Паховые грыжи. Анатомия паховой области. Методы операций

(по Ру-Мартынову, Спасокукоцкому, Бассини,Постемскому)

Анатоми я паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости (рис. 10.3) можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутрен- ним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пу­ партовой) связки на 1 — 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается на­ ружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образова­ ны: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на­ ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон­ ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диа­ метр его составляет 1,2—3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько мень­ ше, чем у мужчин. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и вели­ чины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области. На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно заги­ бается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка­ натика и яичка. Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на во­ локна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Способ Спасокукоцкого является моди­ фикацией способа Боброва—Жирара и отли­ чается от него лишь тем, что к паховой связ­ ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­ цы живота.

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­ нала (рис. 10.6). После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­ двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­ жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком.

Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А. В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке (рис. 38), затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

№63 Каллезная и пенетрирующая язва(Клиника,диагностика, диф.диагностика)

Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве ста­ новятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с прие­ мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливает­ ся тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те­ ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, пе­ ченочно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная жел­ туха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Диагностика пенетрирующей язвы основывается на клинических данных и подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляют ряд характерных признаков: глубокая ниша, ниша «на отлете», двухслойная или трехслойная ниша.