Рекомендации 2008 года имеют некоторые отличия учитываемых критериев сердечно-сосудистого риска от Рекомендаций 2004 г

1) ФР не делятся на основные и дополнительные,

2) В список ФР включены новые позиции:

а) величина пульсового давления (разница между САД и ДАД) у пожилых;

б) концентрация глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/дл и НТГ;

в) параметры, характеризующие дислипопротеинемию, приведены в соответствие с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена;

г) из ФР исключены С-реактивный белок, гиперфибриногенемия и низкая физическая активность как редко учитываемые на практике при оценке величины риска;

д) в диагностике поражения сосудов стали использоваться такие критерии как величина скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями > 12 м/с и снижение лодыжечно/плечевого индекса < 0,9;

е) при оценке поражения почек рекомендовано учитывать уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м² (MDRD формула^*) или снижение криленса креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта^**);

ж) в отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, наряду с сахарным диабетом (СД) выделен метаболический синдром (МС)

^{_____________________________________________________}

^* СКФ по MDRD формуле (мл/мин/1,73 м²)

= 186 х (креатинин/88 мкмоль/л)^-1,154 х возраст^-0,203 (для женщин результат умножают на 0,742)

^** СКФ по формуле Кокрофта-Гаулта

= [88 х (140-возраст,годы) х масса тела (кг)]: 72 х креатинин (мкмоль/л) (для женщин результат умножают на 0,85)

На основании оценки критериев стратификации риска (наличие ФР, ПОМ, СД, МС, АКС) и величины АД производится стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений (таблица 4 «Стратификация риска у больных АГ»). Все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции.

Таблица 4

Стратификация риска у больных АГ*

Примечание: *точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Безданных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50 % больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого: низ.доп.риск - низкий дополнительный риск; ср. доп. риск - средний дополнительный риск, выс. доп. риск - высокий дополнительный риск. оч. выс. доп. риск - очень высокий дополнительный риск.

Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, СД, МС и АКС разработана на основании результатов Фремингемского исследования («Фремингемская модель»). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных: (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от начального общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО определяется врачом после завершения полного обследования пациента.

Экспресс-оценка уровня риска может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой с использованием европейской системы стратификации SCORЕ, которая имеет такую же градацию величин риска, как и "Фремингемская модель" низкий, средний, высокий и очень высокий. Однако надо иметь в виду, что по "Фремингемской модели" оценивается риск заболеваемости и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца (ИБС).

По "Фремингемской модели":

низкий риск (риск 1) - вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет менее 15%;

средний риск (риск 2) - вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет 15-20%;

высокий риск (риск 3) - вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет 21-29%;

очень высокий риск (риск 4) - вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет более 30 %.

При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и концентрация общего холестерина (ОХС). Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет < 5%, среднему риску - 5-9 %, высокому - 10-14 % и очень высокому риску >15 %. Особого внимания требуют пациенты с высоким и очень высоким риском развития ССО как по "Фремингемской модели", так по системе SCORE (таблица 5). Систему стратификации риска SCORE у больных, имеющих высоко вероятные ПОМ и АКС целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на "Фремингемской модели" после проведения дополнительного обследования.

Таблица 5

Пациенты с высоким и очень высоким риском

· САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст.

· САД >160 мм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.)

· СД

· МС

· > 3ФР

· ПОМ:

- ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ;

- УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ> 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка);

- увеличение жесткости стенки артерий;

- умеренное повышение сывороточного креатинина;

- уменьшение СКФ или клиренса креатинина;

- МАУ.

· АКС

3. Определение стадии АГ

I стадия АГ - отсутствуют ПОМ.

II стадия АГ - есть поражение одного или нескольких органов-мишеней, которые указаны в табл. 3, но нет АКС.

III - есть АКС.

4. Определение этиологии АГ

Подразделение АГ по этиологическому принципу отражено в таблице 6 «Классификация артериальной гипертензии по этиологическому принципу». Выделяют две основные группы АГ: 1) эссенциальная или первичная артериальная гипептепзия (л России эту форму АГ традиционно называют Гипертонической болезнью, в связи с чем в диагнозе можно пользоваться и той и другой формулировками): 2) вторичная (симптоматическая) гииертензиа. Основные группы вторичной А Г отражены в вышеназванной таблице.

Таблица 6

Классификация артериальной гипертензии по этиологическому принципу

ü Эссенциальная или первичная гипертензия (гипертоническая болезнь)

ü Вторичная (симптоматическая) гипертензия

В основе вторичной АГ могут лежать следующие причины,

1. Лекарства или экзогенные вещества

Ø нестероидные противовоспалительные средства

Ø кортикостероиды

Ø симпатомиметики

Ø гормональные противозачаточные средства

Ø кокаин

Ø пищевые продукты, содержащие тиамин или ингибиторы МАО

Ø циклоспорин, эритропозтин

2. Заболевания почек

Ø острый гломерулонефрит, хронический нефрит

Ø хронический пиелонефрит

Ø поликистоз почек, гидронефроз, обструктивные нефропатии

Ø заболевания соединительной ткани почек, диабетическая нефропатия

Ø врожденная гипоплазия почек, травмы почек, ренопривные гипертензии

Ø реноваскудярная гипертензия, ренинсекретирующие опухоли

Ø первичная задержка соли (синдром Лиддла. синдром Гордона)

3. Эндокринные заболевания

Ø акромегалия

Ø гипотиреоз или гипертирсоз

Ø гиперкалышемия

Ø болезни надпочечников:

□ поражение коркового слоя:

· синдром Кушинга

· первичный альдостеропизм

· врожденная гиперплазия надпочечников

□ поражение мозгового вещества:

· феохромоцитома

· опухоль хромаффинных к леток, расположенная вне надпочечников

· раковая опухоль

4. Коарктация аорты и аортиты

5. Осложнения беременности

6. Неврологические осложнения

Ø повышение внутричерепного давлени я

Ø опухоли мозга

Ø энцефалиты

Ø респираторный ацидоз

Ø апноэ во время сна

Ø тотальный паралич конечностей

Ø острая порфирия

Ø отравление свинцом

Ø синдром Гийена-Барра

4. Хирургические осложнения

Ø постоперационная гипертония

На долю гипертонической болезни приходится около 95% всех случаев АГ, а на вторичные АГ - около 5%.