Предраковые заболевания желудка.

1. Атрофический гастрит

2. Аденоматозные полипы и полипоз желудка

3. Хроническая каллезная язва желудка

37. Рак желудка. Клиника. Диагностика. Значение специальных методов исследования в ранней диагностике рака желудка. Оперативное лечение в зависимости от стадии заболевания и локализации опухоли. Рак (карцинома) желудка – злокачественная опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки органа. Опухоль может развиваться в любом отделе желудка, но чаще возникает в дистальной его трети. Клиника. Клинические формы раннего рака желудка (ранний рак – это опухоль, которая не дает не отдаленных, не регионарных метастазов): 1) латентные - 80-90%; 2) диспептические и 3) болевые => на них приходится 10-20%. Рак в ранней стадии протекает бессимптомно, основные его проявления: «Синдром малых признаков» А.И.Савицкого: слабость, быстрая утомляемость, стойкое снижение аппетита (отвращение к мясу), резкое похудание, желудочный дискомфорт, анемии, депрессия, субфебрилитет. Клинические признаки запущенного рака: раковая кахексия, желтуха (механическая подпеченочная - сдавление опухолью, и/или метастазом; или в/печеночное метастазирование), бледность кожных покровов (анемия, отсутствие всасывания В12, метастазы в костном мозге), асцит, наличие авторских метастазов (метастазы Вирхова - в надключичные л/у слева; метастазы Шницлера - имплантационный метастаз в дугласово пространство, прорастающий параректальную клетчатку; метастазы Крукенберга - ретроградное лимфогенное, либо имплантационное метастазирование в яичники; метастазы сестры Джозеф – метастазы опухоли в пупок). Пальпируемая опухоль в верхнем отделе брюшной полости, пальпируемая печень бугристая. При локализации в антральном отделе жел-ка хар-но нарушение проходимости привратника => чувство переполнения жел-ка, отрыжка, рвота съеденной пищей в начале заболевания далее постоянная, ежедневная, приносящая облегчение => симптомы обезвоживания. Рак проксимального отдела жел-ка и кардии длительно себя не проявляет. Появляется дисфагия,, задержка пищи => в дальнейшем приобретает стойкий хар-р, затруднение глотания, боль в грудной полости. Усиленное слюноотделение, срыгивание пищей, икота. Карцинома тела жел-ка - «немая форма» опухоли, появляется слабость, похудание, анемия, депрессия. Так же бессимптомно протекает рак дна жел-ка, клиника проявляется лишь при распространении опухоли на диафрагму и плевру, стенокардитические боли. Диагностика. 1) Эндоскопическое исследование. Гастроскопия - позволяет визуально определить хар-р опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространенность по стенке желудка, + провести биопсию. 2) Rg-графия жел-ка с сульфатом бария - основной метод определения локализации и протяженности поражения стенки жел-ка. Рентгенологические признаки: наличие дефекта или наличие нишы в пределах желудка; потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки; локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли; изменение рельефа слизистой в месте опухоли; изменение формы и размера жел-ка. 3) Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной обл-ти позволяет хар-ть поражение ст. жел-ка, глубину инвазии, распространение на париетальную брюшину, др. органы, выявить асцит. 4) КТ - диагностика первичной опухоли и дооперационного определения ст. рака, толщины и опухолевой инфильтрации стенки жел-ка, наличие язв и метастазов (ближайших и отдаленных). 5) Лапороскопия - используется для определения ст. заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых на УЗИ и КТ. Лечение. Хирургическое лечение м.б.: 1) комбинированным = операция + лучевая терапия; 2) комплексным = операция + химия (радикальное и паллиативное). Принципы радикальной операции - удаление пораженного органа в пределах здоровой ткани с удалением путей метастазов опухоли (л/у, связки, большой сальник, Д₂-лимфодиссекция). Радикальные операции: 1. дистальная субтотальная резекция желудка - при неинфильтративном типе опухоли нижней трети желудка и отсутствии метастазов в л/у паракардиальной обл-ти и по ходу селезеночной артерии; 2. проксимальная субтотальная резекция желудка - при эндофитных опухолях размером до 4 см, локализующихся в проксимальном отделе, не прорастающих в серозу, и при отсутствии метастазов в л/у, располагающихся по правому краю большой кривизны жел-ка; завершается операция наложением анастомоза между пищеводом и культей желудка; 3. гастрэктомия - при опухолях средней и верхней третей желудка, а также при обширном распространении опухоли антрального отдела; удаление всего жел-ка с регионарными лимфатическими коллекторами; экзофитные опухоли кардии = гастрэктомия + спленэктомия + Д₂-лимфодиссекция (удаление всех л/у 2-го порядка, метастазов во всех коллекторах). Комбинированные операции - резекция одним блоком => абластика (смена перчаток) => гастроэктомия, дистальная субтотальная резекция т.д. Паллиативные операции выполняют при раке 4 стадии у пациентов со стенозом выходного отверстия желудка, кровотечением из раковой опухоли, перфорацией раковой язвы. Подобные операции значительно не удлиняют жизнь, но избавляют от боли. В ряде случаев эти операции м.б. дополнены химиотерапией. Лучшим видом паллиативного леч-я явл-ся резекция жел-ка по Бальфуру (лимфодиссекцию не проводят, операцию завершают формированием впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну). Лучевая терапия включает: 1) предоперационная гамма-терапия; 2) интраоперационная гамма-терапия; 3) паллиативное леч-е б-х 4 ст. Химиотерапия включает: 1) послеоперационная адъювантная и лечебная химиотерапия; 2) неадъювантная химиотерапия; 3) паллиативное леч-е б-х 4 ст.

38. Рак головки поджелудочной железы. Клиника. Диагностика. Лечение. Клиника. «Синдром малых признаков» (нарушение психики, слабость, уменьшение физической активности, изменение аппетита или вкусовых ощущений, снижение массы тела!); прогрессирующее нарушение оттока секрета поджелудочной железы м.б. причиной развития СД, появления склонности к диареям; у 5% первый признак - приступ о. панкриатита, у 60% на фоне «с-ма малых признаков» появляется желтуха, которая развивается исподволь, без приступа боли; иктеричность склер, кожи. Болевой синдром возникает в поздних стадиях и отражает распространение его за пределы железы. Диагностика. При пальпации живота с-м Курвуазье - резко увеличен, но б/б желчый пузырь. С-м Курвуазье на фоне мех. желтухи -патогномоничный признак опухолевой обтурации дистального отдела общего протока желчного пузыря при раке головки поджелудочной железы. Инструментальная диагностика: УЗИ, дуплексное сканирование с использованием цветового доплеровского картирования, КТ,МРТ, чрездуоденальное эндоскопическое УЗИ, ретроградная холангиопанкреатикография, чрезкожная тонкоигольная биопсия, органоспецифические онкомаркеры - СЕА (канцероэмбриональный), СА-19-9 и СА-125 (карбоангидратные) антигены. Лечение. Хирургическое лечение, операции м.б. паллиативные и радикальные. Радикальные операции - удаление опухоли с регионарными л/у. При поражении головки - панкреатодуоденальная резекция (частичная резекция желудка, холицистэктомия, удаление общего желчного протока, головки железы с пересечением ее по левому краю верхней брыжеечной вены и всей 12-ти п. к-ки с начальным отделом тощей к-ки + регионарные л/у). В лечении рака 3-4 ст преобладают паллиативные операции, направленные на облегчение страданий б-х, удаление осложнений: мех. желтуха - холецистоеюноанастомоз, холицистогастроанастомоз, при высоком распространении опухоли гепатикоэнтероанастомоз; нарушение проходимости выводного отдела желудка или 12-ти п. к-ки - гастроеюностомия; некупируемый болевой синдром -торакоскопическая грудная спланхиосимпатэктомия (одно- или двухсторонняя) или установка постоянного эпидурального катетера.

39. Предраковые заболевания молочной железы. Клиника. Диагностика. Тактика. Лечение. Фиброаденоматоз М.Ж. - разновидность диффузной дисплазии. Главный критерий - наличие или отсутствие пролиферации. Выделяют: 1) диффузная форма - ранняя стадия мастопатии; при гистологии - гиперплазированные и атрофичные дольки, расширенные протоки и ацинусы, мелкие кисты, разрастание и огрубение соед. тк., коллагеноз и уч-ки нормального строения молочной железы. 2) узловая форма - хар-ся многообразием морфологической картины дисгормональной гиперплазии; в ней могут преобладать процессы гиперплазии железистых долек, кистообразования, фиброз, пролиферация клеточных элементов, выстилающих кисты и протоки; 3) фиброаденомы МЖ (доброкачественные опухоли); гистологически подразделяются на:а) интраканаликулярная - с преобладанием разрастающегося эпителия, среди которого располагаются сдавленные протоки в виде железистых тяжей; б) периканаликулярная - с параллельным разрастанием соед. тк. эпителия, расширение протоков и наличие кист; в) листовидная, или филлоидная - растет быстро, достигая огромных размеров, на разрезе слоистое строение, при гистологии выявляют разрастание соед. тк., богатой клеточными элементами, железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим эпителием; г) внутрипротоковая папиллома (кровоточащая МЖ, б-нь Минца) - локализуется в крупных протоках, чаще вблизи соска и ареолой; это разрастание эпителия внутри расширенного выводного протока МЖ, легко травмируется с последующим кровянистым выделением из соска; клиника - выделение зеленовато-желтого или кровянистого содержимого из соска. Аденома - клинически напоминают фиброаденомы, но для них хар-ны менее четкие контуры, они более мягкой консистенции; хар-ся избыточным разрастанием ацинусов с образованием микроаденом из тесно расположенных гиперплазированных железистых элементов. При нарастании пролиферации развивается дисплазия 3 степени => карцинома in situ => инвазивный рак. Клиника. Женщины сонливы днем, а ночью страдают бессонницей, ипохондричны, раздражительны, жалуются но головные боли, уплотнение МЖ; часто беспокоят боли, чувство распирания, набухания МЖ, особенно перед менструацией. Анамнез - перенесенные и сопутствующие заболевания (половых органов, печени, ЩЖ), гинекологический анамнез, наследственные заболевания. Диффузная мастопатия - возникает в возрасте до 35лет. В анамнезе - нарушение менструальной ф-ции, аборты, кратковременная лактация или отсутствие беременности. Клиника - боль в молочных железах, иррадиирущие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Боль появляется перед менструацией, с ее началом или окончанием боли уменьшаются или исчезают совсем. Пальпаторно обнаруживают различные по величине и протяженности болезненные, без четких границ уплотнения. Поверхность зернистая или дольчатая. При последующих менструациях боль стихает, но более отчетливее пальпируются уплотнения без четких границ, при надавливании на сосок иногда видны выделения в виде молозива, так же они м.б. прозрачными, бурыми и кровянистыми. Rg - отдельные уч-ки округлых просветлений чередуются с усиленной тяжистостью. Иногда приобретают гомогенный характер. Узловая мастопатия - хар-ся наличием в пораженной железе одного или несколько очагов уплотнения с довольно четкой границей. Узлы болезненны при пальпации, четко определяются при вертикальном положении, в горизонтальном положении они как бы исчезают в диффузно уплотненных тканях (отрицательный с-м Кернига) - ключевые признаки при дифф. диагностики узловой мастопатии и рака. Нередко при надавливании на ареолу из соска выделяется жидкость различной окраски и консистенции. Фиброаденомы – чаще развиваются у женщин до ЗО лет и юношеского возраста. При пальпации определяются в виде плотных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спаянных с кожей - с-м «плавания». Реже фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность с различным диаметром узлов. В некоторых случаях они растут быстро, занимая до одного и более квадранта железы и выступая над кожей в виде узла. Диагностика. Анамнез, осмотр, пальпация. Инструментальные методы: маммография, пневмография, термография, УЗИ, галактография, пневмоцистография, с помощью которых опред-ся мелкокистозные образования МЖ, полости, множественные округлые тени. При поражении протоков могут наблюдаться их расширение тени, деформации. Цитологические методы: пункция очагов уплотнений МЖ, увеличенных л/у и анализа выделений из сосков. Лабораторные и спец. методы позволяют выявить состояние менструальной ф-ции по цитологической картине вагинальных мазков и тиреоидную активность по йодсвязывающим белкам; изучить активность коркового слоя надпочечников - определение АКТГ, гонадотропина, рецепторов к стероидным гормонам. Активность симпатоадреналовой системы - катехоламины, белковый и липидный обмен. Лечение. Диффузная мастопатия. Лечение консервативное, терапия должна быть патогенетической, комплексной, многоплановой и длительной. К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят - психотравмирующие состояния, нарушение эндокринной регуляции, нарушение питания, беспорядочная половая жизнь, недостаток мин. вещ-в (селен), нарушение лактации, курение, алкоголь. Питание - исключить избыточное употребление белковой пищи (свинина, говядина), сливочного масла более 50-75г/сут. Рекомендуется вводить в рацион питания - яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с темно-зелеными листьями, томаты, употребление продуктов содержащих калий, увеличить употребление свежих овощей и фруктов, продуктов из цельных зерен злаков. Витаминотерапия - витамины А, С, Е, В2, В6, а также микроэлементы: селен, цинк, железо, меди, марганца. Седативная терапия при нервно-психических расстройствах - микстура Кватера по 1 ст.ложке 2-Зр/д, настойка пустырника по 20 кап 2-Зр/д, бромкамфора по 0,25 г 2-3 р/д. Больным при астеническом синдроме, проводят лечение транквилизаторами в течение длительного времени. Общеукрепляющая терапия - препараты стимулирующие защитные реакции организма: настойки жасмина, лимонника, экстракты элеутерококка, родиолы. Гормонотерапия м.б. назначена только после изучения гормонального профиля пациентки. В зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания, анамнеза, уровня эстрогенной насыщенности, состояния ЩЖ и гинекологического статуса применяют различные схемы лечения, при повышенной эстрогенной активности исп. в основном препараты андрогенного д-я (тестостерон, метилтестостерон), в физиологических дозах в фоликулиновой фазе менструального цикла. Если гиперэстрогения сочетается с гиптфункцией яичников, добавляют прогестины в лютеиновую фазу цикла. Больным, имеющим нормальный уровень эстрогенов, но недостаточную функцию желтого тела, в лютеиновую фазу назначают прогестерон. Женщинам до 45лет с выраженной эстрогенной недостаточностью показаны эстрогенные препараты (в фолликулярной фазе). Гипоэстрогения сопровождается снижением лютеинизирующего гормона, во второй половине менструального цикла назначают прогестины. У больных с гипофункцией ЩЖ применяют тиреоидин, при галакторее различного генеза, нарушении ф-ции яичников и бесплодии, с-ме предменструального напряжения, нагрубании молочных желез, сопровождающихся высоким уровнем пролактина, используют ср-ва снижающие его секрецию (бромкриптин, тамоксифен). Узловая форма подлежит хирургическому лечению. Операция позволяет устранить источник боли, установить окончательный диагноз, после экстренного гистологического исследования удаленного участка железы. Как правило, выполняют секторальную резекцию МЖ. При этом соблюдают правила иссечения железистой ткани: дно раны должно быть не конусовидным, а совпадающим по ширине с кожным разрезом удаленной поверхностной фасции и соответствующего уч-ка грудной мышцы; разрез выполняют, отступя 2 см от края уплотненного уч-ка. После секторальной резекции проводят длительную консервативную терапию. Фиброаденомы. Лечебная тактика индивидуальна, у девушек и женщин до 25лет при фиброаденомах до 2 см в диаметре желательно проводить консервативную терапию и динамическое наблюдение. Беременность способствует рассасыванию фиброаденом до 1 см. Больным старшего возраста показана вначале секторальная резекция, а затем патогенетическая консервативная терапия на протяжении 3-5 лет.

40. Рак молочной железы. Классификация по стадиям. Рак молочной железы – опухоль, исходящая из эпителия железистой ткани или из эпителия молочных ходов. Классификация по стадиям. I ст. - опухоль менее 3 см в диаметре, не распространяется на клетчатку и кожу, нет регионарных и отдаленных метастазов (T1 N0 M0); IIА ст. - опухоль до 5 см в диаметре, переходит на подкожную клетчатку (но не на кожу), спаяна с кожей, без регионарных и отдаленных метастазов (Т2 N0 М0); IIБ ст. - опухоль до 5 см с одиночными регионарными метастазами в подмышечные л/у (T2 N1 МО; Т1 N1 М0); IIIА ст. - опухоль более 5 см в диаметре, прорастает кожу и подлежащий фасциально-мышечный слой, но без отдаленных метастазов (T3 N0 M0). IIIБ ст. - опухоль более 5 см в диаметре с множественными метастазами в подмышечные, подключичные, подлопаточные л/у (T3 N1 M0). IIIВ ст. - опухоль с метастазами в подмышечные или парастернальные л/у (Т4 N2 М0). IV cт. – поражена большая часть железы или независимо от размеров – отдаленное метастазирование: IVА cт. – местно-распространенная форма с диссеминацией по коже, с изъязвлением, отеком; опухоль прорастает грудную клетку, некроз, нагноение (T4 N0-1 M0). IVБ cт. – любое сочетание + отдаленные метастазы (Т любая N любая М1).