Хронические заболевания печени у беременных

Беременности может предшествовать любое из известных хронических диффузных или очаговых поражений печени, наиболее частым из которых является хронический вирусный гепатит. Наличие хронического диффузного заболевания печени различной этиологии на стадии гепатита, а также компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии не представляет значимого риска для матери и не является противопоказанием к вынашиванию беременности. Особенно важны своевременная диагностика и лечение хронических заболеваний печени у женщин детородного возраста до наступления беременности, поскольку наличие активности печеночного процесса и выраженного холестаза являются факторами риска развития обострения заболевания в связи с беременностью, недонашивания беременности, неблагоприятных исходов для плода. Современная противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов позволяет достигать стойкой ремиссии более чем у 50% больных гепатитом С, у 30% — гепатитом В и 10—15% — гепатитом D. В случаях достижения ремиссии до беременности делает ее безопасной как для матери, так и для плода. Проведение противовирусной терапии не рекомендуется во время беременности.

Основной проблемой, связанной с наличием активной вирусной инфекции у матери (как острой, так и хронической), является риск перинатального инфицирования ребенка HBV и HCV, которое происходит преимущественно интранатально. При HBV-инфекции риск инфицирования составляет около 50% (при HBeAg-отрицательной HBV-инфекции — до 15%, при HBeAg-положительной — до 80—90%). Эффективность специфической активной иммунопрофилактики (у новорожденных от матерей-носительниц HBeAg — пассивно-активной иммунопрофилактики) в отношении предотвращения развития у ребенка хронической HBV-инфекции достигает почти 100%. Кроме того, она предотвращает развитие у детей HDV-инфекции.

При HCV-инфекции риск перинатального инфицирования не превышает 5%. Специфическая профилактика перинатальной инфекции HCV не разработана. До настоящего времени нет веских оснований для рекомендации кесарева сечения с целью уменьшения риска инфицирования ребенка как HBV, так и HCV. Наличие HBV- или HCV-инфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного.

Беременность, нередко повторная, часто наблюдается у больных аутоиммунным гепатитом, в т.ч. на стадии цирроза печени. Активность заболевания, как правило, снижается во время беременности, что позволяет уменьшать дозы иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами (или глюкокортикостероидами в сочетании с азатиоприном). Необходимо тщательное наблюдение после родов, т.к. возможны обострения аутоиммунного гепатита, требующие коррекции лечения.

Первичные холестатические поражения печени представлены у взрослых двумя основными нозологическими формами — первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом. Поражение печени при этих заболеваниях часто манифестирует кожным зудом именно во время беременности (чаще во втором-третьем триместрах) и нередко бывает неправильно расценено как ВХБ. Несмотря на относительную редкость первичных холестатических поражений печени, о возможном их наличии следует думать во всех случаях развития холестаза у беременных. Нарастание признаков холестаза приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений, что обосновывает применение во время беременности (по крайней мере, во втором-третьем триместрах) УДХК как основного патогенетического средства при этих заболеваниях. Наблюдений применения препарата на протяжении первого триместра беременности недостаточно, чтобы делать выводы о полной его безопасности.

Болезнь Вильсона—Коновалова (или гепатоцеребральная дистрофия) — редкое генетически обусловленное заболевание с преимущественным поражением печени и ЦНС, в основе которого избыточное накопление меди. Заболевание развивается в молодом возрасте и сопровождается бесплодием, самопроизвольными абортами. Своевременная медьэлиминирующая терапия (пеницилламин, препараты цинка) болезни Вильсона—Коновалова приводит к восстановлению функций печени и репродуктивной. Медьэлиминирующая терапия должна быть продолжена во время беременности. Предпочтение отдается безопасным для плода препаратам цинка. После родоразрешения может быть возобновлен прием пеницилламина.

Портальная гипертензия у больных циррозом печени и внепеченочные формы портальной гипертензии (вследствие тромбоза воротной вены) представляют серьезную проблему в связи с наличием варикозно-расширенных вен пищевода, создающих высокий риск развития опасного для жизни кровотечения, декомпенсации печеночного процесса. Беременность увеличивает риск кровотечения из вен пищевода, что связано с повышением портального давления, а также с частым развитием рефлюкс-эзофагита. Кровотечения возникают чаще во втором или начале третьего триместра беременности, что связывают с происходящим именно в этот период беременности (28—32 недели) максимальным нарастанием объема циркулирующей крови. Кровотечения в первом триместре при рвоте беременных и родах описываются редко. Тактика ведения беременных с кровотечением такая же, как у небеременных. Материнская смертность достигает 50%.

Тщательная оценка риска в связи с возможной беременностью у больных циррозом и при необходимости хирургическая коррекция портальной гипертензии должны проводиться до наступления беременности. Беременным, имеющим высокий риск кровотечения из вен пищевода, прерывание беременности должно предлагаться на ранних ее сроках (до 12 недель). Преобладает мнение, что роды через естественные родовые пути не увеличивают риска кровотечения, рекомендуется укорочение второго периода родов.

2. Интерпретируйте результат биохимического анализа крови:

ACT - 90 МЕ/л, АЛТ - 120 МЕ/л, билирубин общий - 128,8 мкмоль/л, прямой - 2,6 мкмоль/л, непрямой (связанный) - мкмоль/л, ПТИ – 80%, общий белок - 63 г/л, австралийский антиген - положительный.

Острый вирусный гепатит "В".

3. Первородящая 23 лет доставлена в роддом после припадка эклампсии, который произошел дома. Беременность 37-38 недель, состояние тя­желое, сознание заторможенное. АД 150/100 мм рт. ст., пульс 98 ударов/минуту. Выраженные отеки на ногах.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Беременность 37-38 недель. Экламспия. Родоразрешить путем операции КС в экстренном порядке

Билет № 117