Дренаж кишки может осуществляться так же путем трансанальной интубации, интубации через гастро-, энтеро-, цеко- или аппендикостому

Способы завершения операции

1) дренирование брюшной полости;

2) перитонеальный диализ;

3) повторные ревизии и санации брюшной полости («этапный лаваж», программируемая релапаротомия и др.);

4) лапаростомия.

Дренирование брюшной полости

Операцию завершают дренированием брюшной полости через контрапертуры одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Количество и качество дренажей определяется распространённостью и харак­тером перитонита. Дренажи используют для активной и пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде.

Дренирование брюшной полости не всегда способствует адекватной санации независимо от количества дренажных трубок. При перитоните у 80% больных через 12-24 часа дренажные трубки теряют свою проходимость, и не могут обеспечить полноценный отток экссудата из брюшной полости, и её полноценную санацию в послеоперационном периоде.

Перитонеальный диализ

Метод широко использовался в 70-х – 80-х годах прошлого столетия, как метод пролонгированной санации брюшной полости у больных распространённым перитонитом и сыграл положительную роль в снижении летальности.

Преимущества метода

- непрерывное промывание брюшной полости;

- не требуется наркоз.

Недостатки метода

- водно-электролитные и белковые нарушения;

- местные инфекционные осложнения;

- пролежни от длительно стоящих дренажей;

- невозможность адекватной санации.

В последние годы метод практически не используется при лечении распространённого перитонита.

Стремление активно воздействовать на инфекционный процесс при распространённом перитоните как во время операции, так и после неё побудило хирургов к разработке активных хирургических методов пролонгированной санации брюшной полости. К ним относятся программируемые ревизии и санации брюшной полости и лапаростомия.

Плановые санации брюшной полости

Широкое использование получили модифицированные варианты лечения перитонита, заключающиеся в частичном или полном сближении краёв лапаротомной раны с последующими ревизиями и санациями брюшной полости.

Показания

1) распространённый гнойный перитонит с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации;

2) послеоперационный и прогрессирующий перитонит;

3) множественные межкишечные абсцессы (формирующиеся или имеющиеся);

4) распространённый гнойный перитонит;

5) неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов.

Суть метода:первичные операции с ликвидацией источника перитонита, ряд повторных ревизий и санаций брюшной полости.

Преимущества метода

- эффективное воздействие на внутрибрюшинный инфекционный процесс;

- ранняя диагностика внутрибрюшных и раневых осложнений;

- отсутствие дренажей;

- предупреждение внутрибрюшных абсцессов;

- пагубное воздействие аэрации на анаэробную микрофлору;

- интраоперационная оценка динамики и прогнозирование течения перитонита, ранняя диагностика осложнений.

Недостатки метода

- длительная назоинтестинальная интубация;

- повторные наркозы;

- повторные повреждения брюшной стенки;

- агрессивность метода.

Способы закрытия лапаротомной раны

- провизорные швы;

- вентрофилы;

- металлические пластины;

- застёжка «молния» или «репейник»;

- вакуумные повязки;

- синтетические сетки с фиксацией их по краям апоневроза.

Повторная ревизия планируется во время первой операции, оптимальные сроки 24-48 часов после первичной операции.

При планировании повторной ревизии нужно учитывать

- клинические признаки перитонита;

- выраженность синдрома эндогенной интоксикации;

- динамику СПОН;

- данные предшествующей интраоперационной ревизии.

После устранения источника перитонита и санации брюшной полости проводится назоинтестинальная интубация, которая является строго обязательным этапом операции при использовании метода плановых санаций.

Назоинтестинальная интубация обеспечивает

§ декомпрессию ЖКТ;

§ облегчает манипуляции в брюшной полости, уменьшает травматичность операций, снижает внутрибрюшное давление;

§ способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки;

§ снижает уровень эндогенной интоксикации;

§ предупреждает несостоятельность кишечных анастомозов и эвентраций;

§ обеспечивает возможность выполнения кишечного лаважа, селективной декантаменации кишечника и энтерального питания.

Назоинтестинальный зонд удаляют на следующий день после последней ревизии при условии восстановления перистальтики кишечника.

В настоящее время плановые санации считаются наиболее эффективным хирургическим методом воздействия на инфекционный процесс при тяжелых формах распространённого перитонита.

Агрессивность и травматичность метода плановых санаций заставили хирургов искать альтернативные варианты – лапароскопия.

Этот метод стал применяться не только для верификации перитонита, но и как метод пролонгированной санации брюшной полости.

Лапароскопическая санация

Преимущества метода

- малая травматичность;

- сокращение раневых осложнений;

- ранняя диагностика внутрибрюшных абсцессов;

- ранняя реабилитация пациента;

- возможность избежать напрасных релапаротомий.

Недостатки метода

- невозможность адекватной санации при высокой степени бактериальной контаминации брюшной полости и множественных плотных фибринозных наложениях;

- плохая визуализация при паралитической дилатации кишечника;

- невозможность назоинтестинальной интубации.

Оптимальные сроки выполнения санационных лапароскопий 12 – 24 часа после операционного вмешательства.

Лапароскопическаясанация не является альтернативой методу программированных санаций. Видеолапароскопия позволяет обеспечить адекватную санацию брюшной полости только в случае низкой бактериальной контаминации бактериального экссудата.

Лапаростомия

Показания

ü гнойный перитонит с флегмоной передней брюшной стенки;

ü гнойный перитонит с несформированными кишечными свищами;

ü синдром полиорганной недостаточности с поражением трёх и более органов, развитием глубоких гемодинамических нарушений, не позволяющих использовать этапные ревизии;

ü интраабдоминальная гипертензия (внутрибрюшное давление выше 15 мм рт.ст.).

При формировании истинной лапаростомы брюшную стенку не ушивают, края раны дозированно сближают с помощью лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической плёнкой и выполняя полость раны тампонами с левомеколем. Для предупреждения эвентрации используют бандаж. Возможно открытое лечение перитонита в камере с абактериальной средой.

Преимущества метода

- визуальный контроль за течением инфекционного процесса в брюшной полости;

- самопроизвольный отток экссудата из брюшной полости;

- коррекция симптомов повышенного внутрибрюшного давления;

- упрощение повторных вмешательств.

Недостатки метода

- водно-электролитные и белковые нарушения;

- травматизация петель кишечника и формирование свищей;

- эвентрация органов;

- длительные сроки лечения;

- ретракция брюшной стенки с последующим формированием вентральной грыжи.

В настоящее время метод применяется в исключительных случаях в связи с представленными недостатками и считается вынужденной операцией.

Каждый из методов пролонгированной санации брюшной полости, обладая целым рядом преимуществ, в то же время имеет недостатки.

Оптимально сочетающим преимущества и недостатки является метод повторных ревизий и санаций брюшной полости, который эффективно воздействует на внутрибрюшной воспалительный процесс.

Лапаростомия рассматривается как вынужденная операция при невозможности использования других методов.

Видеолапароскопия должна использоваться по ограниченным показаниям в виду технической невозможности обеспечения адекватной санации при тяжёлых формах перитонита.