Билет 24

1. Осложнения острого аппендицита: инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшной и отграничи­вающих от свободной брюшной полости воспаленный червеобраз­ный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он форми­руется с 3—5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Тем­пература тела остается субфебрильной.

При пальпации живота не всегда удается установить напря­жение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В кро­ви лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена соэ.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноить­ся. При рассасывании аппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит умень­шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, исчезают изменения в крови.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие пере­пады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной абсцес­са определяется положительный симптом Щеткина — Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейко­цитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Отграничения гноя могут происходить не только вокруг чер­веобразного отростка, но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы — межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников в основных чертах сходна с таковой при аппендику­лярном абсцессе. Тазовый гнойник может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.

Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, он может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свобод­ную брюшную полость. Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе носят разлитой характер, появляется многократ­ная рвота. Имеется значительная тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут. Пальпаторно определяют бо­лезненность во всех отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга). При аускультации живота кишечные шумы не определяются. В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клини­ческие проявления разлитого перитонита аппендикулярного проис­хождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза. Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени, сепсиса. Частота этого осложнения при перфоративном аппендиците около 3%. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура тела высокая, гектическая. Появляется желтуха вследствие по­ражения гепатоцитов. Печень увеличена. Летальность высокая. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана. В первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола № 4 по Певзнеру, холод на правую под­вздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной об­ласти назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва­ния аппендикулярного инфильтрата через 2 —3 мес. выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.

При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необхо­димо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочти­тельнее внебрюшинный доступ. Такое же вмешательство необходи­мо при возникновении абсцессов и в других отделах брюшной полости.

Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят по общим правилам лечения перитонита — устранение его источника, тщательный туалет брюшной полости, дрениро­вание брюшной полости с последующим ее промыванием, коррек­ция гидроионных нарушений.

2.рак левой половины ободочной к-ки. Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет. Для опухолей левой половины характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости(метеоризм, урчание, схваткообразные боли) Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выраженными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием в животе, чувством распирания, запорами, поносами. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно есть примесь крови и слизи. По клинической картине Энтероколитическая форма рака ободочной кишки сходна с таковой при колите, энтерите, дизентерии, что нередко является причиной диагностических ошибок. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температуры тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.
При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает или сам больной, или врач при исследовании больного. При этом других проявлений опухоли ободочной кишки у больного нет или они выражены очень слабо.

Диагностика: основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикальных и социальных методов исследования.
Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращает на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку) Пальпация живота позволяет определить у 60% больных наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность.
При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т.е. определяют в известной мере операбельность больного.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза исключить наличие вто рой опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовиднои кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования.
Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию (графию) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения просвета кишки.
Ценный метод исследования представляет собой колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположенной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза.
Рентгенологическое и колоноскопическое исследование дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании.Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография.

При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

3. Артериовенозные свищи бывают врожденными и приобретенными. Врожденные обусловлены сохранением эмбриональных сосудов, не превратившихся в артерии и вены, встречаются в любых органах, часто - в конечностях. Приобретенные свищи (фистулы) создаются намеренно для проведения гемодиализа либо возникают при проникающих ранениях (огнестрельных, колотых), после катетеризации артерий или хирургических манипуляций.

Клиническая картина зависит от локализации и размера свища. Часто обнаруживается пульсирующее образование, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. При длительном существовании свища повышение венозного давления ведет к венозной недостаточности: появляются отеки, варикозное расширение вен, гиперпигментация. Возможна ишемия дистальных отделов конечности. Кожа над свищом теплее, чем вокруг.

Большие свищи ведут к хроническому повышению сердечного выброса и вызывают кардиомегалию и сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом.

Диагностика - диагноз часто ясен уже при физикальном исследовании. Ангиография позволяет подтвердить диагноз, уточнить локализацию и размеры свища. Лечение - применяют хирургическое лечение(устранение свища между арт. И веной. Или пластика пораж-х сосудов.), лучевую терапию и эмболизацию.