Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Предраковые заболевания желудка. Клиника. Диагностика. Лечение. 2 page





 

8. Грыжи передней брюшной стенки. Классификация. Причины грыжеобразования. Клиническая картина грыж. Это выхождение орг-в брюшной полости через естественные или искусственные отв-я бр. стенки вместе с покрывающих их париетальной брюшиной. У грыжи различают 3 части: 1) грыжевые ворота: дефект в мышечно-апоневротическом слое бр. стенки, ч-з который под влиянием различных причин выходят внутр-ие орг-ы вместе с париетальной брюшиной. Ворота представлены соединительно-тканным кольцом или грыжевым каналом. Грыжи, имеющие грыжевые ворота - всегда приобретённые. 2) Грыжевой мешок: формируется тонкой соединительно-тканной париетальной брюшиной, она как бы образует карман. М.б врождённый. Различают: а) Шейку - наиболее узкую часть, находящуюся в грыжевых воротах; б) Тело; в) Дно - самая низкая часть при положении стоя. 3) Грыжевое содержимое: любой орган бр. полости, кроме ПЖ: петли к-ка, сальник. Отдельно выделяют скользящую грыжу - вид грыжи, где одной из стенок грыжевого мешка явл-ся орган, расположенный мезоперитонеально (МП, восходящая ободочная к-ка). Классификация. I. По этиологии: 1) Врожденные; 2) Приобретённые. II. По клиническому течению: 1) Неоложненная – вправляемая; 2) Осложненная – невправляема, ущемленная, воспаленная. III. По локализации: 1) Паховая; 2) Бедренная; 3) Пупочная; 4) Белой линии живота; 5) Боковой стенки живота; 6) Послеоперационная. Причины грыжеобразования. 1) Общие: а) предрасполагающие ф-ры - особенности конституции; наследственная слабость соединительной ткани; пол; возраст; ожирение или быстрое похудание; частые роды; паралич н.с, иннервирующей брюшную стенку. б) Производящие ф-ры - ф-ры, связанные с повышением в\брюшного давления или его резким колебанием (частый плач ребёнка, длительный кашель, тяжёлый физический труд, затруднение мочеиспускания, продолжительные запоры, осложнение беременности, трудные роды). 2) Местные: а) Особенности анатомического строения области, ч-з которую проходят грыжи (паховый канал, бедренное и пупочное кольцо, щели в белой линии); б) Травмы - которые ведут к поражению стенок канала или п\операционного рубца(нагноение, свищи, эвентрации). Т.о. развитие грыж - это результат нарушения равновесия м-ду в\брюшным давлением и способностью стенок живота ему противостоять. Клиника. 1) Субъективные факторы - болевой с-м возникает в момент выхождения грыжи и полностью исчезает после её вправления, по продолжительности примерно 7-10 дней. Болевой с-м сначала незначительно тянущие боли, которые постепенно усиливаются, при осмотре в месте болей обнаруживают опухолевидное выпячивание, по мере увеличения грыжевого мешка боли становятся меньше и даже могут исчезнуть.. Небольшие грыжи более беспокойны. Если задет киш-к, то могут быть с-мы желудочного дискомфорта, кишечная рвота, чувство полноты в животе. 2) Объективные данные: а) Осмотр в вертикальном и горизонтальном положении: выпячивание бр. стенки исчезает в горизонтальном положении, увеличивается в вертикальном при натуживании и покашливании. б) При перкуссии - тимпанит, если в грыжевом мешке кишка, и притупление перк-го звука, если орг-н не содержащий газа или сальник. в) При пальпации: определяется мягко-эластическая консистенция; г) Определение кашлевого толчка; д) Определяют наличие отверстия - грыжевых ворот при пальцевом исследовании, после вправления грыжи (если это возможно).

9. Паховые грыжи: прямые и косые. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Косая паховая грыжа. Взав-ти от происхождения грыжевого мешка бывают врожденные и приобретенные. В основе врождённых паховых грыж лежит незарощение влагалищного отр-ка брюшины, играющего роль в последствии грыжевого мешка. (т.е врождённые только косые). Приобретённые паховые грыжи бывают косыми и прямыми. Основная причина их образования- слабость задней стенки пахового канала. Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку в составе семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией, проходит паховый канал, и выходит через наружное отверстие пахового канала и может опускаться в мошонку, такую грыжу называют пахово-мошоночная. Клиника. Диагностика: чаще бывает односторонняя. Вначале развития выпячивание малозаметно, затем при натуживании и покашливании определяется опухолевидное обр-ние овальной формы. Косое направление грыжа имеет только на начальных стадиях заб-ния. Мошонка увеличивается в размерах, фактически скрывая половой член. Грыжа перестает вправляться в брюшную полость, и может развиться клиника кишечной непроходимости. При осмотре: при пальпации элементы семенного канатика находятся кзади и медиально; кашлевой толчок ощущается на кончике пальца; грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, п.э пальпаторно опр-я утолщение семенного канатика. Остальную клинику см. выше. Прямая паховая грыжа. Выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая поперечную фасцию, затем идёт ч-з наружнее отв-ее пахового канала, распологаясь у корня мошонки над паховой связкой, т.о. прямая грыжа не проходит через паховый канал! Клиника. Диагностика. 1) Чаще у пациентов пожилого возраста, т.к. у них всегда ослаблена задняя стенка пахового канала; 2) грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, определяется у медиальной части паховой связки; 3) поперечная фасция препятствует опусканию прямой грыжи в мошонку; 4) прямые грыжи м.б. скользящими и содержать стенку мочевого пузыря (кроме болей, опухолевидного обр-я, неудобство при движении, таких больных беспокоят дизурические явл-я); 5) грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который имеет нормальные размеры, не связан с грыжей, а только прилежит к ней; 6) пульсация нижней надчревной артерии опр-ся кнаружи от грж-х ворот. Дифф. диагностика. 1) М-ду собой - для выбора тактики лечения; 2) Водянки семенного канатика и оболочек яичка-яичко никогда не дифференцируется отдельно от выпячивания; по верхнему полюсу всегда находится пустота; хар-н симптом «прозрачности» при диафаноскопии; 3) Расширение вен семенного канатика и v.saphenum – (варикоцеле) - при пальпации змеевидное расширение вен, при надавливании они спадаются; 4) Липома семенного канатика (небольшого размера, нет элементов); киста круглой св-ки матки (у женщин не опр-ся грыжевых ворот, напоминает невправившуюся паховую грыжу); 5) Воспаление регионар. л\у.

10. Паховые грыжи: тактика, показания и противопоказания к оперативному лечению. В зав-ти от происхождения грыжевого мешка бывают врождённые и приобретённые. Косые (грыжа идёт по паховому каналу, и может опускаться в мошонку, так называемая пахово-машоночная грыжа), и прямая грыжа (не идёт через паховый канал, а выходит сразу в наружнее отв-е пахового канала). Тактика лечения неосложнённых грыж - плановое грыжесечение. Противопоказания к оперативному лечению: 1) Абсолютные: а) СС и лёгочные заболевания в стадии декомпенсации; б) Тяжёлые заб-ния печени и почек; в) Злокачественные рпухоли; г) Заболевания крови. В этом случае предлагается ношение бандажа (есть отрицательные стороны: требует постоянного ношения, травмирует окружающие ткани, не предохраняет от ущемления); 2) Относительные противопоказания: а) Ранний детский возраст; б) Инфекционные заболевания; в) Наличие эндогенной инф-ии; г) Аденома предстательной железы с выраженным расстройством мочеиспускания; д) Беременность (операция выполняется спустя 1 год). Этапы операции: 1) доступ к паховому каналу. Кожный разрез выполняется параллельно и на 2 см выше проекции паховой связки. Длина разреза 5-8 см. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают походу волокон. Верхний лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика. Обнажают желоб паховой св-ки. 2) Нахождение и выделение грыжевого мешка. При косой грыже мешок находится в элементах семенного канатика. При прямой - грыжесеменной канатик берут на держалку, отводят в сторону и при ревизии задней стенки пахового канала обнаруживают грыжевой мешок и дефект в поперечной фасции. 3) вскрытие грыжевого мешка; 4) осмотр и вправление в брюшную полость содержимого мешка; 5) удаление грыжевого мешка; 6) ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров, укрепление задней стенки пахового канала; 7) пластика пахового канала. Виды операций: при косой паховой - пластика передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому, основан на создании дупликатуры; при прямой паховой - операция по Бассини-Пастемского (метод пластики задней стенки пахового канала). При осложнённых паховых грыжах. Осложнения: 1) Невправимость - возникает при сращении грыжевого содержимого м-ду собой и стенкой грыжевого мешка; т.о. невозможно пальцем прощупать грыжевое кольцо, а следовательно и вправить грыжу. 2) Ущемление - сдавление сод-го грыжи в грыжевых воротах (механизм - эластическое напряжение при поднятии тяжести, изменение в\брюшного давления). Виды ущемлений: 1) пристеночное (грыжа Рихтера); 2) ретроградное; 3) Мнимое (ущемление Брока). В любом случае возникает клиническая картина странгуляционной непроходимости. Клиника ущемления: внезапная резкая боль, ранее вправимая грыжа не вправляется, напряжение грыжевого выпячивания (следует дифф-ть от простой невправимой грыжи), отрицательный с-м кашлевого толчка. Ущемление грыжи приводит к нарушению кровообращения, п.э тактика лечения только одна- экстренная операция- выполняется в течении 1 часа с момента поступления больного в стационар; противопоказаний нет!!!.; исключение может составит случай, если с момента ущемления до поступления в стационар прошло менее 2-х часов, тогда осуществляют бескровное вправление грыжи под прикрытием спазмолитиков, опорожнеия моч-го пузыря, возвышенного положения таза, после вправления. Этапы операции при ущемлённой грыжи: 1) Рассечение кожи и ПЖК; 2) Обнаружение дна грыжевого мешка без широкой мобилизации; 3) вскрытие грыжевого мешка; 4) фиксация ущемлённого орг-на; 5) рассечение ущемлённого кольца; 6) оценка жизнеспособности орг-на: а) нет багрового или чёрного цвета; б) есть пульсация краевых сосудов брыжейки; в) наличие перистальтики. Если орг-н нежизнеспособен (чаще это бывает кишка) – выполняется резекция: выше места некроза на 40 см и ниже места на 20 см. Воспаление грыжи. Виды воспаления: 1) серозное; 2) серозно-фиброзное; 3) гнойное. Причины воспаления: 1) наружняя травма; 2) аппендицит; 3) насильственное вправление ущемлённой грыжи; 4) дивертикул; 5) копростаз; 6) аднексит. Осложнения воспаления грыжи: 1) флегмона грыжевого мешка; 2) перитонит. Особенности операции при воспалении грыжи и наличия кишечной непроходимости: 1) выполняется средина лапаротомия; 2) пластика ворот не производится.

11. Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Грыжа живота -выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины ч/з естеств-е или патологич-е отверстия под покровы тела или в другую полость. Пупочная грыжа. 1) У детей возникает из-за нарушения формирования передней брюшной стенки, при недоразвитии бр. фасции она покрывает пуп. кольцо частично, наиболее слабое место - верхн. отд. пуп. кольца. К образ-ю грыжи могут привести все ф-ры, способствующие повышению в/брюшного давления (плач, кашель, запор). Наиболее часто выявляют в первые месяцы жизни, обычно п.г. небольшого размера, вправимые. 2) У взрослых обычно приобретенные; хар-но преобладание грыж. выпячивания над диаметром грыжевых ворот = > предпосылки для ущемления. Маленькие (сальник), средние (4-6 см + петли к-ка), большие. Клиника. Боль в теч. 7-10 дн. к моменту выпячивания, м.б. тупые при физ. нагрузке, м.б. диспептические расстр-ва, вздутие. Выпячивание бр. стенки, исчезающее в горизонтальном положении б-го. Наличие отверстия - грыж. ворот, опред-мых при исслед-и пальцем после вправления грыжи. Диагностика. У детей не представляет трудностей. У взрослых за невправимую грыжу небольших размеров можно принять метастаз рака ж-ка в пупок. Наличие п.г. не исключает сочетанной патологии расположенных рядом органов бр. пол. (причина бол. с-ма) - > исследовать ЖКТ (ЭГДС, УЗИ, Rg). Лечение. У детей по мере развития брюшного пресса м.б. самоизлечение. Если нет быстрого увеличения грыжи или ущемления до 3 лет, то лечат консервативно (после вправления на пуп кольцо накладывают спец. пластинку (пелот) и фиксируют ее пластырем; массаж, лечебная гимнастика для укрепления передней брюшной стенки, предупреждение запоров, простудных заб-й, нарушений мочеиспускания (фимоз), уход за обл. пупка. Ущемление - редко. Если к 3 годам пуп. кольцо не закрылось - опер. лечение: пластика по Лексеру (выделение, перевязка, удаление грыж. мешка под контролем пальца, наложение и затягивание кисетного шва). У взрослых оперативное лечение - грыжесечение (выделение, иссечение грыж. мешка, ушивание париетальной брюшины дупликатурой апоневроза) по Сапежко (в продольном направлении) или по Мейо (при небольших грыжах, поперечно). Грыжи белой линии живота. Хир. значение имеет уч-ток белой линии живота м-у мечевидным отростком и пупком шириной до 2 см. Белая линия живота – соединительнотканная пластинка из косо направл-х сухож-х волокон, перекрещ-х по ср. линии, в ней сущ-ют промежутки, заполненные жир. тк. Грыжи белой линии живота чаще эпигастральные и параумбиликальные. Причина - расширение белой линии живота (у муж. - конституционного хар-ра, абдоминальное ожирение; у жен. - повторные бер-ти), предбрюшная клетчатка проникает м-у сухожильными волокнами и формирует «предбрюшную липому», при повышении в/бр давления - пролабирование париетальной брюшины; содержимое грыжи чаще сальник. Клиника. Боль в верхней части живота, особенно после физ. нагрузки. Эпигастральные - 4-5 см в диаметре, м.б. множественными. Диагностика. Пальпация при горизонтальном полож-и б-го, лежащего, приподнявшись на локтях; обнаруживается маленькое резко болезненное выпячивание. Наличие грыжи белой линии живота не исключает сочетанной патологии расположенных рядом органов бр. полости (причина болевого с-ма) = > исследовать ЖКТ (ЭГДС, УЗИ, Rg). Лечение. Бессимптомные «предбрюшные липомы» можно не оперировать, рекомендуют похудание, ношение бандажа. При сформировавшейся грыже - хир. лечение. На небольшой дефект в апоневрозе накладывают швы в продольном направлении; грыжи ср. и больших размеров оперируют по Сапежко.

12. Бедренные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Б.г. - выходят ч/з бедренный канал, располагаются ниже паховой связки. Бедренный канал в N отсутствует и образуется только при наличии б.г., чаще у жен. (особенности стр-я таза). Б.г. проходят сквозь бр. стенку, спускаясь в сосуд-ю лакуну ч/з внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди и сверху мед. частью пах. связки; сзади и снизу - горизонтальной ветвью лонной кости, прикрепленной здесь лакунарной связкой и отходящей от нее гребешковой фасцией; снаружи - бедр. веной; медиально - вогнутым краем лакунарной связки. Пройдя ч/з внутр. бедр. кольцо и образуя бедр. канал (дл. 1-2 см.), б.г. выходит из под паховой связки медиальнее бедренной вены. Б.г. формируясь проходит три стадии: 1) начальная - грыж. выпячивание не выходит за пределы внутр. бедр. кольца; 2) канальная - грыж. выпячивание располагается около сосуд-го пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в пжк скаорповского треугольника; 3) полная - грыжа проходит весь бедренный канал, выходит в пжк бедра. Клиника. В начальной и канальной стадии б.г. клинически трудноразличимы. Заподозрить можно по жалобам на боли в паху, нижних отделах живота, верхних отделах бедра, усиливающиеся при ходьбе, нагрузке; м.б. ущемление (в т.ч. пристеночное), как первое клиническое проявление. Для полной б.г. хар-но появление полусферического выпячивания небольшого размера под пах. связкой, медиальнее поекции бедр. сосудов. Дифф. диагн-ка. 1) М-у паховой и бедренной грыжами: при вправленной паховой легко пальпируется наружное отверстие пахового канала. Паховая грыжа выше пах. связки, б.г. - ниже. Паховая грыжа выше и кнутри от лонного бугорка, б.г. - ниже и кнаружи. Б.г. – небольших размеров, часто скользящие (одна из стенок - орган, располож-й мезоперитонеально – мочевой пузырь, восходящая ободочная к-ка). 2) С приустьевым узлом п/к вены при варикозной болезни: узел обнаруживается при положении б-го стоя и при натуживании, в горизонтальном положении спадается. Необходим осмотр не только брюшной стенки, но и н/к. 3) С аневризмой бедренной артерии: ложная, формируется после манипуляций с пункцией бедренной артерии, отличия - пульсация, систолический шум при аускультации. 4) С натечным туб-зным абсцессом (при туб-зе позвоночника) - Rg; флюктуация, однородное, мягкое, б/б образование. 5) С воспалением регион. л/у: обследовать на воспаление н/к (инфицир-е мозоли, трещины и пр.); воспаление наружных половых органов. Лечение. Хирургическое. Доступ бедр. или пах. Операция Бассини (бедр.) - закрытие внутр. отверстия бедренного канала тремя швами, которые захватывают задний и нижний края пах. связки и надкостницу лонной кости. Вторым рядом швов м-у серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией ушивают бедренного канал. Операция Руджи-Парлавеччио: пах. доступ, вскрыв апоневроз нар. кос. м-цы живота обнажают пах. промежуток, рассек. попер. фасцию в попер. направлении, отодвигая предбрюшную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка; грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. Рассеченный апоневроз наружной косой м-цы живота сшивают с формированием дупликатуры. Преимущества пах. Доступа - высокая перевязка грыж. мешка, надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала.

 

13. Невправимые грыжи. Клиника. Диагностика. Лечение. Н.г. - характеризуются постоянным наличием грыжевого содержимого в грыжевом мешке с сохранением связи с бр. пол.; обусловлены появлением в грыжевом мешке спаек – сращений внутренних органов м-у собой и с грыжевым мешком вследствие асептического воспаления, возникшего под влиянием мех-ких раздражителей и микротравм. Сначала частично невправимая (часть внутренностей вправляется), затем полная невправимость - ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость. Чаще при длительно существующих грыжах. В положении лежа не исчезает и мало изменяет форму. Б/б, мягко-эластической консистенции, положительный с-том кашлевого толчка (дифф. от ущемл. грыжи). Лечение. Оперативное. При отсутствии п/показаний грыжесечение в плановом порядке.

 

14. Ущемленная грыжа. Механизмы. Виды ущемления. Клиника. Диагностика. Тактика. Ущемление -внезапное или постепенное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в итоге, к некрозу. Механизмы. Эластическое (внезапное, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, выраженный болевой с-м вплоть до шока). Каловое (хар-но в старческом возрасте при атонии киш-ка, в рез-те резкого переполнения приводящего отдела киш-ной петли содержимого грыжевого мешка, происходит сдавление отводящей петли этой к-ки и ее брыжейки). Смешанное - давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Виды. Ретроградное - когда в грыжевом мешке две и более киш-х петель в относительно благоприятном состоянии, а наибольшие изменения - в соединяющих их отделах к-ки, расположенных в грыжевой полости, из-за худшего кровоснабжения вследствие перегибов брыжейки. Протекает тяжелее, чем обычное ущемление, т.к. основной патологический процесс развивается в свободной бр. пол. => м.б. перитонит. Пристеночное (грыжа Рихтера) - происходит в узких грыжевых воротах, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположной брыжеечному краю к-ки (бедр., пупочн., бел. лин. живота), никогда не встречается при грыжах большого размера, чаще тонк. к-к. Хар-ны выраженные расстройства в ущемленном уч-ке к-ки, быстрое развитие некроза. Брыжейка не ущемляется => нет выраженных болей, сложно диагностировать. Грыжа Литре - ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Похожа на пристеночное ущемление, но быстрее некротизируется из-за худшего кровоснабжения. Мнимое (ущемление Брока). Клиника. Внезапная резкая боль в обл. грыжи или по всему животу, возникают в момент сильного напряжения, не стихает после прекращения нагрузки. Беспокойство, бледность, м.б. болевой шок с тахикардией, снижением АД. Невправимость ранее вправляемой грыжи. Напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. Отрицательный симптом кашлевого толчка, т.к. в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной бр. полостью. М.б. рвота рефлекторного характера; при пристеночном ущемлении толстой кишки– тенезмы; моч. пузыря – учащенное мочеиспускание, гематурия. Длительное ущемление приводит к флегмоне грыжевого мешка (тяж. сист. восп-я р-ция + местно отек и гиперемия кожи, резкая болезненность в обл. выпячивания). Каловое протекает менее бурно (менее выраженный болевой синдром, медленнее развивается интоксикация). Диагностика: в типичных случаях несложна; начальная картина схожа с др. остр. заб-ми органов бр. полости => при любых болях в животе необходимо осмотреть все «слабые» места бр. стенки, т.к. м.б. первично-ущемленные грыжи. Тактика. Хир. тактика при ущемленной грыже - экстренная операция в течении 1ч. с момента поступления в отделение, нет п/п.

 

15. Ущемленная грыжа. Тактика. Этапы оперативного лечения. Тактика. Хир. тактика при ущемленной грыже - экстренная операция в течении 1 часа с момента поступления в отделение, нет п/п. Этапы оперативного лечения. 1) рассечение кожи и п/к клетчатки; 2) обнаружение дна грыж. мешка без широкой мобилизации; 3) вскрытие грыжевого мешка; 4) фиксация ущемленного органа; 5) рассечение ущемляющего кольца; 6) оценка жизнеспособности ущемленных органов (жизнеспособная к-ка розовой окраски; нежизнеспособная - багрового или черного); отчетливо перистальтирует; сосуды брыжейки, ранее вовлеченные в странгуляцию, пульсируют. При нежизнеспособности к-ки выполняют резекцию: min 40 см приводящ. отд., 20 см - отводящ. отд.); 7) выделение грыж. мешка, перевязка его у шейки, иссечение; 8) пластика грыжевых ворот.

 

16. Осложнения грыж. 1) Невправимость - при сращении грыжевого содержимого м-у собой и стенкой грыжевого мешка вправление грыжи в бр. пол. с возможностью прощупать грыжевое кольцо не наступает. (+ см. №13. лечение - план. операция); 2) Ущемление - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Механизмы: эластическое (внезапная боль вплоть до бол.шока, связанная с физ. нагрузкой); каловое (хар-но в старческом возрасте при атонии киш-ка, медленное развитие, часто бывает с гангреной к-ки). Виды: пристеночное (грыжа Рихтера), ретроградное, мнимое (ущемление Брока). Клиника: внезапная резкая боль; невправимость ранее вправимой грыжи; напряжение грыжевого выпячивания; отрицательный симптом кашлевого толчка. Хир. тактика: экстренная операция в течении 1 часа с момента поступления в отд. Нет п/п! Бескровное вправление грыжи: менее 2час. от момента ущемления; введение спазмолитиков; опорожнение моч. пуз.; возвышенное положение таза. (+ см. № 14,15); 3) Копростаз в грыже: когда содержимым грыжевого мешка является толстая к-ка; из-за расстройства моторной ф-ции киш-ка, ослабления перистальтики, снижения тонуса киш. стенки, деформации кишечной трубки в грыжевом мешке; чаще у тучных б-ных старческого возраста с пахово-мошоночными грыжами; ноющие боли в области выпячивания, запоры, тошнота, общее состояние страдает мало; грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения каловыми массами, не очень болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции, положительный с-том кашлевого толчка. При длительном сущ-нии м.б. каловое ущемление. Лечение: сифонные клизмы, диета. 4) Воспаление грыжи. М.б. серозным, серозно-фиброзным, гнойным. Возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление снаружи). Причины: наружная травма; аппендицит; насильственное вправление ущемленной грыжи; дивертикулит; длительное невправление грыжи; копростаз; аднексит. При инфицировании со стороны б/п состояние быстро ухудшается, прогрессируют признаки перитонита, ↑интоксикации, увеличение грыжи в размерах из-за отека и инфильтрации тканей. При инфицировании со стороны кожи (фурункулы, ссадины, расчесы), общее состояние страдает мало. Лечение: экстренная операция с устранением источника перитонита. Пластику грыжевых ворот не проводят. При наружном инфицировании грыжесечение производят после излечения восп-х процессов в коже. Осложнения: флегмона грыж.мешка; перитонит. При ущемлении + восп. с флегмоной грыжевого мешка - опер. начин. с срединной лапаротомии без пластики грыжевых ворот.

17. Желчнокаменная болезнь. Клиника. Диагностика, показания к оперативному лечению. ЖКБ = холелитиаз - бол-нь, морфологическим субстратом которого явл-тся образ-е камней в желчном пузыре или, реже, первично в желчных протоках. Формы клинич.течения: 1) латентная (камненосительство) - м.б. без жалоб и с-мов; как период течения ЖКБ, т.к. ч/з 10-15 лет после первичного обнаруж-я «немых камней» у 50% развиваются др. клинич. формы ЖКБ и ее осложнения. 2) Диспептическая - жалобы на функц.рас-ва деят-сти ЖКТ (тяжесть, метеоризм, горечь во рту, неустойчивый стул, изжога); в чистом виде встреч-тся редко. 3) Болевая - более частая; проявляется внезапными повторяющимися приступами печеночной (желчной) колики, обусловленной нар-ем оттока желчи их ж.п. или нар-ем отхождения желчи по общ. желч. протоку. Приступ м.б. спровоцирован нар-ем диеты, физич.нагрузкой, но м.б. спонтанно во время сна. Внезапная боль, кот. м.б. часами; острая, приступообразная, нечеткой локализации в правом подреберье и надчревье, иррадиация в спину, лопатку (раздражение ветвей сп/м нервов). Часто + тошнота и рвота с желчью с временным облегчением. Тахикардия, АД не меняется, нет восп.процесса (t, L-тоз, озноб). Боль нарастает в теч. 15-60 мин., затем постоянна от 1 до 6 часов, затем постепенно стихает (если > 6ч., это м.б. о. холецистит); м-у приступами самочувствие удовлетворительное. Холецисто-кардиальный с-м: боли при печеночной колике распространяются на обл-ть сердца, провоцируя приступ стенокардии. При периодическом повторении приступов (болевая торпидная форма), каждый приступ - о. состояние, требующее активного лечения в стационаре. С-мы при печеночной колике: Ортнера-Грекова – усиление болей при сравнительном поколачивании краем ладони по правой и левой реберной дуге (сотрясение восп.стенки или напряженного пузыря). Мерфи – надавливание на точку проекции ж.п. Мюсси-Георгиевского - сравнительное надавливание м-у ножками грудино-ключично-сосцевидной м-цы справа и слева; ирр-ция по правому диафрагмальному нерву => большая болезненность справа. Диагностика. 1) УЗИ; 2) непрямая холецистохолангиография (в/в введение J- содержащих Rg-контрастных в-в. Непрямые, т.к. клетки печени способны выделять с желчью контрастное в-во => изображ-е ж. путей на Rg-грамме). 3) прямая холангиография - введение контраст. в-ва интраоперационно или ч/з п/о дренажи. 4) ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. ч/з БДС (большой дуоденальный сосочек) вводят Rg-контрастное в-во. Камни опред-тся как дефекты наполнения. 5) КТ и МРТ. Пок-я к опер. лечению. 1. безуспешность консервативной терапии в теч. 1-3 дней; 2. реальная вероятность развития осложнений (о. холецистит, холедохолитиаз, холангит. желчн.свищи, стриктуры), ↓ трудосп-сти и качества жизни пац-тов; 3. возникновение перитонита; 4. развитие механич. желтухи (обтурация камнем общего желчного протока).

18. Острый холецистит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. О. холецистит – о. воспаление стенки ж.п., возникающее при попадании м\о в его полость, чаще из ДПК восходящим путем. Классификация. Клинико-морфологические формы: 1. катаральный (гиперемия и отек ж.п. с появлением в его просвете серозного экссудата); 2. флегмонозный – резкая гиперемия, кровоизлияния и отек тк. ж.п. => багровый цвет. На серозной обол-ке появляется фибринозный налет; на слизистой обол-ке изъязвления, некроз; в полости гнойный или гнойно-геморрагический экссудат; 3. гангренозный – очаги некроза ч/з все слои стенки ж.п.; грязно-серого цвета; в просвете гной. Бескаменный холецистит - 5-10%. Калькулезный - ок. 90%. Оч. редко - ферментативный, при забросе панкреатического секрета в желчные протоки. Осложнения: перфорация; разлитой перитонит; перипузырный инфильтрат и абсцесс; гнойный холангит; механическая желтуха; желчные свищи (наружные и внутренние). Клиника. Чаще у лиц > 50 лет, жен.; внезапное начало, интенсивные боли в животе, постоянные, нарастающие, локализованные в правом подреберье и эпигастрии, иррадиация в правую надключичную область, плечо или лопатку; тошнота + повторная рвота без облегчения, повыш-е t с первых дней заб-я; при деструктивных формах - озноб; кожа обычная; тахикардия; специфические с-томы: Ортнера, Мерфи, Керра (боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья), Мюсси-Георгиевского (френикус с-том), Щеткина-Блюмберга - при вовлечении брюшины. Катаральный. Умеренная постоянная боль; тошнота; 1-2 рвота; общее сост-е удовл-е; пульс до 90; язык влажный с белым налетом; специфич-е с-томы слабые или отс-ют, Щетк.- Бл. отрицат-й; ж.п. не пальпир-тся, болезненна обл. проекции; L-тоз до 11х10/л. Дифф. д-з с купировавшимся приступом желчной колики (при ней нет признаков воспаления). Флегмонозный. Боли интенсивные, постоянные, усиливающиеся при вдохе и перемене полож-я тела; тошнота, многократная рвота; резкие слабость, недомогание, ознобы, t до 38 и > в течении нескольких дней; состояние средней тяжести; пульс до 100; язык сухой, живот вздут, значительная болезненность правого подреберья; Щетк.-Блюмб. м.б. «+»; пальпируется увеличенный, болезненный ж.п.; + специфические с-томы; L-тоз до 15х10/л; повышенное СОЭ. Гангренозный. Рез-тат прогрессирования воспаления и нарушения кровоснабжения стенки ж.п.; чаще у пожилых и стариков с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты; с-томы выраженной интоксикации при уменьшении болевого с-ма (гибель нервных окончаний в ж.п.); состояние тяжелое; вялы, заторможены или возбуждены; t до 39; пульс до 120, частое поверхностное дыхание; язык сухой, живот вздут за счет пареза киш-ка; Щетк.-Блюмб. «+»,защитное напряж-е мышц пер. бр. ст.; L-тоз до 18х10/л, резкий сдвиг влево. Диагностика. Кл. ан. кр. и мочи; б/х кр.; моча на диастазу; УЗИ, Rg гр. кл.; ЭКГ. Дифф. диагн-ка. Перфоративная язва ж-ка; о. панкреатит; о. аппендицит; правосторонняя плевропневмония; почечная колика. Лечение. Госпитализация; деструктивные (флегмонозный, гангренозный) формы с различными вар-тами течения - показание к опер-му лечению в течении первых 24 ч. пребывания б-го в стац-ре. Экстр. – осложненный перитонитом, в ближайшие 6 часов; срочн.- в 24 ч., флегмонозный, не осложненный перитонитом. Корсервативное - катаральный холецистит (голод, щелочное питье, холод на обл. пр. п/реб., ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитики; инфузионная терапия до 2,5 л/сут.; а/б терапия). Операции. Холецистэктомия. Холецистостомия.

Date: 2016-08-31; view: 244; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.005 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию