Лучевые реакции и повреждения

Суммарную поглощенную дозу на курс ЛТ определяют, исходя из клинических и радиобиологических предпосылок, а также гистологической структуры и особенностей роста опухолей. Для разрушения большинства клеток базально-клеточного рака достаточно дозы 45-50 Гр, неороговевающего плоскоклеточного рака - 50-60 Гр, плоскоклеточного рака с ороговением - 60-70 Гр, злокачественных глиом - 70-80 Гр. Указанные дозы приводят к разрушению опухоли и носят название "онкологические дозы".

Теоретически всегда возможно полностью уничтожить опухоль, однако этот эффект обычно лимитируется возможностью повреждения окружающих нормальных органов и тканей, которые могут быть облучены только до известных пределов. Можно сказать, что нижний предел подводимой дозы определяется радиочувствительностью опухоли, а верхний предел - толерантностью окружающих тканей.

Лучевые осложнения - это осложнения, возникающие в результате ЛТ со стороны органов и систем. Характер и особенности клинического проявления лучевых осложнений зависят от индивидуальной радиочувствительности и возраста больного, наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет и т. п.), вида излучения, разовой и суммарной очаговой дозы, объема облучения, режима фракционирования, мощности дозы. Принято выделять 2 вида лучевых осложнений:

ü Лучевые реакции - изменения (функциональные или морфологические), возникающие в процессе ЛТ, носящие обратимый характер (в последующие 2-3 недели после облучения проходят без специального лечения).

ü Лучевые повреждения - функциональные и морфологические изменения органов и тканей, которые носят необратимый характер и требуют специального лечения.

Лучевые повреждения делятся на ранние (развившиеся в первые 3 месяца после облучения) и поздние (развившиеся позже). При ранних лучевых повреждениях всегда страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры. Поэтому они сравнительно легко восстанавливаются. При поздних лучевых повреждениях могут страдать более радиорезистентные структуры. В основе этих лучевых повреждений лежат цитолиз, изменения на уровне мелких сосудов, что приводит к нарушениям микроциркуляции и развитию гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз.

Лучевые реакции и повреждения могут быть местными и общими.

Общие лучевые реакции - реакции всего организма на воздействия ИИ - проявляются повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем.

Местные лучевые реакции характеризуются развитием изменений непосредственно в зоне облучения.

Изменения кожи:

ü Эритема - гиперемия кожи в зоне облучения, сопровождается отечностью, зудом. В дальнейшем переходит в пигментацию, через 2-3 недели выпадают волосы. Спустя некоторое время все клинические проявления исчезают. Различные участки кожи имеют разную чувствительность к излучению. Наибольшей радиочувствительностью обладает кожа подмышечных впадин, локтевого сгиба, паховых складок, век.

ü Сухой эпидермит - мелкое шелушение эпидермиса на фоне гиперемии с умеренным отеком кожи. Обычно развивается после облучения до СОД 40-50 Гр.

ü Влажный эпидермит - образование мелких пузырьков с серозным и серозно-гнойным содержимым на фоне гиперемии и отечности облученной кожи. После вскрытия пузырьков и отторжения эпидермиса остается мокнущая красная поверхность с небольшим количеством отделяемого.

При современной технике ЛТ и использовании рациональных методик облучения кожные реакции обычно ограничиваются эритемой и сухим эпидермитом. Основной причиной развития поздних лучевых повреждений кожи является погрешность в планировании и проведении ЛТ, когда применяются суммарные поглощенные дозы, превышающие толерантность тканей.

ü Атрофические и гипертрофические дерматозы - истончение и сухость кожи, появление островков гиперкератоза, трещин, поверхностных эрозий.

ü Лучевой фиброз кожи и подкожной жировой клетчатки - возникает через 4-6 месяцев после облучения.

ü Поздняя лучевая язва - образуется в центре атрофического или гипертрофического дерматита. Имеет торпидное течение с вялой воспалительной реакцией. Период экссудации продолжается в течение многих месяцев, развитие грануляционной ткани и эпителизация выражены слабо и продолжаются годами.

Лечение поздних лучевых повреждений кожи строится с учетом клинической формы повреждения. Применяются стероидные и витаминизированные масла при аллергическом дерматите. При лечении лучевого фиброза применяют рассасывающие препараты: диметилсульфоксид, лидазу, глюкокортикоиды. Основным методом лечения таких повреждений следует считать радикальное иссечение поврежденных тканей с последующим кожно-пластическим замещением дефекта.

Лучевые реакции слизистых оболочек (мукозиты, лучевые эпителииты) развиваются при облучении полых органов (гортань, полость рта, пищевод, кишечник, мочевой пузырь). Радиоэпителиит - это прогрессирующий процесс, проходящий в своем развитии следующие стадии: 1-я стадия - легкая гиперемия, отек слизистой оболочки; 2-я стадия - десквамация эпителия, очаговый пленочный эпителиит, затем отторжение ороговевшего эпителия и слияние одиночных эрозий; 3-я стадия - эпителизация эрозий с остаточными проявлениями отечности и гиперемии.

Лучевые реакции слизистых оболочек сопровождаются болевыми ощущениями. При облучении полости рта болезнен прием пищи, при облучении глотки и пищевода возникают дисфагии, при облучении гортани наблюдается охриплость голоса. При развитии лучевого цистита (очаговая доза 40 Гр) больные жалуются на болезненное и частое мочеиспускание, иногда оно сопровождается гематурией. Реакции слизистой прямой кишки выражаются в виде ректита. Первые симптомы могут возникать при облучении СОД 60 Гр и проявляться тенезмами, болями при дефекации, увеличением количества слизистого секрета. Лечение лучевых эпителиитов направлено на противовоспалительную терапию и стимуляцию репаративных процессов.

При применении больших доз в редких случаях могут развиваться лучевые язвы, которые часто являются причиной профузных эрозивных кровотечений, нарушения целостности полых органов с развитием перитонита.

Лучевые лимфостазы и слоновость конечностей часто развиваются в результате облучения регионарных лимфатических коллекторов или когда лучевое лечение сочетается с хирургическим (когда удаляются регионарные лимфатические коллекторы). Лечение заключается в восстановлении путей лимфооттока с помощью микрохирургического лимфовенозного шунтирования.

Лучевые повреждения костей наблюдаются довольно часто при облучении костных опухолей. По степени тяжести различают 3 стадии лучевых повреждений костей: 1) остеопороз и наличие нечетких границ кортикального слоя; 2) остеонекроз, патологические переломы; 3) тяжелые деструктивные изменения, остеомиелит, секвестрация, переломы без тенденции к заживлению. Наиболее часто встречаются лучевые повреждения нижней челюсти после ЛТ опухолей полости рта. Эти повреждения нередко заканчиваются лучевым остеомиелитом и патологическими переломами. Более часто развитие некрозов нижней челюсти обусловлено присоединением инфекции из кариозных зубов, особенно после их удаления.

В лечении лучевых пульмонитов и пневмосклерозов наиболее эффективным является применение ингаляций 15-20%-го раствора диметилсульфоксида. Лечение лучевых повреждений сердца - симптоматическое.

Реакции организма на облучение весьма разнообразны и определяются как действующим фактором - излучением, так и свойствами самого организма. Биологический эффект зависит от поглощенной дозы излучения (с нарастанием дозы эффект усиливается). Эффект облучения также связан с распределением дозы во времени, т. е. со скоростью поглощения энергии. Разделение одной и той же суммарной дозы на отдельные фракции и проведение облучения с перерывами ведут к уменьшению лучевого поражения, так как процессы восстановления, начинающиеся сразу после облучения, способны частично компенсировать возникшие нарушения. Наибольший поражающий эффект возникает при облучении всего организма (общее облучение). Меньшие изменения вызывают воздействие той же дозы на отдельные части организма (локальное облучение). При этом самые большие последствия дает облучение живота, а наименьшие - конечностей.