Проведение общего обезболивания (наркоза) в стоматологии

Наркоз – является способом обезболивания, основанным на выключении у пациента сознания за счет глубокого торможения коры головного мозга. П роведение наркоза в стоматологии в амбулаторных условиях имеет свою специфику и некоторые характерные особенности. Б ольшинство летальных осложнений при проведении наркоза обусловлены асфиксией и гипоксией. Если при операциях в стационаре проблема проходимости верхних дыхательных путей решается с помощью интубации трахеи и эндотрахеального наркоза, то при амбулаторных вмешательствах по-прежнему нарушение внешнего дыхания является источником опасных ситуаций, приводящих к гипоксии. Это прежде всего связано с возможностью западения языка, аспирации твердых и жидких инородных тел, оказавшихся в полости рта (слюны, крови, фрагментов удаляемых зубов, ватных или марлевых тампонов, мелкого эндодонтического инструментария, боров, съемных протезов и т. п.), которые могут обтурировать верхние дыхательные пути. Существует также опасность закрытия голосовой щели лепестковым надгортанником. Использование наркоза для обезболивания в стоматологии должно осуществляться строго по показаниям, так как риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Богданов А.Б. и др., 2001).

Анестезиологическое пособие должно проводиться подготовленным анестезиологом в условиях достаточного аппаратного анестезиологического обеспечения, и именно анестезиолог должен заниматься комплексной защитой пациента во время стоматологических манипуляций. С участием анестезиолога проводится обязательное предварительное обследование пациента, включая лабораторный контроль (клинический анализ крови, биохимические показатели), электрокардиографию, флюорографию, а также выбор рационального метода внутривенной анестезии. Во время проведения стоматологических манипуляций под наркозом анестезиологом проводится постоянный минимальный мониторинг состояния пациента (АД, ЧСС, ЧД, пульсовая оксиметрия). Также в задачи анестезиологической бригады входит эффективная защита дыхательных путей от попадания инородных тел (пыли, крови, слизи, фрагментов зубов и т.п.). Наблюдение пациента анестезиологом продолжается и в посленаркозном периоде. Выписка пациента домой возможна после восстановления адекватного сознания, ориентации во времени и пространстве, восстановления устойчивости в позе Ромберга. При этом обязательно сопровождающее лицо (Богданов А.Б. и др., 2001).

Показания к использованию наркоза в амбулаторной стоматологии

- Расстройства интеллекта (нарушение контакта пациента с врачом),

- аллергия на местноанестезирующие препараты,

- неэффективность местной анестезии (Петрикас А.Ж., 1997; Стош В.И. и др., 1998; Богданов А.Б. и др., 2001).

Учитывая современные тенденции в практической стоматологии, к этим показаниям также можно добавить настойчивое желание пациента проводить лечение под общим наркозом. Однако, с целью принятия взвешенного решения, пациент обязательно должен быть проинформирован обо всех возможных опасностях и осложнениях проведения общего обезболивания.

Противопоказания к применению общего обезболивания в амбулаторной стоматологической практике (Богданов А. Б. и др., 2001):

• острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит и др.)
• острые заболевания легких, печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет, острые заболевания крови и т.п.
• пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная брадикардия, аритмия
• опухоль надпочечников – феохромоцитома
• алкогольное опьянение

Относительные противопоказания:

• постинфарктный и постинсультный периоды (от 6 месяцев до одного года)
• гипертоническая болезнь с высокими показателями АД (более 160 мм. рт. ст.)
• надпочечниковая недостаточность
• тиреотоксикоз
• нарушение свертывающей системы крови и длительный прием антикоагулянтных препаратов (фенилин, аспирин и другие)
• анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л)
• наркомания

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ (НАРКОЗА)

Для обезболивания амбулаторных стоматологических вмешательств могут использоваться два вида общего обезболивания:

• ингаляционный наркоз
• неингаляционный наркоз

Для ингаляционного наркоза, который проводится обычно через носовую маску используется закись азота с кислородом и фторотаном или метоксифлюораном.

Лечение зубов под ингаляционным наркозом находит все меньше энтузиастов среди стоматологов, так как врач вынужден дышать испарениями наркотика, находясь в очень близком контакте с пациентом. Кроме того, необходимо более тщательное обследование и обеспечение отдыха пациента после наркоза или глубокой премедикации. Желательно наблюдение больного после использования этого вида наркоза в условиях стационара одного дня.

Стоматологу необходимо помнить о смертельно опасном сочетании фторотана с катехоламинами; недопустимо использовать раствор местного анестетика с адреналином с целью местной вазоконстрикции на фоне фторотанового наркоза

Наиболее часто при стоматологическом лечении под общим обезболиванием используется неингаляционный наркоз, а именно метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА). Для этого используют такие неингаляционные анестетики как гексенал и тиопентал натрия (группа барбитуратов), пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар, калипсол), диприван (пропофол), эти препараты обеспечивают кратковременную стадию хирургического наркоза (от 3 до 30 мин.). Дозировка препарата и схема премедикации подбирается анестезиологом индивидуально (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Богданов А.Б. и др., 2001).

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАК СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

По данным некоторых авторов (Бизяев А.Ф., Пивоваров А.Н., 1988; Зорян Е.В. и др., 1997; Стош В.И. и др., 1998) раствор димедрола можно использовать с целью местного обезболивания.

Методика применения: возможно проведение инфильтрационной или проводниковой анестезии по стандартным методикам, используя 1% раствор димедрола в объеме 2-3 мл без вазоконстриктора. Эффективность анестезии этими препаратами аналогична обезболиванию, проведенному 1% раствором новокаина без вазоконстриктора и повышается в сочетании с премедикацией бензодиазепиновыми транквилизаторами.

Показания: аллергия на все местные анестетики

Заключение

В этой работе авторы попытались обобщить литературные данные об особенностях клинического применения различных местноанестезирующих средств, препаратов для премедикации, общих анестетиков и средств для проведения анестезии охлаждением, указав их основные фармакологические параметры, показания и противопоказания к использованию, способы применения, а также преимущества и недостатки в различных клинических ситуациях.

Основываясь на этих знаниях можно выбрать оптимальные обезболивающие средства для конкретного пациента в каждом конкретном случае.

При выборе препарата для обезболивания очень важно наряду со стоматологическим статусом, учесть также и все особенности общесоматического состояния пациента. Это возможно только при тщательном сборе анамнеза (еще раз акцентируем внимание на необходимости использования опросника – см. приложение). Такой подход поможет предотвратить возможные осложнения, которые могут быть связаны с проведением обезболивания.