Сроки и методы родоразрешения

Определяются индивидуально. Если АД беременной хорошо контролируется, не отягощён акушерский анамнез, состояние плода удовлетворительное — беременность пролонгируют до доношенного срока, программированное родоразрешение целесообразно через естественные родовые пути с обеспечением антигипертензивной терапии, адекватной аналгезией родового акта и мониторным контролем за величиной АД женщины и состоянием плода.

Показания к досрочному родоразрешению:

● рефрактерная к терапии АГ;

● осложнения со стороны органов-мишеней — инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки;

● тяжёлые формы гестоза и их осложнения — преэклампсия, эклампсия, постэкламптическая кома, ПОН, отёк лёгких, ПОНРП, HELLP-синдром;

● ухудшение состояния плода.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо обязательное тщательное наблюдение за динамикой АД в первом периоде родов, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода второй период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В третий период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Оценка эффективности лечения

Достижение целевого АД у беременной с обеспечением оптимальной перфузии плаценты (снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст.).

ПРОФИЛАКТИКА

Пациенток с АГ до беременности относят к группе высокого риска по формированию гестоза и ФПН. Для их профилактики следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 80–100 мг.

Целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов и препаратов магния не подтверждена.

2. Интерпретируйте результат общего анализа крови родильницы:

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения.

Роженица 38 лет. Роды 4-ые. Родоразрешена в родильном стационаре живой девочкой, весом 2400 гр., длиной 44 см. Через 10 минут выделился послед. Плацента цела, оболочки рваные, в остатках оболочек видны сосуды, прерывающие в месте разрыва. Матка сократилась хорошо. Кровянистые выделения в небольшом количестве.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ранний послеродовый период. Послеродовое кровотечение. Тактика: ручное обследование матки.

Билет № 91

1. Эклампсия. Современные методы диагностики. Показания к прерыванию беременности. Тактика ведения.

Эклампсия – наиболее тяжелая, критическая форма гестоза, протекающая с судорожным синдромом, потерей сознания, развитием постэклампсической комы. Опасность эклампсии заключается в высокой вероятности тяжелых осложнений у беременной: кровоизлияния в мозг, отека легких, преждевременной отслойки плаценты, почечной и печеночной недостаточности, а также гибели плода. Диагностика эклампсии основывается на клинической картине и лабораторных данных. Лечение эклампсии направлено на создание покоя, купирование судорог, восстановление и поддержание жизненно-важных функций. При эклампсии показано скорейшее родоразрешение беременной.

Эклампсия является острым, внезапно развивающимся состоянием, поэтому традиционные методы обследования беременных (гинекологический осмотр, УЗИ, допплерометрия) не имеют диагностической значимости. В диагностике эклампсии основываются на наблюдении типичных проявлений, которые позволяют отличить данную форму гестоза от других поражений мозга — аневризмы,эпилепсии, опухолей, а также уремической и диабетической комы.

Типичным для эклампсии является ее связь с беременностью, возникновение во второй половине гестации (после 22-ой недели) либо в первые послеродовые сутки, предшествующий тяжелый гестоз с критической артериальной гипертензией и кратковременная симптоматика преэклампсии. В случае эклампсии отсутствует характерная для эпилепсии аура — т. е. малые симптомы-предвестники.

С целью исключения отека легких выполняется рентгенография грудной клетки; для оценки состояния головного мозга — КТ,ЯМРТ.

Лечение эклампсии необходимо проводить совместно с реаниматологом в отделении интенсивной терапии при мониторном контроле за состоянием жизненно важных органов. Во время приступа эклампсии пациентку удерживают от возможных травм и ушибов, падений, поворачивают голову набок, чтобы пациентка не прикусила язык, вводят шпатель или роторасширитель, языкодержателем захватывают язык и вытягивают вперед, освобождая дыхательные пути, аспириру-ют при необходимости содержимое верхних дыхательных путей. Во время беременности после приступа эклампсии начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят пациентку на ИВЛ. Внутривенно вводят сибазон (седуксен) — 4 мл 0,5% раствора, дроперидол — 2 мл 0,25% раствора пли ди-празин — 2 мл 2,5% раствора или промедол — 1 мл 2% раствора. Для купирования непрекращающихся приступов эклампсии проводят кратковременную ингаляцию фторотана в сочетании с закисью азота и кислорода в соотношении 1:1 или 2:1 масочным способом. С целью купирования приступов эклампсии возможно применение барбитуратов: гексенала, тиопен-тала натрия (в среднем 250 мг в виде 1% раствора внутривенно). Лечебно-охранительный режим можно осуществлять путем повторного введения седуксена или дипразина в уменьшающих дозах. При беременности показано экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения, что является составной частью комплексного лечения гестоза. При развитии эклампсии в родах, в зависимости от готовности родовых путей, родоразрешают женщину путем кесарева сечения или наложением акушерских щипцов (экстракция плода при тазовом предлежании).

2. Интерпретируйте результат общего анализа крови родильницы:

Эритроциты 2,2 х 1012/л;

Гемоглобин 62 г/л;

Лейкоциты 20,8 х 109/л;

Б – 0, Э – 1, П – 15, С – 78;

лимфоциты – 11;

моноциты – 6;

СОЭ 45 мм/ч.

Ответ: анемия тяжелой степени, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ

3. Многорожавшая 35 лет поступила с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, отсутствие шевеления плода. АД 60/30 мм рт. ст., пульс 110 ударов/минуту. Плод определяется под рукой врача. Сердцебиение плода не выслушивается.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: понрп.антенатальная гибель плода.геморагический шок 2 ст. кесарево сечение.

Билет № 92

1. НЕLLP-синдром: диагностика, оказание экстренной помощи. Интенсивная терапия. Исходы для матери и плода.

диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков: Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче, ElevatedLiver enzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ, Low Platelets – тромбоцитопения.

Только своевременное родоразрешение может предотвратить прогрессирование HELLP-синдрома, но его развитие возможно и в ближайшем послеродовом периоде.

Применение кортикостеройдов не предотвращает развитие и прогрессирование HELLP-синдрома, но может повлиять на степень тромбоцитопении и подготовку легких плода.

Оперативное родоразрешение женщин с HELLP-синдромом проводится в условиях общей анестезии ввиду выраженной тромбоцитопении.

Материнские осложнения HELLP-синдрома весьма серьезны и их частота изменяется в зависимости от степени тяжести и формы (полный или парциальный). К ним относятся ДВС-синдром 5-56%, отслойка плаценты 9-20%, острая почечная недостаточность 7-36% как следствие внутрисосудистого гемолиза, ДВС-синдрома и гипоксии. Массивный асцит встречается в 4-11%, отек легких в 3-10%. Частота внутримозговых кровоизлияний колеблется от 1,5 до 40% случаев и прямо зависит от степени тяжести коагулопатии (тромбоцитопения, дефицит факторов протромбинового комплекса). Реже встречаются эклампсия 4-9%, отек головного мозга 1-8%, подкапсульная гематома печени 0,9-2,0% и разрыв печени 1,8. Последние варианты поражения печени и обусловливают такой метод лечения этой патологии, как трансплантация печени.

К перинатальным осложнениям HELLP-синдрома относятся задержка развития плода 38-61%, преждевременные роды 70%, тромбоцитопения новорожденных 15-50%, респираторный дистресс-синдром 5,7-40%, а перинатальная смертность варьирует от 7,4 до 34%.

Перечисленные выше осложнения убедительно показывают, что особое значение в успешном исходе при HELLP-синдроме, также как и при преэклампсии, имеет ранняя диагностика и своевременное родоразрешение.

Дифференциальный диагноз HELLP синдрома весьма непрост. К заболеваниям, с которыми необходимо дифференцировать HELLP-синдром относятся гестационная тромбоцитопения, острая жировая дистрофия печени, вирусный гепатит, холангит, холецистит, инфекция мочевых путей, гастрит, язва желудка, острый панкреатит, иммунная тромбоцитопения, дефицит фолиевой кислоты, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром.

Принципиально выделяют три варианта лечебной тактики у пациенток с HELLP-синдромом:

1. При сроке беременности более 34 недель – срочное родоразрешение. Выбор способа родоразрешения определяется акушерской ситуацией. Варианты консервативного ведения женщин с HELLP-синдромом более 24 ч нецелесообразны, т.к. это может сопровождаться развитием тяжелых материнских и перинатальных осложнений, да и условия для такой тактики на практике встречаются крайне редко.

2. При сроке беременности 27-34 недели при отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром, тяжелая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48 ч для стабилизации состояния женщины и подготовки легких плода глюкокортикойдами. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.

3. При сроке беременности менее 27 недель и отсутствии угрожающих жизни признаков (см. выше) возможно пролонгирование беременности до 48-72 ч. В этих условиях также применяются глюкокортикоиды. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения

2. Интерпретируйте результат бактериоскопического мазка из влагалища родильницы:

эпителиальные клетки – 20-30 в п/зрения;

лейкоциты – 30-40 в п/зрения;

флора – грам +- кокки в большом кол-ве;

gn – не обнаружены;

trich – обнаружены;

дрожжи – не обнаружены;

слизь+++.

Ответ: Лейкоциты в большом количестве. Кокковая флора обильная, слизь +++

3. У родильницы К. 25 лет ранний послеродовый период осложнился атоническим кровотечением. Кровопотеря 2000,0 мл. АД 40/20 мм рт. ст., пульс 140 ударов/минуту, нитевидный. Гемоглобин 50 г/л.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: ранний послеродовый период, атоническое кровотечение, геморрагический шок 3 ст. ДВС.

Тактика: экстирпация матки и инфузионная терапия:

в/в кристаллоиды 3000 мл + коллоиды до 2000 мл + СЗП более 1000 мл +эритромасса более 1000 мл.

Билет № 93

1. Бронхит и беременность. Особенности течения и ведения беременности. Влияние на плод.

Основные симптомы бронхита:

Сильный насморк,Мощнейший кашель,Резкое повышение температуры тела,Сухой, тяжело переносимый кашель,Боли в области груди,Слабость и недомогание,Затруднение дыхания.

На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

Лечение. При остром бронхите лечение заключается в назначении частого теплого питья: горячий чай с медом и лимоном, молоко с содой или боржомом, липовый чай. Такое питье смягчает ощущение першения в горле и за грудиной, облегчает отхаркивание. Для снятия бронхоспазма может быть использован эуфиллин (0,15 г 3 раза в день). В случае необходимости следует применять пенициллин или ампициллин (по 0,05 г 4 раза в день). Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин и производные тетрациклина, противопоказаны на всем протяжении беременности и после родов. Сульфаниламидные препараты беременным назначать нежелательно, так как они могут вызывать кристаллурию с закупоркой мочевых путей.

Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием к беременности и родам. Больные нуждаются в обследовании, в случае выявления заболеваний околоносовых пазух и зубов проводят необходимое лечение, поскольку эти заболевания могут быть причиной хронического бронхита. Медикаментозные средства и физические методы воздействия такие же, как при лечении острого бронхита. Роды у больных бронхитом протекают без осложнений.

2. Интерпретируйте результат УЗИ органов малого таза в послеродовом периоде:

Матка размером 6,5*5,1*3,2 см, эхоструктура однородная. Полость матки расширена. Эндометрий однородный, функциональный слой не выражен. Яичники: правый – 3,5*3,0*2,1 см, левый – 3,4*3,1*2,2 см, эхоструктура однородная. В Дугласовом пространстве жидкость.

Ответ: признаки воспаления-жидкость в Дугласове пространстве

3. Определите патологию раннего послеродового периода по следующей клинической картине: состояние относительно удовлетворительное. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 98 ударов/минуту. Кожные покровы обычной окраски, из половых путей умеренные кровянистые выделения, достигли 500,0 мл и продолжаются. Послед цел. При осмотре родовых путей – разрывов нет. При наружном массаже матка приходит в тонус и через некоторое время расслабляется.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: Ранний послеродовый период. Атоническое кровотечение. Введение окситоцина, при неэффективности бимануальная компрессия матки и Сдавление брюшной аорты. Наложение шва по Б-Линчу. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Экстирпация матки. Инфузионная терапия

Билет № 94

1. Адаптация сердечно-сосудистой системы при беременности. Особенности изменений в сердечно-сосудистой системе во время беременности.

Гемодинамические изменения, возникающие во время беременности, являются адаптацией к совместному существованию организмов матери и плода. К сердечно-сосудистой системе предъявляются новые требования, обусловленные качественными и количественными преобразованиями других органов и систем женщины: увеличивается масса тела женщины, масса матки и плаценты; происходит рост плода, включается маточно-плацентарное кровообращение, в 5-7 раз увеличивается кожный кровоток.

Во время беременности развивается физиологическая гиперволемия, которая является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки). Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличиваться уже в I триместре беременности, достигая максимума к 29-36-неделе. Прирост объема ОЦК происходит преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы (ОЦП), который возрастает, начиная с 10-й недели беременности и достигает максимума к 28-32-й неделе. ОЦП возрастает почти на 25-47% и к концу беременности составляет 3900-4000 мл.

Систолическое и диастолическое артериальное давление во II триместре беременности снижается на 5-15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое АД отмечается при сроке беременности 28 нед). Затем оно повышается и к концу беременности соответствует уровню, бывшему до беременности. Индивидуальный уровень АД определяется соотношением 4 факторов: 1) снижением общего периферического сопротивления сосудов; 2) снижением вязкости крови; 3) увеличением ОЦК; 4) увеличением минутного объема сердца. Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних - повышению. Взаимодействие всех четырех факторов поддерживает артериальное давление на оптимальном уровне. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняют образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширяющим действием прогестерона и эстрогенов.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15-20 уд./мин превышает ЧСС вне беременности. Центральное венозное давление повышается в среднем до 8 см вод. ст. (вне беременности составляет 2-5 см вод. ст.). Давление в венах верхних конечностей не изменяется; в венах нижних конечностей оно увеличивается (7-10 мм рт. ст.).

Беременная матка сдавливает нижнюю полую вену. Ухудшение венозного оттока, происходящего через поясничные и паравертебральные вены, а также уменьшение минутного объема сердца у ряда женщин вызывает коллапс. Беременные женщины, склонные к подобным состояниям, должны избегать положения на спине.

Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей беременности к 26-32-й неделе беременности увеличивается на 32%. К концу беременности МОС несколько снижается и к началу родов лишь незначительно превосходит исходную величину. Увеличение МОС происходит за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца.

Во время беременности значительно увеличивается сердечный выброс, на 30-40% превышая таковой у небеременных женщин. Сердечный выброс начинает возрастать на 4-8-й неделе беременности и достигает максимума к 28-32-й неделе.

Наибольшая интенсивность работы сердца наблюдается в родах. В момент потуги венозный возрат повышается на 400-800 мл. Во время схваток ударный объем сердца повышается на 30% (300-500 мл), сердечный выброс и пульсовое давление - на 25%.

Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке. В связи с этим у половины здоровых беременных женщин на верхушке сердца и у 10% на легочной артерии выслушивается систолический шум; после физической нагрузки его интенсивность нарастает. Отмечается усиление I тона на верхушке сердца; в ряде случаев он может быть расщепленным; II тон не изменен. Может наблюдаться акцент его на легочной артерии вследствие увеличения амплитуды аортального компонента. Существенных изменений ЭКГ во время неосложненной беременности не выявляется. В ряде случаев может быть сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS. Ритм на ЭКГ, как правило, синусовый. При фонакардиографии выявляются те же феномены, что и при аускультации. Продолжительность I и II тонов не изменяется. По мере прогрессирования беременности увеличивается интервал II тон - III тон. Частота регистрации III тона и его амплитуда снижаются. Систолические шумы чаще регистрируются в первой половине беременности над верхушкой сердца и точкой Боткина, а во второй половине беременности - над легочной артерией

2. Интерпретируйте результат общего анализа крови беременной:

Эритроциты – 3,2х1012/л;

Гемоглобин - 90 г/л;

Лейкоциты – 4,6х109/л;

Гематокрит – 32%;

Тромбоциты – 270х109/л.

Ответ: анемия средней степени тяжести

3. Произошли срочные роды доношенным плодом женского пола массой 3200,0 гр., длиной 52 см. В течение 30 минут отделения плаценты и кровянистых выделений из половых путей нет.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: Ранний послеродовый период, Полное приращение плаценты.

Тактика. Ручное отделение плаценты-при без эффективности отделения плаценты, экстирпация матки без придатков.

Билет № 95

1. Влияние беременности на функцию почек. Беременность и единственная почка. Принципы терапии. Выбор метода и срока родоразрешения. Противопоказания к вынашиванию беременности.

Начиная с 4–6 нед беременности, женщины с единственной почкой нуждаются в тщательном урологическом и акушерском наблюдении с периодическим обследованием в условиях стационара.

Отсутствие почки не влияет на продолжительность беременности. Симптомы угрожающего выкидыша возникают у женщин с отягощённым акушерскогинекологическим анамнезом (искусственные или самопроизвольные аборты). При этом функции почки не нарушается.

Гестоз развивается у женщин с единственной почкой не чаще, чем в популяции. Этот факт трудно объяснить, но он, несомненно, имеет важное практическое значение.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

При заболеваниях единственной почки беременность и роды противопоказаны. Особенно опасна беременность при нефролитиазе единственной почки, так как могут развиться тяжёлые осложнения, в частности, экскреторная анурия, требующая экстренного оперативного вмешательства. Беременность абсолютно противопоказана и при других заболеваниях единственной почки (туберкулёз, гидронефроз и др.), а также при наличии азотемии и АГ.

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре может возникнуть угроза прерывания беременности, при это проводят традиционную терапию.

При развитии ПН, задержке развития плода и хронической гипоксии во втором и третьем триместре назначают соответствующую терапию.

В третьем триместре проводят лечение гестоза (онкоосмотерапия).

При угрозе преждевременных родов применяют токолитическую терапию.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Прерывание беременности рекомендуют при возникновении подозрения на опухоль единственной почки или при нарушении функций этой почки вследствие других заболеваний, например нефролитиаза или пиелонефрита.

Прогноз для матери и плода, как правило, хороший, если беременность наступила не ранее 1,5–2 лет после нефрэктомии или после операции на единственной почке (удаление камня, резекция по поводу туберкулёза), а так же при отсутствии в течение этого периода времени какихлибо заболеваний в оставшейся почке.

При ХПН прогноз сомнителен. Такие женщины в течение всей беременности должны находиться под тщательным наблюдением и при утяжелении симптомов почечной недостаточности беременность следует немедленно прервать.

Прогноз для матери и плода, несомненно, неблагоприятен при поражении или функциональном истощении единственной почки. Таким женщинам категорически запрещено рожать, а если наступила беременность, то её следует прервать в первые 10–12 нед.

Лечение инфекций мочевых путей у женщин с одной почкой проводят по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита. При отсутствии пиелонефрита беременные, перенёсшие нефрэктомию, в лечении, как правило, не нуждаются.

Послеродовый период протекает благополучно. Акушерские осложнения (метроэндометрит) и ухудшение состояния органов мочевыделительной системы возникают редко и не обусловлены предшествовавшей нефрэктомией.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Женщинам с единственной почкой рекомендуют беременеть не ранее, чем через 1,5–2 года после нефрэктомии и при отсутствии в течение этого периода какихлибо заболеваний оставшейся почки.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды наступают своевременно, за исключением тех случаев, когда их вызывают досрочно в связи с тяжестью общего состояния больных. Роды и операции КС, обычно, протекают без осложнений.

2. Интерпретируйте результат коагулограммы беременной:

ПТИ 85%, фибриноген 2,2 г/л, Бета-нафтоловый тест – отрицательный, этаноловый тест отрицательный.

Ответ: ПТИ снижен (в норме 93-107)- снижение свертыающих свойств крови. Фибриноген в норме

3. У повторнородящей с тазовым предлежанием плода в активной фазе I периода родов схватки стали через 7-8 минут, по 20-25 секунд, слабой силы. Предполагаемая масса плода 3200,0±200,0 гр. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в 1 минуту.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: 1 период родов. Слабость родовой деятельности. Тазовое предлежание.

Тактика: учитывая слабость родовой деятельности, решено родоразрешеть посредством кесарева сечения.

Билет № 96

1. Сахарный диабет и беременность. Клиника, диагностика. Лечение в различные сроки беременности. Диагностика и неотложная помощь при кетоацидотической и гипогликемической комах.

Сахарный диабет — это синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, сочетающийся со специфическими микро- и макрососудистыми осложнениями, нейропатией и другими патологическими изменениями в различных органах и тканях

Прегестационный сахарный диабет (ПСД) -сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, НТГ и другие типы сахарного диабета (СД) выявленный до беременности.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - СД любой этиологии или нарушение толерантности к глюкозе, впервые возникшие или выявленные во время беременньости. Он развивается, как правило, в сроке беременности (24-28 недель) и прекращается с завершением беременности Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании. ГСД встречается у 2-8% беременных женщин.

4.КЛАССИФИКАЦИЯ:

А) Типы сахарного диабета у беременных

1. Прегестационный СД

а) СД 1 типа, выявленный до беременности

б) СД 2 типа, выявленный до беременности

в) другие типы СД

2. Гестационный СД

1. Классификация прегестационного сахарного диабета

Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006):

● сахарный диабет лёгкой формы — сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений;

● сахарный диабет средней тяжести — сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:

◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;

◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;

◊ диабетическая полинейропатия.

● сахарный диабет тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;

● сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:

◊ диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;

◊ диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной

недостаточности;

◊ синдром диабетической стопы;

◊ автономная полинейропатия;

◊ постинфарктный кардиосклероз;

◊ сердечная недостаточность;

◊ состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового

кровообращения;

◊ окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.

По степени компенсации заболевания различают:

-стадии компенсации

- субкомпенсации

- декомпенсации.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

• прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе

• учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий

• самопроизвольный аборт

• гестоз

• многоводие

• преждевременные аборты

• гипоксия и внутриутробная гибель плода

• макросомия плода

• задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода

• родовой травматизм матери и плода

• высокая перинатальная смерть

ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И БЕРЕМЕННОСТЬЮ

А) ВВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ У ЖЕНЩИН САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

А.1. ВВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРЕГЕСТАЦИОННЫМ СД (ПСД)

Диета. Диету назначают в соотвествии с принципами лечебного питания больных СД. При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения — 7 кг.

Инсулинотерапия. Ряд особенностей течения беременности по потребности в суточном количестве инсулина можно разделить на 5 периодов:

1) Первые 12 недель у женщин СД типа 1 из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.

2) Начиная с 13 недели увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине и риск развития кетоацидоза. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.

Их избыток приводит к:

- инсулинорезистентности

-снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину

-увеличению потребности в суточной дозе инсулина

3) После 37 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери.

4) Во время родов стресса в родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.

5) После родов глюкоза крови быстро снижается (контринсулярное влияние плацентарных гормонов). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7— 10-му дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

Общие принципы ИТ при СД 1 типа остаются такими же, как у небеременных, но есть некоторые особенности:

1. Увелечение потребности в инсулине по мере роста плаценты

2. Применение только человеческого инсулина

3. Правилом является интенсивная ИТ в режиме многократных инъекций

4. Госпитализация беременной при декомпенсации СД, если не достигается, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях.

5. Потребность в суточном количестве инсулина с 12 –й до 37-й недель увеличивается на 6%.

6. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности.

Примерный расчет дозы инсулина в зависимости от срока беременности

Расчетная доза инсулина, ЕД/кг веса Сроки беременности, недели

0,6 До 6

0,7 6-18

0,8 18-26

0,9 26-36

Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия.

Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0 ммоль/л в течение суток.

Тактика обследования

-В первой половине беременности больная должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половине—еженедельно.

- Физикальное исследование

Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.

Лабораторные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторные исследования:

● общий анализ крови;

● общий анализ мочи;

● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);

● содержание общих липидов и холестерина в крови;

● коагулограмма;

● гемостазиограмма;

● посев мочи;

● анализ мочи по Нечипоренко;

● анализ мочи по Зимницкому;

● проба Реберга;

● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин;

● гликемический профиль;

- Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант — проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.

● глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;

● анализ суточной мочи на белок.

Инструментальные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования:

● суточный мониторинг артериального давления (АД);

● ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия; УЗИ проводят в сроки 15— 20 нед (для исключения грубых пороков развития), 20—23 нед (для исключения пороков сердца), 28— 32 нед (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами — для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов.

● кардиомониторное наблюдение состояния плода.

Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты:

● акушер-гинеколог — осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине;

● эндокринолог — каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще;

● терапевт — каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии;

● офтальмолог — каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов.

Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки;

● невролог — 2 раза в течение беременности.

При диагностировании беременности женщина должна быть неоднократно госпитализирована.

Цель госпитализации: полное обследование и коррекция инсулинотерапии

Первая госпитализация — на ранних стадиях беременности (желательно в 4—6 нед беременности).

Вторая госпитализация — в 12—14 нед, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний.

Третья госпитализация — на 23—24-й неделе беременности.

Четвертая госпитализация — на 30—32-й неделе беременности

Роды

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При планировании родов у больных с сахарным диабетом I типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (ФПН, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37— 38 нед. Учитывая возможность макросомии, если в 38 нед беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500—3800 г беременность пролонгируют.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 ч), тщательным обезболиванием, терапией ФПН и адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают вести через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств. Для предупреждения вторичной слабости родовых сил, слабости потуг и для обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода при раскрытии шейки матки 7—8 см необходимо начать внутривенное ведение окситоцина. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1— 2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.

Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении. При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно. До настоящего времени абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве):

 • выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;

 • тазовое предлежание плода;

 • наличие крупного плода;

 • прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 нед.

Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6—8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5% раствором глюкозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей 1/4 суточной дозы, и далее под контролем гликемии производят внутривенно введение инсулина в дозе 2—3 ЕД/ч вместе с 100—150 мл 5% раствора глюкозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином короткого действия. На 4 - 5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2 -3 раза.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (ГСД)

Диета Рациональное питание

Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.

Физическая нагрузка- женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную физ. нагрузку (по 20 ми 3 раза в день).

Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы — уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ГСД

После постановки диагноза ГСД на 1-м этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторирование уровня глюкозы в крови. При неэффективности зтих мер назначают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны.!

Показания к ИТ:

1. Невозможность поддержания целевых значеий гликемии в течение 1-2 недель с помощью только диетотерапии. Выявление начальных признаков маросомии плода при проведении УЗИ

КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ

- НАТОЩАК -менее 5,0-5,3 ммоль/л

- ЧЕРЕЗ 1 ЧАС- менее 7,2-7,8 ммоль/л

- ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА- менее 6,7 ммоль/л

- Если уровень базальной или постпищевой гликемии превышает эти цифры, переходят на лечение инсулином.

- Дальнейшее ввеление и лечение беременных с ГСД, как и при манифестации СД. В зависимости от выраженности гипергликемии может быть исползован ИСД (1-2 раза вдень) или комбинация ИКД и ИСД (до еды и перед сном).

Критерии компенсации гипергликемии:

-НАТОЩАК- 3,5-5,5 ммоль/л

-ЧЕРЕЗ 2 Ч ПОСЛЕ ЕДЫ- 5,0-7,8 ммоль/л

-ГЛИКОЛИЗИРОВАННЫЙ НВ –менее 6,5%

Тактика обследования

 Гестационный диабет развивается во второй половине беременности, как правило, в начале III триместра, хотя может возникнуть и в более ранние сроки беременности

 Согласно Американской диабетической ассоциации, обследование для выявления скрытого протекающего СД должно проводиться в самом начале беременности у лиц с достоверными факторами риска СД.

 Низкий риск возникновения диабета –при наличии следующих факторов: возраст до 25 лет, родственники первой степени родства не страдали ли и не страдают СД, нормальная масса тела до беременности, нет данных о нарушении толерантности к глюкозе в прошлом

 Обследование для выявления СД беременных проводится на 24-28-й неделе беременности

 Показаниями для проведения такого обследования являются:

1. Уровень глюкозы у беременной более 5 ммоль/л (90мг%) в капиллярной крови

2. Более 5,83 ммоль/л (104,9 мг%) в плазме крови

 Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 нед должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

 Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога.

 Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок.

 В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.

ВВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ БЕРЕМЕННОСТИ при ГСД

1. Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 –й день после родов

2. При нормальных значениях уровня гликемии-повторные обследования 1 раз в год

3. При выявлении нарушения толерантности к глюкозе (нтг)-повторные обследования 1 раз в 3 мес.

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА

При беременности рекомендуют использовать только препараты инсулина человека. Инсулин не проникает через плацентарный барьер. Однако материнские IgG-антитела к инсулину проходят через плаценту и, вероятно, могут вызывать гипергликемию у плода за счет нейтрализации секретируемого у него инсулина. С другой стороны, нежелательная диссоциация комплексов инсулин–антитело может привести к гиперинсулинемии и гипогликемии у плода или новорожденного.

Аналоги инсулина (как и другие недавно разработанные средства) с осторожностью назначают при беременности, хотя достоверных данных о неблагоприятном воздействии нет. В соответствии с общепризнанными рекомендациями FDA (Food and Drug Administration), определяющими возможность применения ЛС при беременности, препараты инсулинов по действию на плод относятся к категории B (изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено), либо к категории C (изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск). Так, инсулин лизпро относится к классу B, а инсулин аспарт и инсулин гларгин — к классу C.

2. Интерпретируйте результат УЗИ беременной:

В полости матки один плод в головном предлежании, размеры плода соответствуют 38-39 неделям беременности. Сердцебиение плода «+». Плацента по переднебоковой стенке матки, мелкокистозные изменения, по краю плаценты имеется гиперэхогенной плотности участок 3х3 см.

Ответ: Беременность 38-39 недель по фетометрии. Отслойка нормально расположенной плаценты

3. У родильницы после родов переношенным плодом в раннем послеродовом периоде возникло атоническое кровотечение. После принятых мер кровотечение прекратилось, матка плотная, общая кровопотеря достигла 1000,0 мл. Состояние родильницы средней степени тяжести, кожные покровы бледные, пульс 112 ударов/минуту, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт. ст. Проба Ли – Уайта 8 минут. Через 10 минут вновь появились кровянистые выделения из половых путей 200.0 мл и продолжаются.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: Диагноз: Атоническое кровотечение.Геморрагический шок III степени.

Акушерская тактика:

1.- Кристаллоиды 2000 мл

- Коллоиды 1000-1500 мл

- СЗП 500-1000 мл

- Эр.масса 500-1000 мл.

2. Хирургические методы остановки кровотечения(Наложение шва по Б-Линчу. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Экстирпация матки.)

Билет № 97

1. Антифосфолипидный синдром. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика лечения. Противопоказания к вынашиванию беременности.

Антифосфолипидный синдром (АФС) или синдром Хьюза - патологическое состояние, которое характеризуется склонностью к тромбообразованию, из-за циркуляции в больших количествах в крови пациента антител к собственным структурным компонентам клеток - фосфолипидам. АФС является провоцирующим фактором тромбоза, как в венах, так и артериях. Из-за этого АФС часто ассоциируется с осложнениями беременности, такими как: самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды и тяжёлый гестоз.

Механизм развития АФС синдрома

Фосфолипиды - структурные компоненты клеток. Антитела к фосфолипидам, называемые анти-кардиолипин и люпус-антикоагулянт атакуют собственные клетки, выстилающие сосуды изнутри. Из-за этого происходит высвобождение особых веществ, запускающих процесс тромбообразования, как если бы сосуд был повреждён. Так как такого повреждения не было, процесс свёртывания крови носит патологический характер.

АФС синдром часто сопровождает другие аутоиммунные заболевания, такие, как системная красная волчанка.

Симптомы АФС синдрома

Классические проявления АФС синдрома:

рецидивирующие случаи тромбоза;

тромбофлебит глубоких вен голени;

неврологические нарушения, обусловленные тромбозом мелких мозговых сосудов;

головные боли, мигрень;

судороги;

древовидный рисунок на коже ног - ливедо;

анемия, тромбоцитопения;

воспаление внутренней оболочки сердца - эндокардит.

Акушерские патологии, связанные с АФС синдромом

частые рецидивирующие спонтанные аборты;

внутриутробная гибель плода;

неразвивающаяся беременость;

эклампсия - тяжёлый гестоз.

Акушерские проявления АФС связанны с тромбозом сосудов плаценты. При этом из-за нарушения кровообращения в плаценте образуются инфаркты - участки ткани, погибшей из-за недостаточности кровообращения. Это приводит к резкому сокращению плацентарного кровотока и гипоксии, и в дальнейшем, к гибели эмбриона или плода.

АФС синдром, кроме акушерской патологии, может быть причиной повторяющихся инсультов, инфарктов.

Диагностика АФС синдрома

Обследование на АФС синдром включает в себя:

иммуноферментный анализ (ИФА) на наличие в крови анти-кардиолипина;

ИФА на наличие в крови люпус-антикоагулянта (волчаночный антикоагулянт).

Диагностика АФС также учитывает характерную симптоматику и связь с отягощённым акушерским анамнезом - выкидыши, преждевременные роды и др.

Лечение АФС

Для лечения АФС синдрома применяют антиагреганты и антикоагулянты - вещества, предупреждающие сворачивание крови и образование тромба. Например, рекомендован приём аспирина, курантила, гепарина и его производных.

Для профилактики спонтанного аборта на ранних сроках рекомендуется немедленно начать применение аспирина и гепарина при задержке менструаций.

2. Интерпретируйте результат КТГ плода:

Наличие поздних децелераций с амплитудой более 45 ударов/минуту

Ответ:: Нарушение маточно-плацентарного кровотока.Гипоксия плода.

3. Ранний послеродовый период. Кровопотеря 250,0 мл и продолжается. Матка на уровне пупка, мягкая. После наружного массажа матка сократилась, но затем вновь расслабилась. Кровопотеря 400,0 мл, женщина побледнела, появилось головокружение, АД 90/50 мм рт. ст., пульс 100 ударов/ минуту.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Диагноз: Атоническое кровотечение. Геморрагический шок I степени.

Акушерская тактика:. Введение окситоцина, при неэффективности бимануальная компрессия матки и Сдавление брюшной аорты. Наложение шва по Б-Линчу. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Экстирпация матки. Инфузионная терапия.(Кристаллоиды 1500-2000 мл или Гелофузин)

Билет № 98

1. Влияние беременности на функцию желудочно-кишечного тракта. Заболевания желудка и кишечника у беременных. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика лечения. Противопоказания к вынашиванию беременности.

При беременности отмечается снижение тонуса желудочно-кишечного тракта как вследствие соответствующих гормональных изменений, так и в результате смещения органов увеличивающейся в размерах маткой.

Желудок из горизонтальной позиции переходит в вертикальное положение, смещается кверху и кзади. Снижается его тонус, затрудняется продвижение его содержимого дальше в кишечник. Механические факторы ведут к повышению внутрижелудочного давления и смещению угла гастроинтестинального соединения кпереди, что увеличивает вероятность обратного заброса содержимого.

Вследствие гипотонического воздействия прогестерона на гладкую мускулатуру кишечника у беременных нередко отмечаются запоры. Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.

В первые месяцы беременности отмечается увеличение аппетита, что позже становится обычным явлением. Нередко наблюдаются различные изменения вкусовых ощущений, появляются определенные вкусовые прихоти или непереносимость отдельных продуктов, что связано с гормональными изменениями, а также со снижением секреторной функции желудочно-кишечного тракта. Может иметь место изжога, тошнота или рвота.

Изменений строения печени во время беременности не происходит. Однако отмечаются значительные функциональные изменения. Отмечается снижение количества гликогена в печени, что обусловлено интенсивным переносом глюкозы из организма матери к плоду, однако это не приводит к увеличению уровня сахара в крови. Изменяется интенсивность липидного обмена, что проявляется повышенным содержанием холестерина в крови и его эфиров, что свидетельствует о повышении синтетической функции печени.

Изменяется и белковообразующая функция печени, что становится значительно выраженным со второй половины беременности, когда происходит снижение концентрации общего белка в крови. При этом отмечается снижение концентрации альбуминов и повышение уровня глобулинов. Активация белкового обмена направлена на обеспечение растущего плода аминокислотами, которые является источником синтеза его собственных белков. Происходит также увеличение активности ряда ферментов печени (АсАТ, щелочной фосфатазы). В конце беременности повышается содержание билирубина в сыворотке крови.

Усиливаются также процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, синтезируемых плацентой. Незначительно снижается детоксикационная функция печени.

Беременность предрасполагает к возникновению нарушений со стороны желчного пузыря. Прогестерон оказывает расслабляющее влияние на сфинктер желчного пузыря. При этом создаются предпосылки для нарушения функции желчевыводящих путей, что приводит к снижению оттока желчи из желчного пузыря и ее застою.

Болезни желудка и кишечника при беременности

Главная / Гинекология

Заболевания желудка и кишечника в сочетании с беременностью встречаются довольно часто. Вместе с тем, это мало освещенный раздел акушерства. На современном методическом уровне требует пересмотра ряд неправильно укоренившихся взглядов на функцию желудка и кишечника при нормальной и осложненной беременности. В этом отношении ряд интересных данных получен В. Н. Туголуковым и его сотр..

Язвенная болезнь при беременности. При язвенной болезни вопрос о возможности сохранения беременности решается в процессе самой беременности. Практика показывает, что у одних беременных течение заболевания улучшается, у других, наоборот, ухудшается. В последнем случае беременность подлежит прерыванию. Очень редко у беременной наступает перфорация желудка. Такой случай описан Л. С. Персианиновым. Больная поправилась после родоразрешения кесаревым сечением и последующего ушивания прободного отверстия в желудке.

Хронический гастрит при беременность. Что касается хронического гастрита (гипер- и гипоацидного), то, как правило, течение беременности при нем не нарушается, так же как и течение основного заболевания. Таким беременным нужно обеспечить возможность соблюдения режима и диеты.

Геморрой и беременность. Сравнительно часто у беременных наблюдается геморрой - варикозное расширение вен прямой кишки в окружности ануса. Беременность располагает к возникновению этой патологии. Способствуют этому также и некоторые общие заболевания, как, например, органические заболевания сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения. Иногда беременная жалоб не предъявляет, но чаще имеются жалобы на боли, особенно при дефекации, зуд, кровотечение. Иногда в геморроидальных узлах возникает тромбоз, изредка на почве геморроя появляются трещины заднего прохода. В зависимости от особенностей каждого заболевания для лечения применяются холодные примочки, свечи с белладонной или с опием и др. Большую роль в профилактике геморроя имеет физкультура, соблюдение правил личной гигиены и борьба с запорами (легкие слабительные, соответствующая диета). Хорошим средством лечения геморроя, является рекомендуемая гомеопатами мазь Флеминга. Довольно часто обострения геморроя можно снять народными средствами.

2. Интерпретируйте результат общего анализа крови беременной:

Эритроциты – 3,2х1012/л;

Гемоглобин - 90 г/л;

Лейкоциты – 4,6х109/л;

Гематокрит – 34%;

Тромбоциты – 170х109/л.

Ответ: анемия легкой степени. Незначительное снижение тромбоцитов.

3. У роженицы Д., 28 лет, родившей плод массой 4300,0, при осмотре шейки матки на зеркалах обнаружен кровоточащий разрыв шейки матки с переходом на свод влагалища.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Диагноз: Разрыв шейки матки III степени.

Акушерская тактика: Ушивание кетгутовым швом.

Билет № 99

1. Хирургические заболевания и беременность (острый аппендицит, острый холецистит и беременность). Дифференциальная диагностика. Тактика ведения.

Острый холецистит имеет сходную клиническую картину с острым аппендицитом, особенно при подпеченочной локализации отростка. Оба заболевания начинаются внезапно. И в том и в другом случае боли локализуются в правом подреберье. Однако при остром холецистите боли более интенсивные, чаще приступообразные, повторяющиеся, нередко иррадиируют под лопатку или под ключицу. При аппендиците, наоборот, боли чаще постоянные, колющие или ноющие, отдающие в правое бедро, промежность.

2. Интерпретируйте результат общего анализа мочи беременной.

Цвет – с/ желтый;

Уд./вес – 1002;

Белок – 1,99 г/л.

Ответ:Гипостенурия(норма 1015-1025).Протеинурия.

3. У многорожавшей 32 лет, после рождения последа матка плохо сокращается, произведено ручное обследование полости матки, но матка плохо сокращается, кровопотеря достигла 900,0 мл и продолжается.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Диагноз: Атоническое кровотечение.

Акушерская тактика: Хирургические методы остановки кровотечения:

Билет № 100

1. Беременность и сопутствующая гинекологическая патология (кисты и кистомы яичников, перекрут опухоли яичника, дегенерация миоматозного узла, перекрут субсерозного миоматозного узла). Дифференциальная диагностика. Тактика ведения.

2. Интерпретируйте результат коагулограммы беременной:

ПВ – 14,0 с

тромбиновое время – 18,5 с

фибриноген – 3,0 г/л

ПДФ – 9 мкг/мл

Время свертываемости – 9,5 мин

норма

3. У первородящей 23 лет в течение 12 часов регулярные схватки. Размеры плода средние. Раскрытие маточного зева 5 см. Цервикограмма подошла к линии действия.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Диагноз: I период родов.

Акушерская тактика: Консервативное ведение I периода родов под кардиомониторным наблюдением роженицы и плода.

Билет № 101

1. Уже при первом обращении женщины в связи с беременностью в женскую консультацию врачу предстоит заняться анамнезом,в ходе его выясняются возможные факторы риска для вынашивания и рождения ребенка, в том числе вероятность ВИЧ-инфицирования. Среди тестов, которые предлагается пройти женщинам, намеренным сохранить беременность, — и тест на ВИЧ, однако это обследование по закону является добровольным. Двукратное тестирование (второй раз — в третьем триместре беременности, на 34–36 неделе) проводится в период наблюдения женщины в женской консультации.

Пути передачи: вертикальный, через молоко.
Тестирование (иммуно-ферментный анализ) является выявлением антител к ВИЧ. Если тест дал положительные результаты, тестирование проводится вновь. При подтверждении результата проводится реакция иммунного блоттинга. Это более специфичный иммуно-ферментный анализ, определяющий антитела к определенным антигенам ВИЧ. Считается, что его положительный результат подтверждает ВИЧ-инфицирование. Сомнительные результаты могут потребовать дополнительных исследований спустя две недели, три и шесть месяцев. До и после тестов проводится консультирование женщины. Его осуществляет врач акушер-гинеколог или акушерка. Предполагается, что в ходе консультирования женщина дает добровольное согласие на тестирование ВИЧ.

Если результат обследования на ВИЧ отрицателен, женщину информируют о необходимости повторного обследования на 34–36 неделе беременности, чтобы исключить вероятность недавнего инфицирования или инфицирования во время беременности.
Если результат положителен, беременную, с соблюдением норм конфиденциальности, консультируют специально подготовленный врач акушер-гинеколог (особенно если он наблюдает беременную женщину) и психолог. Затем ВИЧ-инфицированная беременная направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом.

План обследования в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом включает в себя определение лимфоцитов CD-4, вирусной нагрузки, общего и биохимического анализа крови.
Количество лимфоцитов CD-4 в сыворотке крови устанавливается для уточнения состояния иммунной системы, выбора схемы антиретровирусной профилактики, риска нежелательных явлений, возможной коррекции назначений. Исследование уровня лимфоцитов CD-4 проводится после 4, 8, 12 недель от начала приема антиретровирусных препаратов, за четыре недели до предполагаемого срока родов. Исследование популяции лимфоцитов, процента содержания CD-4(+)-Т-лимфоцитов и CD-8-Т-лимфоцитов, а также их абсолютного количества проводится за время беременности четыре раза.
Уровень РНК ВИЧ (вирусной нагрузки) в плазме крови показывает активность ВИЧ-инфекции и проводится для выбора схемы антиретровирусной профилактики и терапии. Имеющиеся данные свидетельствуют, что на фоне принимаемых антиретровирусных препаратов с неопределяемой вирусной нагрузкой или в случаях, когда этот показатель ниже 1000 копий/мл, риск вертикальной передачи ВИЧ не превышает двух проценто Принципиально важно, что проведение этого исследования до начала антиретровирусной профилактики помогает выбрать необходимые препараты и схему химиопрофилактики, а за две недели до предполагаемой даты родов (36–38 недель) – метод ведения родов. Если вирусная нагрузка превышает 1000 копий/мл, рекомендуется выполнение кесарева сечения на 38 неделе беременности.
Уровень РНК ВИЧ и CD-4 лимфоцитов помогает прогнозировать риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Исследование гемограммы и некоторых биохимических параметров (билирубина и трансаминаз) выполняется для контроля нежелательных побочных явлений приема антиретровирусных препаратов.Таким образом, если антиретровирусная профилактика назначается с 28 недели, обследование в Центре СПИДа должно строиться по следующему плану:

1. 26 недель – CD-4, вирусная нагрузка, общий и биохимический анализ крови, выбор схемы антиретровирусной профилактики;

2. 28 недель – назначение антиретровирусной профилактики;

3. 32 недели – CD-4, вирусная нагрузка, общий и биохимический анализ крови, эффективность и переносимость антиретровирусной профилактики;

4. 36-38 недель – CD-4, вирусная нагрузка, определение антиретровирусной профилактики во время родов, определение метода ведения родов

1. УЗИ: плацентарная недостаточность, по краю плаценты формирующийся сгусток крови, мертвый плод. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода.

2. Беременность 37-38 недель. Дородовое излитие околоплодных вод (БП 4 ч). Узкий таз. Тактика ведения: кесарево сечение учитывая 2 кесарево и узкий таз.

Билет № 102

Профилактическое лечение назначается не ранее 14 нед беременности после консультирования женщины и при наличии информированного письменного согласия. На более поздних сроках беременности — с момента диагностики ВИЧ-инфицирования.