Нижний третий моляр обычно прорезывается в возрасте 18-25 лет и в большинстве случаев представляет собой двухкорневой зуб с мощной коронкой

Актуальность темы. Обоснование темы.

Нарушения процесса закладки и дальнейшего развития зачатка в отдельных случаях приводит к изменению их величины и формы, числа (адентия и сверхкомплектные зубы), изменению структуры твердых тканей зуба, аномалии прорезывания (ретенции, дистопии, затрудненому прорезыванию). Многие из этих отклонений могут вызвать нарушение формирования нормального прикуса, роста челюстей, развитие разной степени выраженности воспалительных осложнений и формирование кист. Поэтому дети, особенно в период формирования постоянного прикуса, нуждаются в постоянном наблюдении стоматолога.

2.Цель лекции:

- учебная – изложить основные причины, клинические проявления адентии и сверхкомплектных зубов, ретенции, дистопии и затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, осложнения затрудненного прорезывания, их предупреждение и лечение.

- воспитательные – студенты должны сделать вывод, что профилактика и своевременное лечение нарушений формирования и прорезывания зубов способствует нормальному росту челюстей, формирования прикуса, улучшению функциональных и эстетических исходов.

План и организационная структура лекции

Содержание лекционного материала

- структурно-логическая схема содержания темы

- текст лекции.

Нарушения процесса закладки и дальнейшего развития зубного зачатка под воздействием эндогенных и экзогенных факторов приводят к изменению их величины и формы, числа (адентия, сверхкомплектные зубы), изменению структуры твёрдых тканей, аномалии прорезывания (ретенция).

Причины аномалий прорезывания зубов окончательно не выявлены, однако известные наблюдения можно объединить в 3 группы факторов:

I. Обменные факторы и инфекция: эндокринные нарушения связанные с деятельностью щитовидной и паращитовидной желёз, рахит, авитаминозы, сифилис. В результате развивается диспропорция темпа роста зубов и челюстей.

II. Филогенетические факторы – уменьшение размеров челюстей по сравнению с величиной и телом зубов.

III. Факторы местного характера:

1.интоксикация и инфицирование зачатка постоянного зуба от молочного зуба;

2.задержка молочного зуба; 3.сращение задержанного зуба с корнем соседнего прорезывающегося зуба;

4.ранняя потеря молочного зуба – рубцы и конвергенция коронок соседних зубов;

5.патологические разрастания на корнях (цементомы);

6.глубокая закладка фолликула в толще челюсти; 7.образование фолликулярных кист;

8.оттеснение зубного зачатка опухолью (одонтома, остеома, адамантинома, киста и др.).

Аномалии величины зубов – макро- и микродонтия.

Под этим термином подразумевают наличие зубов большего или меньшего размера по сравнению с нормой. Важно различать индивидуальную макро- и микродонтию с учётом формы лица, а также абсолютную макродонтию.

Аномалии формы и величины зубов изменяют расположение соседних зубов, приводят к нарушению прикуса, функциональным и эстетическим нарушениям. При макродонтии соседние зубы отклоняются в вестибулярном или оральном направлении, поворачиваются по оси, остаются ретенированными в связи с недостатком или отстутствием для них места в зубном ряду. Единственный способ предупреждения таких нарушений – удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.

Аномалии формы зубов.

Эти нарушения разнообразны. Они могут локализоваться в области коронки зуба, его корня или одновременно коронки и корня. Такие отклонения чаще наблюдаются на постоянных зубах.

Наиболее часто аномалия формы наблюдается у верхних боковых резцов, которая может быть конусовидной, шиповидной. Кроме конусовидной и шиповидной формы передние зубы могут иметь и другую уродливую форму. В области резцов бывают сросшиеся зубы, например комплектные центральные центральные и боковые резцы или комплектные центральные и сверхкомплектные. Сращение может наблюдаться только в области коронок зубов, их корней или коронок и корней. Полости таких зубов чаще разъединены.

Нарушение формы боковых зубов чаще проявляется сглаживанием их бугров или увеличением их количества.

При аномалии формы фронтальных (передних зубов) резко выражены эстетические отклонения. На таких зубах обычно укрепляют искусственные коронки, создавая правильную форму. По показаниям зубы перемещают по дуге к срединной плоскости лица, а затем замещают оставшиеся дефекты зубного ряда путём протезирования. При относительно нормальной форме и величине коронок сросшихся зубов их сохраняют в зубном ряду. Если сросшиеся зубы сохранить невозможно, то их удаляют, перемещают соседние зубы, чаще верхние боковые резцы, к средней линии и затем укрепляют на них коронки, придавая им форму центральных резцов.

Аномалии структуры твёрдых тканей зубов.

Гипоплазия эмали относится к порокам развития зубов, возникающим в период формирования их зачатков в процессе эмбриогенеза. Эти нарушения могут развиваться под воздействием разнообразных причин общего и местного характера. Наиболее частыми общими причинами являются нарушение обмена веществ, приводящее к деструкции или дегенерации адамантобластов, обусловливающих нарушение минерализации эмали и образование её белковых структур; заболевание матери в период беременности (токсикоз, токсоплазмоз, краснуха и др.), плохое питание матери (недостаток витаминов, солей, белков). Такие нарушения бывают также у детей, перенесших в первые 9 месяцев жизни рахит, острые инфекционные заболевания, токсическую диспепсию и другие заболевания.

Процесс формирования тканей различных групп зубов по времени неодинаков, поэтому гипоплазию обнаруживают в разных участках коронок различных групп зубов.

По числу зубов с гипоплазией эмали и по локализации таких нарушений можно судить о времени возникновения нарушений обменных процессов, степени их тяжести и длительности.

Изменения наблюдаются нередко не только в эмали, но и в дентине, особенно в направлении и ширине дентинных канальцев. Преимущественно на границе с эмалью канальцы изгибаются дугообразно или под углом.

Гипоплазия эмали проявляется бороздами, ямками расположенных в области режущего края и в области бугров зубов. Глубина, ширина и протяжённость этих борозд бывают различной. Нередко они сочетаются с углублениями округлой или овальной формы, иногда бывают пигментированными.

Аномалии числа зубов.

Врождённое отсутствие зуба в зубном ряду называется адентия. Различают частичную и полную адентию.

По данным многих авторов (Ю.М.Александрова, 1965, А.И.Бетельман, 1964, А.В.Ильиной-Маркесян, 1974, А.Д.Мухиной, 1978, А.М.Позднякова, 1968), чаще других зубов отсутствуют верхние боковые резцы, верхние или нижние вторые премоляры, третьи моляры. Наблюдается врождённое отсутствие также отдельных или всех нижних резцов, первых премоляров, вторых моляров. Адентия отдельных клыков или полная адентия встречается редко.

Причины адентии не установлены. Уменьшение числа зубов рассматривают как редукцию зубочелюстной системы у современного человека и её приспособление к новым функциональным потребностям.

Полагают, что уменьшение по сравнению с нормальным количеством зубов связано с нарушениями закладки зубных зачатков или с их гибелью в период эмбрионального развития зародыша человека. Этому способствуют болезни, перенесенные матерью в период беременности, и инфекционные болезни, перенесенные ребёнком в постэмбриональный период, а также нарушения у него обмена веществ, при дисфункции желёз внутренней секреции, авитаминозе. Причиной адентии может быть расплавление отдельных зачатков постоянных зубов в результате воспалительного процесса вокруг корней молочных зубов или деструктивного процесса.

Множественное врождённое отсутствие зубов приводит к нарушению положения зубов и функциональной перегрузке отдельных из них, недоразвитию альвеолярного отростка, снижению высоты прикуса, эстетическим отклонениям. Степень выраженности нарушений зависит от количества отсутствующих зубов на каждой челюсти, принадлежности зубов к группе передних или боковых, наличие задержавшихся молочных, сопутствующих нарушений.

Функциональные и эстетические нарушения нарастают с увеличением количества отсутствующих зубов и пар антагонистов.

Функциональные отклонения: нарушения откусывания пищи, нарушения жевания, прикусывания боковых участков языка и щёк, снижение высоты прикуса и смещение нижней челюсти вперёд, в сторону, парафункция мышц околоротовой области, вредные привычки, инфантильность глотания, неправильное произношение шипящих и глухих звуков, неправильная артикуляция языка в покое и во время функции, опущение спинки и корня языка.

Эстетические отклонения: изменения фаса и профиля лица проявляются снижением высоты его нижней части, утолщением губ и выворачиванием их красной каймы, углублением супраментальной борозды при нейтральном или дистальном прикусах, западением верхней губы и сглаженностью носо-губных складок при мезиальном прикусе. Нередко адентия более 10 зубов сочетается с нарушением развития производных эктодермы (эктодермальная дисплазия), проявляющаяся уменьшением волосяного покрова головы, недоразвитием бровей, ресниц, ногтей, сухостью кожи (нарушение потовыделения и саловыделения) её складчатостью и пигментацией. Иногда наблюдаются изменения хрусталика, радужной оболочки глаз, заращение слёзных протоков, нарушение функции ЦНС. Перечисленные измения бывают наиболее выраженными при ангидротической эктодермальной дисплазии.

Наиболее информативным способом рентгенологического обследования челюстей, позволяющим выявить адентию отдельных зубов в различные возрастные периоды формирования прикуса является ортопантографическое исследование.

При множественной адентии необходимо как можно раньше оказывать зубопротезную помощь, так как дети отстаютв росте из-за того, что организм плохо усваивает пищу, что обусловлено затруднениями в её приёме, размельчении, увлажнении слюной (в связи с недоразвитием желёз слизистых оболочек).

Дети, не имеющие достаточного количества зубов, не общительны, легко ранимы и возбудимы, глубоко страдают от своей патологии.

При планировании ортодонтического лечения и зубочелюстного протезирования следует стремиться к сохранению как молочных, так и постоянных зубов на максимально длительный срок.

Сверхкомплектные зубы.

Сверхкомплектные зубы составляют 2,2% среди различных видов зубо-челюстных аномалий. Наибольшее количество сверхкомплектных зубов выявляется в сменном прикусе – 70%, меньше в постоянном – 23,5%, в молочном прикусе они встречаются в редких случаях – 6,5%.

Чаще встречаются одиночные сверхкомплектные зубы 69,6%, реже по 2 – 24,5%, 3 – 4,3%.

Сверхкомплектные зубы располагаются в различных участках зубных дуг, но чаще на верхней челюсти в области центральных 66% и несколько реже в области боковых 25% резцов. В области клыков 3,4%; премоляров и моляров – 2,3%. Сравнительно редко сверхкомплектные зубы располагаются на нижней челюсти – 3,3%.

Направление роста сверхкомплектных зубов бывает различным: в сторону зубного ряда, и с отклонениями от него в нёбную, язычную и вестибулярную сторону. Часть сверхкомплектных зубов располагаются в челюстях горизонтально или с поворотом в сторону полости носа, что совершенно исключает возможность их самопроизвольного прорезывания.

В связи с неправильной закладкой фолликулов сверхкомплектные зубы часто бывают ретенированными. В 67% они прорезываются в зубном ряду или с отклонениями от него, а в 33% остаются ретенированными. Большинство ретенированных зубов располагаются горизонтально или с поворотом в сторону полости носа.

Анатомическая форма сверхкомплектных зубов бывает различной: правильной анатомической формы, долотообразные, шиповидные, трёхгранные, четырёхгранные, овальные и неправильной бугристой формы.

Клиника.

В 90% случаев сверхкомплектные зубы вызывают различные осложнения в зубо-челюстной системе, являясь причиной аномалий, воспалительных и дистрофических изменений в окружающих тканях. Наиболее часто наблюдаются хроническое воспаление слизистой оболочки в области сверхкомплектного зуба, периодонтит и резорбция корней соседних зубов, фолликулярные кисты, иногда сверхкомплектные зубы вызывают хронический ринит, гайморит, остеомиелит.

Довольно часто сверхкомплектные зубы являются причиной затруднения речи и жевания, травмируют губы, язык и слизистую оболочку полости рта.

Наиболее характерными аномалиями у больных со сверхкомплектными зубами являются аномалии положения, ретенции, ложная диастема и скученность постоянных зубов.

Лечение.

Раннее удаление сверхкомплектных зубов способствует устранению значительного числа аномалий зубо-челюстной системы с последующим применением замещающих протезов или стимулирующих пластинок, сочетающиеся с ортопедическим и хирургическим перемещением зубов.

Аномалии прорезывания зубов.

Задержкой прорезывания или ретенцией называют явление при котором нормально или ненормально развившийся зуб не прорезывается в соответствующее время и на том месте в зубном ряду, где он должен был прорезаться.

Ретенция может быть полной и неполной. Неполная ретенция – когда зуб частично прорезывается.

Ретенция в основном наблюдается в постоянных зубах и чаще всего выявляется в сменном прикусе и старших возрастных группах.

Полной ретенции чаще подвержены клыки, затем нижние премоляры, неполной – зубы мудрости.

Осложнения, вызываемые задержанными зубами:

1. Симптоматическая невралгия II, III ветвей тройничного нерва.

2. Кариес и пульпит задержанного зуба, который является причиной острых болей.

3. Кариес соседнего зуба.

4. Острый и хронический периодонтит соседнего зуба.

5. Острый одонтогенный остеомиелит.

6. Абсцессы и флегмоны.

7. Фолликулярные кисты.

8. Околокорневые кисты.

9. Адамантинома.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости

Нижний третий моляр обычно прорезывается в возрасте 18-25 лет и в большинстве случаев представляет собой двухкорневой зуб с мощной коронкой.

Зуб мудрости развивается и прорезывается в условиях, отличающихся от прорезывания остальных зубов, причём наиболее неблагоприятных. Так П.П.Львов писал, что прорезывание нижнего зуба мудрости, несомненно, тесно связано с эмбриологическими и анатомо-физиологическими особенностями данной области.

У нижнего моляра нет предшественника – молочного зуба, подготавливающего ему ячейку в нижней челюсти, нет дистального соседа, защищающего от отклонений при прорезывании. К тому же, прорезываясь в 18-25 лет, он вынужден преодолевать значительное сопротивление уже сформировавшейся нижней челюсти. Наряду с этим, наружная и внутренняя косые линии, утолщения компактных слоёв нижней челюсти в области будущей лунки нижнего зуба мудрости, создают дополнительные трудности для его прорезывания.

До настоящего времени существует различные точки зрения на процесс прорезывания зуба мудрости. В настоящее время более достоверным мнением является, что впервые формирующийся необызвествлённый фолликул зуба мудрости рентгенологически определяется в 7 летнем возрасте, в ветви нижней челюсти у основания венечного отростка. Кальцинация коронки зуба мудрости наступает примерно в 8-9 летнем возрасте. К 9-10 летнему возрасту отмечается постепенное перемещение зачатка из-под основания венечного отростка вниз – в область угла нижней челюсти. К 13 годам коронка зуба мудрости уже почти полностью сформирована, а сам зуб занимает, как правило, своё обычное положение в альвеолярном отростке нижней челюсти. В это же время начинается постепенная резорбция костной ткани под фолликулом. К 14-16 годам происходит формирование корней зуба мудрости.

К моменту начала прорезывания фолликул зуба мудрости перемещается в область внутреннего угла нижней челюсти. Корни его полностью не сформированы и коронка отделена от слизистой оболочки значительным костным слоем. По мере формирования и роста зуба, костный слой не кончается и перикоронарный мешок непосредственно соприкасается со слизистой оболочкой полости рта. Образующийся при этом навес слизистой оболочки (капюшон), покрывает большую часть коронки зуба. С ростом зуба и уменьшением размера нависающей слизистой оболочки, капюшон рассасывается, а к концу прорезывания – совершенно исчезает. Коронка зуба полностью освобождается. Прорезывание заканчивается.

Третий нижний моляр относится к числу тех зубов, значение и судьба которых, по мнению разных авторов, различна. П.В.Белакирев, Г.И.Ясвоин и Д.Е.Танфильев полагают, что всё чаще наблюдающееся отсутствие зубов мудрости позволяет отнести их к числу редуцирующихся органов, которые в будущем могут исчезнуть вовсе. Vopner и другие указывают, что нижний зуб мудрости является полноценным зубом и его необходимо сохранять как можно дольше.

Проведённые Е.А.Магидом с соавторами антропологические и антропометрические исследования показали, что зуб мудрости является полноценным моляром и раннее удаление зуба мудрости ослабляет жевательную группу зубов. Поэтому долг и обязанность стоматологов бороться за сохранение нижних третих моляров так же настойчиво, как за любой другой зуб.

Причины затруднённого прорезывания