вслед за систолическим шумом будет диастолический шум. Принято считать, что он обусловлен обратным током крови в диастолу. Если аортальной недостаточности нет, то будет только систолический шум.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье можно выявить, модифицировав описанный прием: фонендоскоп устанавливается над сосудом, но не пережимая его, пережатие артерии проводится большим или указательным пальцем врача, установленным на 1,5- 2 см выше (проксимальнее) фонендоскопа. Этот прием считается предпочтительным, так как палец имеет ограниченную площадь давления, что важно для возникновения стенотического шума, пальцем легко регулируется степень сжатия сосуда под контролем уха и, что также важно, используя палец, врач избавляет себя от неприятных ощущений в ушах из-за прогибания мембраны при погружении фонендоскопа в ткани.