Спондилит анкилозирующий

Анкилозирующий спондилит - хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцовоподвздошные сочленения.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 3,9 на 100 ООО населения, распространённость - 4 на 1000 населения. Смертность при анкилозирующем спондилите достигает 5%, основная причина летальных исходов — патология шейного отдела позвоночника, приводящая к компрессии спинного мозга. Преобладающий возраст 15—30 лет. Преобладающий пол - мужской (3:1).

Классификация. Различают первичную (ндиопатическую) форму аикилозирующего спондилита и вторичную (связанную с реактивным артритом, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника).

Диагностика. Основные жалобы при анкилозирующем спондилите - боли в нижних отделах спины, ягодицах и грудной клетке, усиливающиеся по ночам или в покое, сопровождающиеся утренней скованностью и ослабевающие после физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме в области шеи следует исключить подвывих в атлантоаксиальном суставе и перелом позвонка на фоне остеопороза. Для острого переднего увеита характерны жалобы на боли в глазах, непереносимость света, нарушение зрения.
Одышка развивается при фиброзе верхушек лёгких в связи с ограничением подвижности грудного отдела позвоночника и рёбер. Нарушения функций тазовых органов могут развиваться при компрессии корешков конского хвоста (редкое осложнение анкилозирующего спондилита).
При сборе анамнеза важно выяснить наличие анкилозирующего спондилита, переднего увеита, заболеваний кишечника, псориаза у родственников первой степени родства.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Характерный, но поздний признак — «поза просителя», обусловленная шейногрудным кифозом. Тест Шобера: отмечают точку, соответствующую остистому отростку Ц„ и точку, находящуюся на 10 см выше него; пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и вновь измеряют расстояние между указанными точками. Изменение расстояния менее чем на 4 см свидетельствует об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника.
Для измерения экскурсии грудной клетки определяют окружность грудной клетки на уровне сосков на вдохе и выдохе; в норме разница составляет не менее 5 см, при анкилозирующем спондилите она уменьшается.
Болезненность при пальпации в местах прикрепления ахиллова сухожилия, подошвенной фасции, а также в области остистых отростков и гребней подвздошных костей. Диастолический шум в проекции аортального клапана появляется при развитии аортита в восходящем отделе аорты.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение СОЭ и концентрации СРБ отражают активность воспалительного процесса. У 50% пациентов выявляют нормохромную анемию.
В общем анализе мочи могут быть микрогематурия (при IgAнефропатии) и протеинурия (при амилоидной нефропатии). Повышение концентрации креатинина в сыворотке крови свидетельствует о развитии ХПН.
Обнаружение HLA В27 не обладает достаточной для диагностики анкилозирующего спондилита чувствительностью и специфичностью.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография крестцово-подвздошных суставов позволяет выявить один из диагностических критериев анкилозирующего спондилита - сакроилеит. На ранней стадии заболевания обнаруживают размытость и расширение крестцовоподвздошных щелей, позднее — их сужение, субхондральные эрозии, а затем анкилоз. На рентгенограммах позвоночника выявляют эрозии в области верхних и нижних углов тел позвонков, исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификацию передней продольной связки. Постепенно формирующиеся синдесмофиты приводят к образованию рентгенологической картины «бамбуковой палки». На рентгенограммах периферических суставов выявляют признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков). ЭКГ необходима для выявления нарушений АВ проводимости (возникают редко).

НЬЮЙОРКСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (1984).

1.Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области (боли усиливаются в покое и ослабевают после физической нагрузки, сопровождаются утренней скованностью, продолжаются не менее 3 мес).

2.Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3.Ограничение подвижности грудной клетки (менее 2,5 см).
4.Рентгенологические критерии ❖ двусторонний сакроилеит II—IV стадий или односторонний сакроилеит III—IV стадий. Для постановки диагноза анкилозирующего спондилита достаточно одного из клинических и одного из рентгенологических критериев (чувствительность 83,4%, специфичность 97,8%)°.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Боли при остеохондрозе позвоночника исчезают или уменьшаются в покое, сопровождаются симптомами поражения корешков спинного мозга; на рентгенограммах выявляют уменьшение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты.
Боль в спине при спондилитах также усиливается в покое; важное значение имеют анамнестические сведения о СД, употреблении наркотиков, приёме иммунодепрессантов. При рентгенографии выявляют очаги деструкции позвонков.
Отражённые боли при заболеваниях почек и органов малого таза сопровождаются дизурическими симптомами или изменениями при гинекологическом осмотре. Болезнь Форестье развивается у пожилых людей и характеризуется гиперостозом и кальцинацией передней продольной связки; возможны изменения в крестцовоподвздошных суставах, аналогичные таковым при анкилозирующем спондилите, воспалительных изменений в крови не обнаруживают.

ЛЕЧЕНИЕ
Цели:
Уменьшение боли.

Улучшение подвижности позвоночника.

Купирование воспалительного процесса.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения.
Неврологические осложнения (компрессия корешков конского хвоста, подвывих в атлантоаксиальном суставе). Дыхательная недостаточность, вызванная фиброзом верхушек лёгких. Аортальная недостаточность, требующая трансплантации клапанов. Полная АВ блокада.
Резкое ограничение движений в тазобедренных суставах, требующее артропластики.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе (но не следует использовать корсеты!), спать на жёстком матрасе и тонкой подушке. В профессиональной деятельности недопустимы движения, усугубляющие кифоз позвоночника. Автомобилистам следует использовать подголовники для предотвращения «хлыстовой» травмы. Специальной диеты при анкилозирующем спондилите не требуется. Лечебная физкультура способствует уменьшению боли и улучшению подвижности позвоночника. Рекомендуют плавание, а также упражнения с разгибанием позвоночника и растяжением мышц.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Короткодействующие ЛС. НПВС быстро (в течение 48 ч)уменьшают боли в спине и суставах, тем не менее после отмены препарата боль вновь появляется через 48 ч. Длительный приём НПВС не предотвращает развития анкилозов. Из НПВС при анкилозирующем спондилите наиболее эффективны диклофенак(50 мг 3 раза в сутки) и индометацин (по 50 мг 3 раза в сутки). Длительнодействующие ЛС. У больных с периферическим артритом и высокой активностью воспалительного процесса можно использовать сульфасалазин по 2—3 г/сут или метотрексат по 7,5— 15 мг/нед.
Моноклональные AT к ФНО применяют при анкилозирующем спондилите с высокой активностью, не снижающейся при лечении другими препаратами, назначают инфликсимаб по 3 мг/кг в/в через 2 нед, 6 нед, затем каждые 8 нед.
ГК применяют для внутрисуставного введения при периферических артритах, однако их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Артропластика тазобедренного сустава при его тяжёлых поражениях улучшает функцию сустава. Остеотомия показана при тяжёлых кифозах грудного отдела позвоночника, что приводит к улучшению функции. Протезирование аортальных клапанов проводят по тем же показаниям, что и при аортальной регургитации ревматического происхождения.
Кардиостимулятор устанавливают при полной АВблокаде (при анкилозируюшем спондилите развивается в редких случаях).
Резекция лёгкого необходима в редких при анкилозируюшем спондилите случаях фиброза верхушек лёгких с нарушением вентиляционной функции.
Обучение больных. Ознакомление пациентов с особенностями режима и специальными упражнениями увеличивает приверженность лечению, улучшает его результаты и уменьшает связанные с ним затраты.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА. Консультация ревматолога показана, если лечение НПВС в адекватной дозе не приносит эффекта, что обусловливает необходимость подбора длительнодействующих ЛС, а также при необходимости внутрисуставного введения ЛС (если этим навыком не владеет врач общей практики). Консультация хирурга необходима при переломах позвонков или для решения вопроса о постановке кардиостимулятора, протезировании аортальных клапанов или об артропластике тазобедренного сустава (при наличии соответствующих показаний).
Консультация нейрохирурга необходима при компрессии спинного мозга или корешков конского хвоста. Консультация офтальмолога важна для правильного лечения переднего увеита.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ. При каждом визите следует обращать внимание на состояние шейного отдела позвоночника, наличие энтезопатий, объём движений в плечевых и тазобедренных суставах, а также динамику внесуставных проявлений. Несмотря на то, что СОЭ и СРБ отражают активность воспаления и выраженность боли, их значимость при динамической оценке состояния больного уступает клиническим данным.
Рентгенологические исследования позвоночника и крестцово-подвздошных суставов не следует проводить чаще чем 1 раз в год.

ПРОГНОЗ
Потеря функции суставов, приводящая к инвалидизации, обычно развивается через 20—40 лет от начала болезни, чаще у пациентов с поражением тазобедренных суставов. Прогноз в отношении жизни ухудшается при поражении шейного отдела, приводящем к компрессии спинного мозга (атлантоаксиальный подвывих, перелом позвонков), а также при развитии амилоидной нефропатии. Адекватное лечение с помощью НПВС позволяет снизить частоту развития амилоидной нефропатии.

Остеоартроз (OA) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц.
Эпидемиология:

• Заболеваемость: 8,2:100 ООО населения

• Распространённость: 20% населения земного шара

• Смертность: заболевание не приводит к смертельным исходам

• Преобладающий возраст: 40—60 лет

• Преобладающий пол: для OA коленных суставов — женский, для OA тазобедренных суставов — мужской. В основе профилактики OA — уменьшение нагрузок на суставной хрящ. Важно поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, т.е. 20—25 кг/м2). Показано, что уменьшение избыточного веса на 2 единицы в 10летней перспективе приводит к 50процентному снижению риска развития ОА. В профессиональной деятельности следует избегать подъёма тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием колен по причине усиления давления на суставной хрящ, приводящего к повышению риска развития OA на 30% (у мужчин). Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений OA коленных суставов у женщин. Важна профилактика травм, в том числе спортивных (разработка режима тренировок спортсменов, применение специальных устройств, ограничивающих давление и деформации кручения в суставных тканях); лицам, имевшим в прошлом травмы конечностей, рекомендуют поддерживать нормальную массу тела и тренировать четырёхглавую мышцу бедра.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Первичный (идиопатический) OA.Локализованный (поражение трёх и менее суставов): суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы. Генерализованный (поражение более трёх суставов): с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов; с поражением крупных суставов; эрозивный. Вторичный OA. Развивается вследствие ряда причин • Посттравматический Врождённые, приобретённые или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) • Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона—Коновалова, болезнь Гоше • Эндокринопатии: СД, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция) • Невропатии (болезнь Шарко) • Другие заболевания: аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

Классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957) используют для определения рентгенологической стадии OA.

0.Изменения отсутствуют.

1.Сомнительные рентгенологические признаки.

2.Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные ос теофиты).

3. Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

4. Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляя ют грубые остеофиты).

ДИАГНОЗ
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА.
Боль имеет тупой характер, локализована глубоко, связана с движением; боли в покое свидетельствуют о присоединении воспалительного компонента.
Утренняя скованность длится менее 30 мин; присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению утренней скованности.

При движении выслушивается крепитация. Движения в суставе ограничены вследствие боли, синовита или блокады «суставной мышью». Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патогномоничных для OA лабораторных признаков не существует. Тем не менее лабораторные исследования следует проводить в целях:
•дифференциального диагноза (при OA отсутствуют воспалительные изменения в общем анализе крови, не обнаруживают РФ, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме);
• перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления возможных противопоказаний.
Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. Для OA характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты. Рентгенологических изменений недостаточно для клинического диагноза OA

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Диагностические критерии остеоартроза (Альтман и др., 1995) Клинические критерии
OA коленных суставов (чувствительность 89%, специфичность 88%) Боли + крепитация + утренняя скованность менее 30 мин + возраст старше 38 лет или о боли + утренняя скованность менее 30 мин + увеличение объёма сустава или

❖ боли + увеличение объёма сустава. OA кистей (чувствительность 92%, специфичность 98%)

❖ Боли и скованность в кистях + увеличение объёма двух и более из 10 выбранных суставов кистей (а именно: 2го и 3го дистальных межфаланговых суставов кистей справа и слева; 2го и 3го проксимальных межфаланговых суставов кистей справа и слева; 1го пястнозапястного сустава справа и слева) + отёк менее трёх пястнофаланговых суставов + увеличение объёма двух или более дистальных межфаланговых суставов кистей или о боли и скованность в кистях + увеличение объёма двух и более из 10 выбранных суставов кистей + отёк менее трёх пястнофаланговых суставов + увеличение объёма двух или более дистальных межфаланговых суставов кистей + деформации двух и более из 10 выбранных суставов кистей. Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии• OA коленных суставов (чувствительность 94%, специфичность 88%с❖ Боли в коленном суставе + наличие остеофитов или ❖ боли + синовиальная жидкость, характерная для OA + утренняя скованность менее 30 мин + крепитация или ❖ боли + возраст старше 40 лет + утренняя скованность менее 30 мин + крепитация• OA тазобедренных суставов (чувствительность 91 %, специфичность 89%)с❖ Боли + остеофиты или ❖ боли + СОЭ <20 мм/ч + сужение суставной щели.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Устранение боли.

Предотвращение дальнейшего разрушения суставного хряща.

Сохранение опорно-двигательной функции. Показания к госпитализации. Лечение больных с OA следует проводить в амбулаторных условиях, за исключением необходимости хирургического вмешательства или наличия выраженного болевого синдрома.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Режим и физическая активность. Физические упражнения способствуют при OA облегчению боли и сохранению функциональной активности суставов8. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечнососудистых заболеваний. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег и подъём по лестнице, напротив, нежелательны. При OA с поражением коленных суставов используют упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному облегчению боли. Программы физических упражнений следует начинать с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с сопротивлением. Кроме того, программы следует привести в соответствие с индивидуальными возможностями больного. Диета. В отличие от первичной профилактики OA, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося OA, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиций механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечнососудистой патологии. Применение специальных приспособлений. Применение повязок или наколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5—10° латеральным краем важно для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава. Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов. Применение ортезов и шинирование 1го запястнопястного сустава способствуют устранению подвывиха и улучшению функции кисти. С целью механической разгрузки применяют трости в руке, противоположной поражённой нижней конечности (специальные исследования по этому поводу отсутствуют, тем не менее использование трости внесено в международные рекомендации). Физиотерапия. Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту. Ультразвуковая терапия оказывает умеренный обезболивающий эффект при ОАА. Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект. Доказательных сведений о преимуществах рефлексотерапии нет, поэтому её следует рекомендовать людям, предпочитающим нетрадиционные методы лечения.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Симптоматические ЛС быстрого действия
Парацетамол показан при OA без признаков воспаления с целью облегчения боли. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,6 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при OA в течение 2 лет. НПВС показаны при OA в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. Проведены сотни клинических испытаний, однако, сведений о преимуществе какого-либо одного НПВС над другими НПВС по обезболивающим свойствам получено не было. Таким образом, выбор НПВС определяется безопасностью Л С в конкретных клинических условиях, а также его стоимостью. Например, среди клинико-фармакологических свойств индометацина следует принять во внимание его отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща при ОА. Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВС. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВС и является дозозависимым. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГК или антикоагулянтов. Следует отметить также, что приём неселективных НПВС в сочетании с синтетическим простагландином мизопростолом в дозе 200 — 800 мг/сут, несмотря на наличие защитного в отношении ЖКТ эффекта, имеет значительно более высокую стоимость лечения. НПВС при OA применяют только в период усиления болей, в отличие от систематического приёма при артритах. Дозы НПВС при OA ниже, чем при артритах

♦ Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибупрофен по 400600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/ сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, набуметон по 1000—1500 мг 1 раз в сутки, лорноксикам 12 — 16 мг/сутв

♦ Селективные ингибиторы ЦОГ2: мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1—2 раза в сутки.
• Обезболивающие ЛС центрального действия опиоидного ряда применяют на короткий период для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВС, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛСА. В России к опиатам слабого действия, широко применяемым при OA, относят трамадол. Трамадол назначают в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут. Симптоматические ЛС медленного действия содержат естественные компоненты суставного хряща. Препараты уменьшают боли в суставах при OA, причём эффект сохраняется после их отмены. Препараты хорошо переносятся пациентами. Вопрос о длительности и периодичности их назначения продолжает обсуждаться. Хондроитин применяют по 750 мг 2 раза в сутки — первые 3 нед, затем — по 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса — 6 мес. Глюкозамин назначают по 1500 мг/сут в течение 4—12 нед, курсы повторяют 2—3 раза в год. • Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения, что приводит к облегчению болевого синдрома и улучшению функции суставов при ОА. Колхицин. Применяют в случае множественного поражения суставов при OA с признаками воспаления и выраженным болевым синдромом, резистентным к другому лечению в дозе 1 мг/сут. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях OA кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а с другой стороны — на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут. Гидроксихлорохин. Рекомендуют применять при ОАс признаками воспаления или в случаях эрозивного ОА по 200 мг/сут; однако результаты рандомизированных контролируемых исследований препарата при OA в настоящее время отсутствуют. Внутрисуставное введение ГК. Введение ГК в полость сустава показано при OA с симптомами воспаления. ГК вводятся при OA только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед до 1 месв. Применяют триамцинолон (20—40 мг), метилпреднизолон (20— 40 мг), бетаметазон (2—4 мг). Частота введения не должна превышать более двухтрёх раз в годв; более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Эндопротезирование суставов показано у пациентов OA с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава, но тем не менее до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии. Эндопротезирование тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных ОА\ Продолжительность эффекта составляет 10 лет; частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2—2,0% ежегодно8. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45—75 лет, с массой тела <70 кг, хорошо образованных, с высоким социальным уровнем жизни. Впрочем, в отношении лиц пожилого возраста также получены хорошие результаты эндопротезирования. Однако таким лицам необходим более длительный период госпитализации, ухода и реабилитации, что повышает стоимость лечения. Длительное наблюдение за лицами молодого возраста (моложе 45 лет) показало, что у них (особенно занимающихся тяжёлым физическим трудом) чаще возникает необходимость в повторной операции. Необходимость в повторном оперативном вмешательстве возрастает у лиц с ожирением. Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции при установке протезов в одном, двух или трёх отделах коленного сустава (имеются в виду медиальный и латеральный большеберцово-бедренные отделы, а также бедренно-надколенниковый отдел), в том числе и у лиц пожилого возраста. Артроскопические манипуляции• Лаваж коленных суставов, выполняемый во время артроскопии и удаляющий детрит и кровяные сгустки, имеет обезболивающий эффект, длящийся в среднем 3 мес. Наилучшие результаты лаваж имеет в тех случаях, когда в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфата кальция. Лаваж коленных суставов показан при OA коленных суставов, резистентном к консервативному лечению и внутрисуставному введению ГКВ.
• Удаление «суставной мыши» при артроскопии способствует восстановлению движений в суставе. Остеотомия — новый вид хирургического лечения при OA. Имеются результаты единичных клинических испытаний высокой остеотомии большеберцовой кости в сравнении с эндопротезированием коленного сустава; одно из них свидетельствует о преимуществе остеотомии в лечении боли и восстановлении функции сустава; во втором исследовании существенной разницы в клиническом эффекте между указанными видами лечения при OA не обнаружено. Таким образом, место остеотомии в лечении OA продолжает уточняться.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ Применение образовательных программ для больных позволяет усилить эффект НПВС. Умеренный эффект в отношении уменьшения болевого синдрома и улучшения функции суставов имеют регулярные звонки больным OA, обучение их самих и их супругов навыкам ежедневных тренировок. В настоящее время обучение больных в лечении OA имеет невысокий уровень доказательности и указывает на необходимость дополнительных исследований. Тем не менее методы обучения больных привлекают гуманным подходом к проблеме, а также невысокой стоимостью затрат. Кроме того, методы включены в европейские рекомендации по ведению больных с OA коленных суставов.

ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Во время длительного наблюдения проводят: оценку динамики числа поражённых суставов, оценку изменения интенсивности боли, оценку функции суставов, возможность выполнения бытовых и профессиональных задач, выявление побочных эффектов ЛС, коррекцию при необходимости режимов ЛС, отмену и замену ЛС, выяснение правильности следования больного рекомендациям, в том числе диеты и режима.
ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении жизни — благоприятный. Тем не менее OA во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания. Смертность после операций по поводу OA составляет 1 %