ХIII. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабора­торных и инструментальных методов исследования и заключения специалистов-консультантов. Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с обще­принятыми классификациями и включает:

1. Развернутый диагноз основного заболевания, включая:

а) название заболевания

б) клиническую, клинико-морфологическую или патогенную его форму

в) характер течения

г) стадии, фазы, степени активности процесса

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания

2. Диагноз осложнений основного заболевания.

3. Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится краткое обоснование клинического диагноза:

1. Перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы.

2. На основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основ­ные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенно­сти проявлений у данного больного.

3. В соответствии с принятыми классификациями необходимо, по возможности, обосновать индивидуальный диагноз, а именно, привести доказательства:

а) клинической, клинико-морфологической или патогенетической формы заболева­ния;

б) характер течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);

в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса;

г) наличия осложнений;

д) степени (стадии) функциональных расстройств н (или) тяжести заболевания.

4. Кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих
заболеваний, если таковые имеются.

ХIV. План лечения и его обоснование.

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, ме­дикаментозные и физические средства, санитарно-курортное лечение) с указанием эффек­тивности той или иной терапии.

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, разрабаты­ваются конкретные наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного пациента.

Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основ­ные направления лечения, к ним относятся:

A) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причин, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т.д.;

Б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействовать на основные механиз­мы болезни у данного больного;

B) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможно­сти двух предыдущих.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор кон­кретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физиче­ские и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного пациен­та.

Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полиинформации, учитывать воздействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения.

Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

Приложение № 13