Заболевания печени, связанные с беременностью. Клиника, диагностика, принципы ведения беременности и родов, влияние на плод.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) является второй по частоте причиной желтухи у беременных, обусловливая до 20—25% случаев ее развития. В основе ВХБ лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены и прогестероны. Нередко имеется семейный анамнез — наличие кожного зуда во время беременностей у матери, сестер. Основное клиническое проявление — кожный зуд, который появляется, как правило, в третьем триместре, нарастает к концу беременности и исчезает в первые двое суток после родов. Может рецидивировать при повторных беременностях и при приеме гормональных контрацептивов. Кожный зуд опережает появление неинтенсивной желтухи, которая развивается лишь у 20% больных ВХБ, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Общее состояние больных не страдает. Характерно повышение уровней ЩФ (7—10-кратное), ГГТП и активности АCТ/АЛТ, а также более высокий уровень желчных кислот в сыворотке крови преимущественно за счет свободных желчных кислот (холиевой, литохолиевой и др.), чем при физиологической беременности. Прогноз состояния для матери благоприятный. Повышен риск образования камней в желчном пузыре. ВХБ увеличивает частоту преждевременных родов и мертворождений.

Только для препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) доказана эффективность в отношении уменьшения проявлений холестаза у матери и улучшения прогноза для плода.

Острая жировая печень беременных (ОЖПБ) — редкое (1 на 7—15 тыс. родов) тяжелое осложнение беременности, в основе которого лежит диффузное мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления. Этиология окончательно не установлена. Наблюдения ОЖПБ ассоциированы с генетическими дефектами b-окисления желчных кислот, которые выявляются как у матери, так и у плода. Предрасполагающими к развитию ОЖПБ факторами являются: первая и многоплодная беременность, мужской пол плода, развитие преэклампсии, применение некоторых лекарственных препаратов (особенно препаратов, токсическое действие которых сказывается на митохондриях).

ОЖПБ развивается, как правило, в сроки от 30 до 38 недель. Характерно начало с неспецифических симптомов: рвоты (~80%), болей в правом подреберье или эпигастрии (~60%), изжоги, головной боли, полиурии, полидипсии. Через 1—2 недели появляются: желтуха, лихорадка, быстро прогрессирующая печеночная недостаточность, нарушения свертывания крови (удлинение протромбинового времени), острая почечная недостаточность. Состояние часто сочетается с преэклампсией. Выявляются лейкоцитоз до 20—30і109, значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, снижение показателей белково-синтетической функции печени, умеренное повышение уровней билирубина, АСТ, АЛТ. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода. Заболевание может прогрессировать в течение 1—2 дней после родоразрешения, затем состояние улучшается.

Специфической терапии не разработано. Показано немедленное родоразрешение (предпочтительнее кесарево сечение). Проводят коррекцию коагулопатии, гипогликемии и лечение эзофагита, который является наиболее частым источником кровотечений. При прогрессировании состояния после родоразрешения могут возникнуть показания к трансплантации печени. Рецидивы ОЖПБ при повторных беременностях наблюдаются редко.

Поражение печени при преэклампсии, эклампсии. При тяжелом течении гестозов (преэклампсии, эклампсии) наблюдается поражение печени, причина которого — микроангиопатии как часть генерализованных сосудистых нарушений. Спазм артериол и повреждение эндотелия сосудов с отложениями в них фибрина, тромбоцитов приводят к ишемии, некрозу гепатоцитов и кровоизлияниям в паренхиму печени. Признаки поражения печени появляются в конце второго и в третьем триместров беременности на фоне развернутой клинической картины гестоза. Часто наблюдаются только лабораторные изменения (повышение ЩФ, АСТ/АЛТ, небольшая тромбоцитопения).

HELLP-синдром — редкое (0,1—0,6% беременностей) осложнение, которое рассматривают как вариант течения преэклампсии. Наблюдается в 4—12% случаев ее развития. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом — Haemolysis (H), повышением уровней печеночных ферментов — Elevated Liver enzymes (EL), тромбоцитопенией — Low Platelet count (LP). Развивается, как правило, в сроки от 27 до 36 недель беременности, у 25—30% состояние прогрессирует в первые двое суток после родов. Клинически состояние проявляется болевым абдоминальным синдромом (у 65—90% больных), тошнотой и рвотой (у 50%), осложнениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), острой почечной недостаточностью, отеком легких. Состояние может сочетаться с ОЖПБ, что доказано морфологически. У части больных артериальная гипертензия может отсутствовать. Материнская смертность при HELLP-синдроме составляет 1—5%, перинатальная детская смертность — от 10 до 60%. Тактика ведения беременной заключается в срочном родоразрешении.

Редким и очень тяжелым осложнением поражения печени при эклампсии является образование подкапсульных гематом с разрывом печени, развитием внутрибрюшного кровотечения.

Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных. Чрезмерная рвота беременных может приводить к обезвоживанию, электролитным нарушениям, снижению массы тела, катаболизму белка. Вследствие этого могут возникать транзиторные функциональные изменения печени: небольшое повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией этих показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Специфические гистологические изменения в печени отсутствуют. Состояние не требует прерывания беременности.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Острый вирусный гепатит (ОВГ) может развиться в любом сроке беременности, обусловливает 40—50% случаев желтухи у беременных. В экономически развитых странах частота ОВГ, обусловленных вирусами А, В и С и D (HAV, HBV, HCV, HDV), а также их клиническое течение не отличаются от таковых у небеременных. Признаки холестаза могут быть более выражены. Опасность для матери и плода представляют фульминантные формы ОВГ. У беременных ОВГ не ведет к увеличению частоты врожденных уродств. При развитии ОВГ в конце беременности имеется риск инфицирования ребенка.

Прерывание беременности и роды утяжеляют течение ОВГ, поэтому тактика ведения направлена на предупреждение преждевременных родов. Проводится специфическая профилактика инфицирования ребенка HAV (введение иммуноглобулина) и HBV (иммуноглобулин + вакцина).

ОВГ, обусловленный вирусом гепатита Е (в России встречается лишь спорадически), характеризуется у беременных более тяжелым течением и более высокой смертностью (15—20%), чем в популяции (2—5%), более высоким риском самопроизвольных абортов и мертворождений. Специфическое лечение и профилактика не разработаны.

У беременных с более высокой частотой, чем в популяции, наблюдается острый гепатит, обусловленный вирусом простого герпеса. Заболевание характеризуется лихорадкой, герпетическими высыпаниями на слизистых полости рта или гениталий, болями в правом подреберье, отсутствием желтухи при очень высоком уровне активности АСТ/АЛТ. Без лечения протекает тяжело и характеризуется высокой смертностью. Противовирусное лечение (ацикловир) эффективно и приводит к значительному снижению материнской смертности.

Острый лекарственный гепатит. Препараты, вызывающие лекарственный гепатит и клиническое течение лекарственного гепатита, те же, что и у небеременных. Возможна большая выраженность холестатической реакции. Описаны тяжелые поражения печени, связанные с применением хлорпромазина по поводу чрезмерной рвоты беременных, тетрациклина и производных нитрофурана по поводу пиелонефрита. Применение препаратов, токсическое действие которых сказывается на митохондриях (вальпроат натрия, тетрациклины, аналоги нуклеозидов), может провоцировать развитие ОЖПБ. У беременных, особенно имеющих исходно гипербилирубинемию, риск развития билирубиновой энцефалопатии (ядерная желтуха) у плода и новорожденного связан с применением препаратов, влияющих на обмен билирубина: конкурирующих с билирубином за участки связывания на альбумине (салицилаты, сульфаниламиды), вызывающих гемолиз (сульфаниламиды, фенацетин, хинин и др.) и влияющих на захват билирубина гепатоцитом и его внутриклеточный транспорт (рифампицин).

Заболевания желчных путей, механическая желтуха. Во время беременности увеличиваются литогенные свойства желчи, нарушается опорожнение желчного пузыря, что предрасполагает к образованию камней. Клинические проявления, а также тактика ведения такие же, как у небеременных.

Синдром Бадда—Киари (острый тромбоз печеночных вен) является очень редким, но крайне тяжелым по прогнозу осложнением, развитию которого может способствовать свойственная беременности гиперкоагуляция. Развивается, как правило, в послеродовом периоде и проявляется болевым абдоминальным синдромом, гепатомегалией, резистентным к диуретикам асцитом, умеренным повышением билирубина, ЩФ, АСТ/АЛТ. Диагноз и лечебные мероприятия такие же, как у небеременных.

2. Интерпретируйте результат общего анализа мочи беременной в раннем сроке гестации:

Белок -2,1 г/л, ацетон, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия - все поле зрения.

Д-з:тяжелая преэклампсия

3. Повторнобеременная, со сроком беременности 32 недели, поступила в отделение патологии беременности. Поперечное положение плода, жалобы на тянущие боли внизу живота. Матка возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов/минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки слегка укорочена, цервикальный канал пропускает кончик пальца, предлежащая часть не определяется.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Беременность 32 недели. Поперечное положение плода. Родоразрешить путем операции КС.

Билет № 116