Гипо- и апластические анемии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Течение, прогноз и профилактика.

Гипо- и апластические анемии – группа патологических состояний, при которых, наряду с панцитопенией, обнаруживается снижение кроветворения в костном мозге без признаков гемобластоза.

Этиология. Воздействие химических веществ (бензол, соединения свинца, пестициды, токсины); воздействие лекарственных средств (хлорамфеникол, стрептомицин, пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды и др.); аутоагрессия и появление антител к кроветворным клеткам; воздействие радиоактивного излучения; инфекционные заболевания (вирусные гепатиты В и С, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная и редко PV B19-инфекция, туберкулёз); другие заболевания (тимома, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз); фоновые генетические синдромы (врождённый дискератоз, синдром Дауна).

Формы апластической анемии. 1. Идиопатическая. 2. С известной этиологией (повреждением стволовых клеток).

Патогенез. Значительная часть апластических анемий из группы идиопатических связана, вероятно, с поражением стволовых клеток иммунными механизмами. Следует учитывать возможность индивидуально высокой чувствительности к медикаментозным препаратам: развитие апластической анемии по механизму идиосинкразии.

Клиника: 1) анемический синдром; 2) геморрагический синдром; 3) активизация бактериальных и вирусных инфекций; 4) селезенка при идиопатической форме почти не изменена; 5) печень может быть увеличена за счет недостаточности кровообращения в рамках анемии.

Диагностика. В гемограмме: анемия (нормохромная, макроцитарная при сниженном количестве ретикулоцитов), снижение гранулоцитов, иногда – моноцитов, снижение количества тромбоцитов. В миелограмме: уменьшение количества миелокариоцитов, мегакариоцитов; раздражение красного ростка; увеличение лимфоцитов, плазматических клеток. Гистологически – большое количество жира.

Лечение. I. Исключение причинного фактора (лекарства). II. Трансфузии эритроцитов. III. Глюкокортикостероиды 60-100 мг/сут 6-8 дней. IV. Спленэктомия (показана во всех случаях без высокой температуры, признаков сепсиса). При отсутствии эффекта – антилимфоцитарный глобулин 120-160 мг 10-15 инфузий в/венно. Циклоспорин А. Г-КСФ, ГМ-КСФ. V. Трансплантация костного мозга – основной метод лечения.

По течению: 1) острое начало (быстрое прогрессирование, плохой ответ на терапию); 2) постепенное начало (больной адаптируется к изменениям в кроветворении и обращается к врачу с тяжелой цитопенией).

Прогноз. Все методы лечения, включая трансплантацию, дают около 50% ремиссий. Один из исходов апластической анемии – гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом. Иногда синдромом апластической анемии дебютирует острый лейкоз. Профилактика апластической анемии состоит в исключении причинного фактора, лечении и профилактике заболеваний.

1. Классификация гемолитических анемий. Наследственный микросфероцитоз, гемоглобинопатии и энзимопатии: клиника, диагностика, лечение.

Классификация гемолитических анемий (ГА). По механизму гемолиза ГА протекают с внутриклеточным гемолизом эритроцитов и с внутрисосудистым гемолизом. Также выделяют: I. Наследственные ГА: 1. мембранопатии; 2. ферментопатии; 3. гемоглобинопатии. II. Приобретенные ГА: 1.имунные: аутоиммунные, аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные (гаптеновые); 2. связанные с нарушением структуры эритроцитов (и других клеток) и внутрисосудистым гемолизом – болезнь Маркиафава-Микели; 3. связанные с механическим повреждением эритроцитов; 4. связанные с дефицитом витамина Е.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Имеется дефект белков мембраны эритроцита, в результате чего нарушается ее проницаемость, внутрь клетки поступает избыточное количество Na+. Клиника: деформация скелета; спленомегалия, желтуха; образование камней в желчном пузыре; язвы голеней; непрямая гипербилирубинемия, уробилин в моче; изменение теста ОРЭ; в гемограмме: анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз; раздражение красного ростка к/мозга: нормоцитоз. Основной метод лечения – спленэктомия.

Гемоглобинопатии: Серповидно-клеточная анемия – обусловлена наличием у больного гемоглобина S (замена в b-цепи валина вместо глютаминовой кислоты). В клинической картине – тромботические осложнения, иногда тяжелые гемолитические кризы с появлением черной мочи. Анемия нормохромная, ретикулоцитоз, в окрашенном мазке – серповидные эритроциты. Повышено содержание свободного билирубина. В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов. Лечение: повышенное введение жидкостей, борьба с инфекционными осложнениями, в тяжелых случаях переливание эритроцитарной массы. Талассемии – это группа наследственных болезней, при которых нарушается синтез одной или нескольких субъединиц (цепей) гемоглобина (выделяют a- и b- талассемии). Развивается гипохромная микроцитарная анемия, в мазке – мишеневидные и слезоподобные эритроциты. Диагностика: при электрофорезе Hb – повышение уровня HbA₂ и HbF. Спектр нарушений при талассемиях очень широк – от едва уловимых морфологических изменений до тяжелых состояний больных. Лечение: переливание эритроцитарной массы. При частых гемолитических кризах – спленэктомия.

ГА, обусловленная дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При низкой активности фермента в эритроцитах нарушаются процессы восстановления НАДФ и превращения окисленного глютатиона в восстановленный, предохраняющий эритроцит от действия гемолитических агентов-окислителей. Гемолиз при их воздействии развивается внутри сосудов по типу криза. Появляется желтуха, определяются гепато- и спленомегалия. В гемограмме – нормохромная анемия, ретикулоцитоз, в мазке много нормоцитов и телец Гейнца (денатурированный гемоглобин). Диагностика: выявление снижения в эритроцитах Г-6-ФДГ. Лечение – переливание свежецитратной крови, в/в введение жидкостей. В ряде случаев – спленэктомия.