Постгеморагічна і гемолітична

Гемолітичні анемії характеризуються підвищеною руйнацією еритроцитів, яка може бути внутрішньосудинною та позасудинною. Внутрішньосудинні гемолітичні анемії виникають при попаданні в організм гемолітичних отрут, при тяжких опіках - токсичні анемії; при малярії, сепсисі та інших інфекціях – інфекційні анемії; при переливанні несумісної за групою чи резус-фактором крові – посттрансфузійні анемії; при імунопатологічних процесах – імунні, ізоімунні та аутоімунні анемії (гемолітична хвороба новонароджених, хронічний лімфолейкоз, карциноматоз кісткового мозку, системний червоний вівчак, медикаментозний імунний гемоліз, температурні гемоглобінурії та інш.). Позасудинні (внутрішньоклітинні) гемолітичні анемії переважно мають спадкове походження і розділяються на еритроцитопатії, еритроцитоферментопатії та гемоглобінопатії.До гемолітичних анемій, які розвиваються внаслідок дефекту структури мембрани еритроцитів, відносять спадковий мікросфероцитоз, спадковий овалоцитоз та інш.Еритроцитоферментопатичні гемолітичні анемії виникають при недостатності ферменту пентозофосфатного циклу – глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та піруваткінази.Ці анемії прогресують при вірусних інфекціях, вживанні деяких медикаментів.Гемоглобінопатичні гемолітичні анемії розвиваються при порушенні синтезу гемоглобіну - a- і b-таласемія чи при появі аномальних гемоглобінів – S, C, D, E. Серповидно-клітинна анемія може поєднуватися з іншими гемоглобінопатіями.

Морфологічні прояви гемолітичних анемій в переважній більшості досить специфічні: загальний гемосидероз, надпечінкова або гемолітична жовтяниця з розвитком у важких випадках гемоглобінурійного нефрозу, спленомегалія при спадкових гемолітичних анеміях, наявність осередків екстрамедулярного кровотворення.

При автоімунних гемолітичних анеміях у хворих існує порушення імунного статусу з детермінацією антигенних структур, що призводить до синтезу антитіл проти власних незмінених еритроцитів.

Імунний гемоліз у дорослих звичайно викликаний IgIgGантитілами або IgIgMантитілами до антигенів власних еритроцитів — автоантитілами.Рідко спостерігається руйнування донорських еритроцитів алоантитілами

. Постгеморагічні анемії розвиваються внаслідок масивної кровотечі з судин шлунка, кишечника при їх виразкуванні чи пухлинному ураженні, при розриві маткової труби внаслідок позаматкової вагітності, розриві аорти, роз’їданні судин легені туберкульозним процесом, тощо.При кровотечі з великих судин розвивається гостра постгеморагічна анемія і смерть настає швидше, ніж розвиваються морфологічні прояви анемії.При тривалій кровотечі з дрібних судин виникає хронічна постгеморагічна анемія, яка проявляється блідістю шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів.Червоний кістковий мозок у плоских кістках, епіфізах гіперплазується, стає яскравим, соковитим.Жовтий кістковий мозок метаплазується в червоний, з’являються осередки екстрамедулярного кровотворення в селезінці, тимусі, лімфатичних вузлах та інших тканинах.Внаслідок гіпоксії у внутрішніх органах розвиваються дистрофічні зміни, дрібні крововиливи на слизових та серозних оболонках.

3. Сказ

Сказ (rabies - водобоязнь, скаженина, гідрофобія) - гостра інфекційна хвороба, яка уражає центральну нервову систему і завершується летально; передається від хворих тварин шляхом укусу або ослинення шкіри чи слизових оболонок, особливо за наявності на них мікротравм.

Етіологія. Збудник сказу - РНК-вірус, що відноситься до родини рабдовірусів. Має кулеподібну форму з одним плескатим та іншим заокругленим кінцем, розмір його 80-180 нм (мал. 1). Вкритий оболонкою, яка складається з глікопротеїда та гліколіпідів, що зумовлюють гемаглютинуючі властивості вірусу. У складі віріона виявлені ферменти протеїнкіназа та РНК-полімераза.

Вірус сказу вибірково уражає різні види нервової системи. Розмножується і накопичується в головному мозку, а також в епітелії слинних залоз, наднирниках, периферичних нервових стовбурах, слізних залозах. При розмноженні вірусу в цитоплазмі нейронів формуються специфічні включення - тільця Бабеша-Негрі круглої або веретеноподібної форми, що фарбуються кислими барвниками в яскраво-червоний колір Вірус сказу розвивається в мозковій тканині різних тварин: мишей, кролів, гвінейських свинок, білих щурів, курчат, овець. Може бути адаптованим до культур тканин різних видів тварин: репродукується у первинних культурах клітин нирок хом’яка, ембріонів телят, овець та курей. Отож, нейротропізм вірусу сказу не є абсолютним. Вірус сказу патогенний для людини, хижих тварин родини собачих, котячих та кунячих, а також рукокрилих (кровосисних і комахоїдних летючих мишей), рідше хворіють на сказ коні, свині, велика та дрібна рогата худоба.

Дикий вірус сказу, що циркулює серед тварин у природі, отримав назву вуличного вірусу. Л. Пастер у результаті тривалих пасажів вуличного вірусу на кролях отримав так званий фіксований штам вірусу сказу, який після 90-го пасажу значною мірою втратив патогенну здатність, зберігши антигенні властивості. Виведений Л. Пастером частково атенуйований фіксований вірус сказу і розроблену ним методику вирощування рабічного вірусу використовують у лабораторній та виробничій практиці для отримання антирабічних вакцин. Фіксований вірус непатогенний або слабкопатогенний для людини, але залишається патогенним для білих мишей (викликає у них паралітичну форму хвороби після інкубаційного періоду тривалістю 4-6 діб і накопичується в центральній нервовій системі).

Вірус сказу може тривало зберігатися при низьких температурах і в гліцерині, а також у трупах тварин. Під час кип’ятіння він інактивується за 2 хв. При температурі 60 °С гине протягом 10-15 хв. Згубно діють на вірус пряме сонячне світло та ультрафіолотове опромінення, а також висихання чи повторне заморожування та розморожування субстратів, що містять вірус. Дезинфікуючі засоби - хрорамін (2-3 %), лізол (1-2 %), карболова кислота (3-5 %), ацетон, хлороформ, етиловий спирт - швидко інактивують вірус.

Патогенез і патоморфологія. З місця вхідних воріт (рана після укусу, ослинене садно) вірус сказу доцентрово просувається по периневральних просторах нервових стовбурів. Розмноження і накопичення вірусу відбувається головним чином у спинному мозгу, а також у нервових гангліях залозистих органів, особливо слинних залоз.

Виділення вірусу із слиною розпочинається за декілька днів до появи клінічних ознак хвороби. Найбільша кількість вірусу концентрується в гіпокампі, довгастому мозку, мозочку, ядрах черепних нервів. симпатичних гангаліях і в поперековій частині спинного мозку. Характерними для сказу є цитоплазматичні включення в нервових клітинах - тільця Бабеша-Негрі, які найчастіше виявляються в клітинах гіпокампа та клітинах Пуркіньє. Наявність віремії при сказі переконливо не доведена, хоч є повідомлення про її існування. Однак у хворих на сказ летючих мишей вірус виділяється з крові, сечі, легеневої тканини. міокарда (М.А. Селимов, 1978). Внаслідок ураження життєво важливих відділів центральної нервової системи у хворих розвиваються приступи підвищеної рефлекторної збудливості та судоми, особливо ковтальних та дихальних м’язів, посилюється виділення слини і поту. В людей, які загинули від сказу, спостерігається набряк головного і спинного мозку з гіперемією і петехіями. В периферичних нервах відмічаються лімфоїдні та моноцитарні інфільтрати, які локалізуються навколо розширених судин.

Клініка. Інкубаційний період може тривати від 7 діб до 1 року і більше, найчастіше 30-40 діб, вкрай рідко - менше 10 діб. Тривалість його звичайно пов’язана з локалізацією укусу. Короткий інкубаційний період спостерігається при укусах обличчя, голови, пальців кистей.

У продромальний період у хворих з’являються погане самопочуття, загальне нездужання, біль голови, підвищена дратівливість, немотивоване відчуття страху і прагнення усамітнитися. Хворі можуть страждати від безсоння і страхітливих сновидінь, події яких нерідко пов’язані з нападом тварин. На місці укусу з’являються свербіння, тягнучй і ниючий біль, парестезії. Рубець після укусу може запалюватися і ставати болючим.

У період розпалу хвороби спостерігаються загальна слабкість, біль голови, субфебрильна температура тіла. Значно підвищується чутливість до зорових і слухових подразників, з’являється відчуття стиснення в грудях і горлі. Надалі стан хворого погіршується. Його турбують думки про смерть, відчуття тривоги і нудьги; з’являються нудота, блювання, посилюються пітливість і слиновиділення. Під впливом відповідних подразників виникають пароксизм гідро-, фото- та акустикофобій, які супроводжуються болючими спазмами м’язів горла та задишкою. Вдих сильно утруднений, видих поверхневий. Обличчя ціанотичне, з’являються екзофтальм і мідріаз, наростає тахікардія. Приступи тривають кілька секунд, але під впливом незначних подразнень, не відчутних для здорової людини (коливання повітря, яскраве світло, гучна розмова тощо), можуть відбуватися одним за одним (мал. 3). Спроба випити ковток води, її вигляд або навіть згадування про неї викликають серію судомних приступів. Далі наростає рухове збудження, з’являються слухові і зорові галюцинації, маячення. агресивність, яка переходить у стан буйства. Спостерігається тремтіння рук і язика; дихання поверхневе, почащене. Часто повторюються гикавка і блювання. Зіниці розширені, на світло реагують слабо. Поступово кількість виділюваних липкого поту і в’язкої слини ще збільшується, частіше блювання.

Білет 42

1. Гемобластози

Л ейкози та лімфоми.

Лейкози – системні пухлинні хвороби кровотворної тканини, для яких характерним є прогресуюче розростання пухлинних клітин – лейкозних клітин.

Спочатку пухлинні клітини розростаються в органах кровотворення (кістковий мозок, лімфатичні вузли, селезінка), а потім гематогенним шляхом поширюються на весь организм, інфільтруючи окремі органи, а також з’являються в периферійній крові.Прогресуюче розростання лейкозних клітин призводить до анемії, геморагічного синдрому, дистрофічних змін у паренхіматозних органах, пригнічення імунітету, виразково-некротичних та септичних ускладнень.

Етіологія лейкозів не завжди може бути встановленою оскільки це полі етіологічні захворювання.У виникненні лейкозів можуть відігравати генетичні та спадкові фактори, хромосомні аномалії, а також всі фактори, які здатні викликати мутації клітин кровотворної системи. До мутагенів відносять: віруси (ретровіруси HTLV-I,II, ДНК-вірус Епстайна-Бара), іонізуюче випромінювання, хімічні сполуки (бензспірен, пестициди, гербіциди, сполуки бензольного кільця тощо).

5) Класифікація лейкозів ґрунтується на морфологічних та цитохімічних особливостях пухлинних клітин кісткового мозку. Розрізняють гострі та хронічні лейкози в залежності від ступеня диференціювання пухлинних клітин крові та характеру перебігу – доброякісний чи злоякісний. Гострі лейкози характеризуються проліферацією недиференційованих або мало диференційованих, бластних клітин і мають злоякісний перебіг. Для хронічних лейкозів характерним є проліферація диференційованих лейкозних клітин і відносна доброякісність перебігу. За кількістю лейкоцитів та лейкозних клітин у периферійній крові розрізняють наступні варіанти лейкозів: лейкемічні (десятки та сотні тисяч клітин в 1мкл крові), сублейкемічні (не більше 15-25тисяч клітин), лейкопенічні (зменшення кількості лейкоцитів, але лейкозні клітини виявляються), алейкемічні (лейкозні клітини в периферійній крові відсутні).

6) Пухлинні захворювання лімфатичних вузлів або лімфоми.

7) До пухлинних захворювань лімфатичних вузлів відносять лімфосаркому, грибоподібний мікоз, хворобу Сезарі, ретикулосаркому, лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна).

8) Розрізняють ходжкінські та неходжкінські лімфоми. Вони можуть бути В- та Т-клітинними. Лімфоми або лімфоцитоми – позакістковомозкові пухлини, які складаються з зрілих лімфоцитів або лімфоцитів та про лімфоцитів, виникають в лімфатичних вузлах чи лімфоїдній тканині інших органів і характеризуються локальним ростом та доброякісним перебігом. Першими ознаками лімфом є збільшення периферійних лімфатичних вузлів, вони стають щільними, рухливі, не болючі. Пізніше з’являються ознаки інтоксикації, загальна слабкість, похудання, нічна пітливість, що є ознаками пухлинного процесу. Трансформація у лімфосаркому відбувається рідко і через тривалий строк хвороби.

Лімфосаркома – злоякісна лімфома медіастинальних, позаочеревинних, пахвинних, пахвових лімфатичних вузлів, лімфатичної тканини шлунково-кишкового тракту. Вузли збільшуються з ділянками некрозів, крововиливів.Генералізація процесу проходить лімфогенно та гематогенно.До лімфосарком відносять африканську лімфому або пухлину Беркіта – ендемічне захворювання в африканських дітей, коли ушкоджуються кістки лицевого черепа.Причина – герпесоподібний вірус. рибоподібний мікоз – доброякісна Т-клітинна лімфома шкіри.

Хвороба Ходжкіна (лімфогранулематоз ) - хронічна рецедивуюча лімфома з ураженням шийних, медіастинальних, позаочеревинних, пахвових, пахвинних лімфатичних вузлів. Розрізняють ізольовану (локальну) та розповсюджену (генералізовану) форми.Часто уражається селезінка (вогнища некрозу біло-жовтого кольору, склерозу, лімфоцитарної інфільтрації), тому вона набуває пістрявого або порфірового вигляду.У лімфатичних вузлах виявляється проліферація лімфоцитів, гістіоцитів, ретикулярних клітин, еозинофілів, плазматичних клітин, нейтрофільних лейкоцитів, вогнища некрозу та склерозу, атипові одноядерні малі та великі клітини Ходжкіна, багатоядерні гігантські клітини Рід­- Березовського-Штемберга. Ліфогрануломатоз. Клітини Березовського Штемберга (багатоядерні)

Розрізняють чотири клініко-морфологічні форми хвороби: варіант з перевагою лімфоїдної тканини (лімфогістіоцитарний) – І-ІІ стадія хвороби, її локалізована форма, нодулярний (вузликовий) склероз –зустрічається при доброякісному перебігу хвороби, змішано-клітинний варіант – виникає при розповсюджені хвороби і відповідає ІІ-ІІІ стадіям, варіант з пригніченням лімфоїдної тканини – характерний для генералізованої форми і має злоякісний перебіг, тому ще називається саркомою Ходжкіна/

еходжкінська злоякісна лімфома (НЗЛ) — гемобластози з лімфоїдних клітин поза кістковим мозком. При цьому пухлинний клон може мати як В — (80-85 %), так і Т-клітинну природу (біля 15 %). Діагностика пухлин цього типу базується на детальному вивченні гістологічних зрізів, цитологічних досліджень аспіратів і відбитків лімфовузлів, цитохімічних, цитогенентичних та імуноцитологічних ознак.

Основні нозологічні форми НЗЛ, які виникають з клітин-попередників В- і Т-лімфоцитів ЕК-клітин природніх кілерів і лімфоцитів на етапах їх антигензалежного диференціювання в периферійних органах лімфопоезу можуть бути діагностовані на підставі доступних морфологічних методів.В свою чергу, грунтуючись на визначенні типу клітин, що складають пухлинний клон, встановлюється ступінь злоякісності (висока, низька, проміжна), прогнозується перебіг захворювання, проводиться підбір лікувальних програм.

Згідно з REAL-класифікацією розрізняють 10 форм НЗЛ В-клітинного та 10 форм Т-клітинного походження. Ці форми вирізняються за клітинною зрілістю. Високодиференційовані лімфоцитарні лімфоми (лімфоми з малих лімфоцитів по класифікації REAL зберігають цитоморфологічні ознаки і імунофенотип, характерний для В-лімфоцитів. Лімфобластні лімфоми високого ступеня злоякісності з В- і Т-клітин мають мономорфний клітинний склад і відрізняються тільки за експресією антигенів, деяким цитохімічним і цитогенетичним ознакам. Діагностичну значимість при НЗЛ має характер росту, який визначають гістологічно.

За характером росту НЗЛ поділяються на нодулярні (фолікулярні) і дифузні форми.

Для нодулярних лімфом характерно утворення псевдофолікулярних структур, які, на відміну від істинних фолікулів, розташовуються не тільки в корковому, але і в мозковому шарі лімфовузлів, мають великі розміри, нечіткі контури.Фолікулярний характер росту властивий в основному В-лімфоцитам із центрів-фолікулів (І-переважно з малих клітин, ІІ — із суміші малих і крупних клітин, ІІІ- переважно з крупних клітин).

Дифузний тип росту з тотальним розростанням клітин, повним стиранням структур лімфовузла властивий всім видам НЗЛ.

НЗЛ может вінікнуті в будь -якому віці. Клінічна картина захворювання поклади від локалізації пухлина Вогнища, характером пухлина зростанню (фолікулярній, дифузной), цитологічного варіанту. Найчастіша первинна локалізація процеса - Периферійні лімфатічні Вузли (біля 60 % Хворов). Первинне Ураження абдомінальніх лімфовузлів спостерігається пріблізно у 20%, медіастінальніх - у 9%, екстранодулярна локалізація НЗЛ - у 8% пацієнтів.Клініко - гематологічна картина при різніх морфологічніх варіантах НЗЛ відрізняється Деяк Особливе. Так, НЗЛ Із клітін центрів фолікулів зустрічається Переважно у дорослих людей и відносіться до найчастішіх форм пухлина лімфоцітарної тканини (до 40 %). Характерно Швидке Розповсюдження процеса: вогнища вінікають в селезінці, кістковому мозком (лейкемізація), екстранодулярно. Швидка генералізація з уражених кісткового мозком (через 3-24 міс.) Властіва В- клітіннім лімфомам з малих лімфоцитів (дифузной лімфоцітарна НЗЛ). Раннє екстранодулярне метастазування, втягнення в процес печінкі, селезінкі, кісткового мозком відмічається и при пролімфоцітарній лімфомі. Для цього варіанту характерно первинне пораження селезінкі. Така локалізація зустрічається в 1-6,3 % з усієї групи НЗЛ. Основна Клінічна ознака - спленомегалія.Трівалій годину захворювання перебігає безсимптомно. При генералізації Перш за все поражається кістковий мозок, у 76% Хворов вінікає лейкемізація. Із лімфатічніх вузлів Переважно втягуються у пухлина процес абдомінальні при інтактності періферійніх, что утруднює діагностику. При В- лімфобластній и імунобластній дифузной лімфомах відмічається прогресуючій перебіг, екстранодулярні локалізації (Ураження кільця Вальдейера, шлунково - кишково тракту) та ін.Т- лімфобластні НЗЛ зустрічаються частіше у підлітків и молодих чоловіків. Основні клінічні прояви - пухлина в передній середостінні, Ураження тимусу, компресійні синдроми (верхньої порожністої вени). НЗЛ з периферично Т- лімфоцитів - грибоподібних мікоз - характерізується Первін Ураження шкірі. При генералізації процеса и лейкемізації в КРОВІ з'являються Клітини з «мозковіднім» ядром - захворювання носити Назву синдрому Сезарі.Ангіоімунобластна Т- клітінна лімфома - відносно рідкісне захворювання. Перебігає з генералізованою лімфаденопатією, лихоманкою, ВТРАТИ ваги, шкірнімі проявити (Вузли, бляшки), гіпергамаглобулінемія. Можлива Трансформація в Т- клітінну лімфому високого ступенів злоякісності.

2. Рак шлунку.етіол. пато-морфогенез

Етіологія. Чітких етіологічних факторів не виявлено, хоча відомо, що деякі умови сприяють розвитку раку шлунка. Важливою є роль харчування: несприятливу роль грає вуглеводнева їжа, нестача вітамінів у їжі, особливо вітаміну А, аскорбінової кислоти. Вища захворюваність на рак шлунка спостерігається в районах з надмірним вмістом нітратів у грунті, воді і їжі.Нітрати лід час взаємодії з амінами в шлунку утворюють нітрозаміни, канцерогенний вплив яких доведено.Нітрозаміни утворюються здебільшого при зниженій кислотності шлункового соку.Бактерії, що сприяють синтезу нітрозамінів, гинуть у нормальному середовищі шлунка.їжа з підвищеним вмістом бензпірену (копчені, смажені страви) також спричинює рак шлунка.Захворювання на рак шлунка пов'язано також з уживанням міцних алкогольних напоїв, курінням тютюну.Високим є ризик захворіти на рак шлунка в осіб, що почали палити в молодому віці.Захворюваність на рак шлунка серед курців учетверо вища, ніж серед тих, що не палять.Вживання солоних продуктів збільшує ризик захворювання в кілька разів, а вживання молока зменшує ризик захворювання на 30 %, як і вживання свіжих овочів і фруктів.Захворюваності сприяє нестача кобальту, магнію в грунті та їжі, надмір цинку, міді.Вітамін А, каротин, синтетичні ретиноїди, вітамін С, які мають антиоксидантні властивості, запобігають утворенню нітрозамінів у шлунково-кишковому каналі.Роль генетичних факторів не доведено, хоча в родичів хворих на рак шлунка ризик захворювання вищий.У цих осіб частіше виявляють кишкові метаплазії, дисплазії, що є передраковими станами.Пухлина локалізується в нижній третині шлунка в 50% випадків, у середній – в 15% та у верхній – 25%. Майже 10% випадків припадає на дно шлунка. На основі ендоскопічних досліджень прийнято вирізняти такі макроскопічні форми росту пухлини.

· А. Первинний рак.

І. Екзофітна форма: а) бляшкоподібний;

б) поліпоподібний; в) чашоподібний.

П. Інфільтративна форма (ендофітна).

1. Виразково-інфільтративна форма.

2. Дифузно-інфільтративна форма

Ш. Змішана форма (мезофітна).

· Б. Рак із поліпа.

· В. Рак із виразки.

За характером росту пухлини (макроскопічно) розрізняють такі форми раку шлунка: 1) поліповідний або грибоподібний рак з зкзофітним зростанням в просвіт шлунка, що нагадує поліп на ніжці; пухлина відрізняється повільним зростанням, зазвичай пізно із’язвляется і метастазує, 2) блюдцеобразний з виразкою в центрі («язвенноподобний», пізно дає метастази; 3) ікфільтратівно – виразковий, найбільш частий; 4) діффузноінфільтратівний рак. Останні дві форми відрізняються швидким зростанням і раннім множинним метастазуванням.

За гістологічною будовою виділяють аденосолідний, колоїдний або слизовий рак, медулярний (з перевагою паренхіми в масі пухлини) і фіброзний рак – скірр (з перевагою в пухлині строми).

· Найчастіше пухлина локалізується в пілороантральном відділі шлунка, рідше – на малій кривизні і в кардіальним відділі, ще рідше – на передній і задній стінці, великій кривизні і в ділянці дна шлунка. Метастазіроваеіе відбувається по лімфатичних і кровоносних судинах: у регіонарні лімфатичні вузли (ретропілоріческіе, малого сальника, великого сальника), в ліві надключичні лімфатичні вузли (так званий вирховской метастаз), у жінок – в яєчники (крукенбергівским метастаз), в параректальную клітковину (шіндлеровскій метастаз), в печінку, пупок, заочеревинні лімфатичні вузли, легені, рідко – в кістки та інші органи.