Туберкулез и беременность. Диагностика. Особенности течения и ведения беременности и родов.

Беременность – фактор риска заболевания туберкулезом. Вплоть до XIX века считалось, что беременность благоприятно влияет на течение туберкулеза – эту точку зрения отстаивал еще Гиппократ. Однако в XIX веке появились первые систематические научные исследования, которые выявили, что все происходит с точностью до наоборот – исход легочного процесса у беременных намного хуже, чем в отсут ствие беременности. В начале прошлого века боль шинство специлистов считало, что беременности оказывают крайне отрицательное влияние на течение туберкулеза, и появилась знаменитая триада: «Боль ной туберкулезом девушке не следует выходить замуж, больной замужней женщине – беременеть, а беременной – рожать». И действительно, исходы у бере менных в доантибактериальную эру (впрочем, как и у всех больных в то время) благополучными не назовешь – у 15% процесс прогрессировал, у 76% был стабилен, и только у 9% изменения в легких умень шались. После появления туберкулостатических препаратов прогноз для больных туберкулезом стал благоприятным. И тут появилась другая проблема – беременность у таких больных, которые без анти биотиков просто не доживали до первой годовщины установления диагноза. И именно эта группа больных – самая сложная. Помимо тяжелого легочного процесса у больных всегда имеется хроническая нико тиновая интоксикация и злоупотребление алкого лем. Эти женщины имеют дефицит веса и нарушение питания как по микро-, так и по макронутриентам.

Клиника туберкулеза у беременных. Клинические проявления туберкулеза у беременных женщин точно такие же, как и у всех остальных больных, однако диагностика почти всегда осуществляется с некоторым опозданием, особенно, если учесть, что слабость и одышка у беременных – совер шенно типичные явления. Как и у всех остальных больных, подавляющее число случаев туберкулеза у беременных – это туберкулез легких, на втором месте – туберкулез плевры, затем идут все остальные формы туберкулеза. Симптоматика туберкулеза у наших больных распределилась следующим образом: 74% пациентов имели кашель, у 41% не было прибав ки в весе, или больные теряли вес, у 30% отметили ли хорадку, у 19% – кровохарканье (у одной пациентки было легочное кровотечение во время обеих беременностей), и у 20% специфической симптоматики не было (у одной женщины туберкулез выявили при осмотре по контакту с мужем, больным бациллярной формой туберкулеза, и одна имела клиническое из лечение генерализованного туберкулеза). Диагности ка туберкулеза у беременных может откладываться еще и потому, что и врачи, и сами женщины опасаются рентгенологического исследования во время беременности. Действительно, нормы радиационной безопасности запрещают проведение скрининговых исследований на любых сроках беременности. Однако диагностические исследования по жизненным показаниям могут проводиться на любых сроках беременности, а обследование женщины на туберкулез при наличии клиники или контакта с заразным боль ным можно отнести к неотложным рентгенологическим исследованиям. Однократная рентгеногра фия органов грудной клетки не несет никакого риска ни для беременной, ни для плода, если выполняется с учетом всех норм радиационной безопасности и защиты плода – обязательное экранирование живота просвинцованной резиной. Флюорографические исследования у беременных не проводятся, т. к. даже современные низкодозовые цифровые флюорогра фы дают лучевую нагрузку в 3 раза выше, чем обыч ная рентгенография. Изолированный внелегочный туберкулез у беременных выявить очень трудно, ис ключение – туберкулез почек, если в моче получен рост микобактерий туберкулеза, и туберкулез пери ферических лимфатических узлов – диагноз можно выставить на основании картины при ультразвуковом исследовании и биопсии. Методом выбора при подозрении на туберкулезный плеврит у беременных является ультразвуковое исследование, т. к. оно не несет никакой лучевой нагрузки, позволяет выпол нить полипозиционное исследование, отдифференцировать жидкость и плевральные наложения. Под контролем ультразвука также желательно выполнять пункции плевральной полости, т. к. при беременности диафрагма поднимается и выше риск таких осложнений, как ранение печени.

Туберкулинодиагностика при беременности. В работах зарубежных авторов очень часто встречается упоминание кожных туберкулиновых проб (реакции Манту) в качестве метода диагностики тубер кулеза. К сожалению, в условиях России, где практически все население инфицировано микобактерией туберкулеза, реакция Манту может оказаться информативной только в случае, если она будет гиперэргической (т. е. более 21 мм, или же при любом размере папулы появлятся везикулы, лимфангоит или регионарный лимфаденит). Следует упомянуть и о том, что у беременных, как правило, имеется естественная иммунодепрессия, в том числе и реакций гиперчувствительности замедленного типа, к которым от носится и проба Манту. Доказано, что in vitro реакция лимфоцитов беременных на туберкулин выражена меньше, чем реакция лимфоцитов небеременных женщин. Недавно в литературе появились данные о том, что проба Манту, правда, в очень редких случаях (примерно 2 случая на миллион проб), может спро воцировать развитие тромботической тромбоцитопе нической пурпуры, которая появляется через 2–20 дней после постановки пробы, и об этом побочном эффек те пробы нельзя забывать. Противопоказания для проведения пробы Манту: аллергические состояния и заболевания (особенно бронхиальная астма), все острые и хронические заболевания в течение 1 месяца после стихания явлений заболевания и эпилепсия.

Лечение туберкулеза у беременных и особенности ведения беременности. В соответствии с перечнем медицинских пока заний для прерывания беременности все активные формы туберкулеза – причина для прерывания беременности. Если у больной туберкулезом беременность вы явлена на раннем сроке (до 12 нед), то ей всегда предлагают прерывание беременности по медицин ским показаниям, т. к. обычно больные принимают туберкулостатические препараты, у них имеется выраженная интоксикация, что, безусловно, небезразлично для плода. Однако, как показывает опыт, пациентки противотуберкулезных диспансеров очень редко соглашаются на прерывание беременности, мотивы при этом бывают самые различные. И каковы бы ни были эти мотивы, совместной задачей акушера-гинеколога и фтизиатра становится ведение беремен ности на фоне химиотерапии туберкулеза. Беременность не является показанием к назначе нию туберкулостатической терапии, некоторые ограничения существуют только в I триместре и в отношении аминогликозидов. Ниже приведен краткий обзор ту беркулостатических препаратов и особенности их применения у беременных.

Изониазид. Этот препарат очень легко проникает через плаценту, и его концентрация в крови плода равна таковой в крови матери. Исследования на жи вотных показали, что препарат вызывает задержку внутриутробного развития, но не увеличивает частоту врожденных пороков. Беременным вместе с изониазидом обязательно назначают витамин В 6 (пиридоксин).

Рифампицин. Этот препарат достаточно плохо проникает через плаценту (в крови плода концентрация составляет 12% от материнской), в эксперименте на животных показано его тератогенное действие, однако большое исследование, проведенное у 442 бере менных, в течение всей беременности принимавших рифампицин, не выявило увеличения частоты поро ков развития. При приеме изониазида и рифампицина у беременных необходимо раз в 2 нед контролировать АЛТ, АСТ и билирубин, т. к. препараты гепатотоксичны. Обязательно назначаются желчегонные – рифампицин провоцирует застой желчи, желательно растительные – ЛИВ-52 и карсил.

Этамбутол. Этамбутол легко проникает через плаценту (в крови плода концентрация его – 75% от материнской) и не обладает тератогенным действием. Однако этамбутол оказывает токсическое действие на зрительный нерв, поэтому беременным раз в месяц обязательно контролируют остроту зрения и цветоощущение.

Пиразинамид. Препарат легко проникает через плаценту, тератогенным действием не обладает, но способен вызывать медикаментозные гастриты, поэтому его можно либо назначать через день, либо через 2–3 ч. после приема назначать обволакивающие средства.

Стрептомицин, канамицин, амикацин – анти биотики группы аминогликозидов. У беременных они не применяются, т. к. обладают ото- и нефротоксичностью. После назначения 60 доз стрептомицина (1 грамм в одной дозе) стрептомицина вероятность рождения глухого ребенка составляет около 33%.

Препараты второго ряда. В связи с ростом лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза все чаще приходится сталкиваться с беременными женщинами из контингентов туберкулезных больных, которые страдают именно таким процессом. Препараты второго ряда в целом намного токсичнее, чем первого, и назначаются они только межведомствен ной комиссией в противотуберкулезном учреждении. Обычно лечение туберкулеза с множественной лекар ственной устойчивостью проводится в стационаре.

Капреомицин, который вызывает такие же по бочные действия, как аминогликозиды, и тяжелые депрессии, назначается только по жизненным показаниям после получения ответов микробиологического исследования штамма микобактерий туберкулеза на чувствительность. Этионамид и протионамин также являются тератогенными препаратами, особенно в I триместре, т. к. способны вызывать дефекты нервной трубки, поэтому до 12 нед беременности они абсолютно противопоказаны. Циклосерин при необходимости можно назначать и до 12 нед, т. к. он практически не проникает через плаценту.

Течение беременности при туберкулезе. При туберкулезе беременность чаще осложняется самопроизвольными выкидышами, преэклампсией, течение родов также обычно более сложное из-за ограниченных дыхательных резервов у матери и недо статочного питания. Безусловно, что все это зави сит не столько от факта заболевания туберкулезом, но и от распространенности и локализации процесса: легочный он или внелегочный, сколько сегментов легкого поражены и есть ли осложнения туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье, кахексия, анемия). Перинатальная смертность при распространенном легочном туберкулезе в 6 раз выше, чем в общей популяции, выше процент рождения недоношенных и маловесных для срока беремен ности детей – примерно в два раза. Если у беременной малая форма туберкулеза, то риск осложнений для плода не превышает таковой для всех остальных женщин. Очень сложно вести беременность и роды у больных с туберкулезом позвоночника (если туберкулез позвоночника выявлен во время беременности впервые, то это – абсолютное показание для прерывания беременности, т. к. необходимо оперативное лечение из-за угрозы спинальных расстройств), одна ко наша пациентка с излеченным туберкулезом позвоночника (выполнен передний корпородез L1-L2, к моменту родов после операции прошел год и 2 меся ца) без осложнений родила здорового ребенка практически безо всякого медицинского вмешательства.

Сроки госпитализации в противотуберкулезный стационар при неосложненном течении беременности: до 30 нед можно проводить лечение в условиях дневного стационара, при осложненном – по показаниям беременная госпитализируется в стационар РПТД, и ведение больной осуществляется коллегиально с акушерами-гинекологами. Обязательно госпитализировать женщину на 30-й нед беременности для подготовки к родам, в стационаре она остается до родов и после родов – не менее двух месяцев. При малых формах через неделю после родов больную можно переводить на дневной стационар.

Особенности ведения родов. Роды у беременных, больных туберкулезом, ведут ся через естественные родовые пути, кесарево сече ние – только при акушерских показаниях. Обезболивание родов наркотическими анальгетиками желательно не проводить, т. к. они угнетают дыхательный центр. Метод выбора обезболивания родов – эпидуральная анестезия низкими дозами местных анестетиков с добавлением фентанила.При необходимости операции кесарева сечения у больных с легочным процессом следует избегать общей анестезии не только с точки зрения большей вероятности осложнений, но и с точки зрения инфекционного контроля. Весь персонал, ведущий роды, должен обязательно носить маски, а анестезиологу, который проводит интубацию, обязательно надеть респиратор с угольным фильтром. Именно в связи с высоким риском распространения инфекции методом выбора обезболивания операции кесарева сечения у таких больных является спинальная анестезия, которая и была использована у единственной нашей пациентки, у которой кесарево сечение проводилось в связи с наличием корпорального рубца на матке. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений, однако сейчас эта больная имеет запущенный фиброзно-кавернозный туберкулез, т. к. сразу после родов она ушла из стационара и не обращалась к фтизиатру в течение 2 лет.

Исход беременности для матери. Естественно, что исход беременности во многом зависит от локализации и распространенности тубер кулезного процесса и от того, когда выявлен туберкулез у данной женщины, заболела ли она впервые или является хронической туберкулезной больной. Никакого влияния на исход беременности не оказы вают туберкулез лимфатических узлов, плеврит, малые формы легочного туберкулеза. Однако при распространенном легочном процессе, особенно осложненном массивной деструкцией и кровохарканьем, риск материнской смертности в 4–9 раз выше, чем в общей популяции. Следует отметить, что при наклонности к кровохарканью и легочном кровотечении после 26 нед беременности по жизненным показаниям можно выполнять эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий, несмотря на очень высокую лучевую нагрузку (живот обязательно экранируют несколькими просвинцованными ковриками или фартуками), т. к. риск материнской смертности при профузном кровотечении порядка 50%. Мы наблюдали одну такую больную с запущенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которой во время обеих беременностей многократно было кровохарканье, за неделю до вторых родов – кровотечение, с которым удалось справиться консервативно, однако заведую щий ангиографическим отделением Республикан ской больницы был информирован о наличии такой пациентки, и при необходимости ей была бы вы полнена эмболизация даже на фоне беременности. На 37-е сутки после родов больная была доставлена скорой помощью в стационар РПТД с профузным легочным кровотечением, и ей по жизненным показаниям была выполнена эмболизация бронхиальных артерий. Эта пациентка страдает лекарственно- устойчивым туберкулезом, практически не лечится, и, конечно, прогноз для жизни у таких больных сомнительный.У больных с распространенным легочным тубер кулезом выше риск гнойно-септических осложне ний, поэтому рекомендуется после родов однократно ввести антибиотик цефалоспоринового ряда (остальной спектр будет перекрыт рифампицином), а при необходимости провести полноценную антибак териальную терапию. К сожалению, с ростом ВИЧ- инфекции будет расти число случаев и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, что уже произошло в неко торых странах, поэтому соблюдение всех мер инфекционного контроля в стационаре – лучший способ обезопасить персонал.

Послеродовый период

Первые три месяца после родов – это самый сложный период в плане развития обострений и рецидивов туберкулеза. Поэтому, как минимум, два месяца после родов женщина должна находиться под пристальным наблюдением фтизиатра, при осложненном течении процесса – только в условиях стационара. На 7-е сутки после родов женщине выполняется рентгенологическое обследование. Ребенок сразу же после родов госпитализируется в инфекционную больницу, изоляция ребенка на 2 месяца обязательна, далее вопрос о вакцинации БЦЖ и дальнейшем ведении ребенка решается педиатрами и фтизиатрами коллегиально. Грудное вскармливание при туберкулезе нежелательно, в первую очередь, из-за того, что абсолютно все противотуберкулезные препараты в большом количестве выделяются с молоком матери, и абсолютно противопоказано бациллярным больным.

2. Интерпретируйте результат КТГ плода во время родов:

Отмечается поздние децелерации до 80-90 ударов, продолжительностью до 1 мин. Страдание плода?

3. Беременная 28 лет поступила в роддом с кровянистыми выделениями. Беременность третья, было 2 родов. В 10 недель перенесла грипп с высокой температурой, в 12 недель лечилась в стационаре с диагно­зом начавшийся выкидыш. Последняя менструация 4 месяца назад. При объективном исследовании: АД 120/65 мм рт. ст., пульс 72 ударов/минуту. Дно матки на уровне пупка. Матка неравномерной консис­тенции, безболезненная. Части плода, движения, сердцебиение не определяются. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена, цервикальный канал пропускает палец, которым определяется какая-то мягкая ткань, расположенная над внутренним зевом. Части плода не определяются.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика? Беременность 15-16 недель. Самопроизвольный выкидыш?

Билет № 118