Интерпретация результатов. Дифференциальная диагностика заболеваний мочевыделительной системы, протекающих с

мочевым синдромом"

(Ст. преподаватель Свирина В.И.)

Мочевой синдром – это клинико-лабораторное понятие, которое включает в себя протеинурию, гематурию (эритроцитурию), лейкоцитурию и цилиндурию. Он является важнейшим и наиболее постоянным признаком первичных и вторичных заболеваний (поражений) почек и мочевых путей. Его диагностическое значение особенно велико в случаях отсутствия экстраренальных (гипертензии и отеков) признаков заболевания почек. О наличии, характере и выраженности мочевого синдрома следует судить по результатам общего анализа мочи, либо исследования мочи по Нечипоренко, Каковскому-Аддису, определения суточной протеинурии. При этом мочу необходимо собирать в чистую посуду после тщательного туалета наружных половых органов и направлять на исследование сразу после ее получения. Длительное хранение мочи, особенно в теплом помещении, приводит к ее загрязнению, размножению микробов, изменению кислой реакции на щелочную, при которой происходит разрушение эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров и, следовательно, возможны существенные ошибки в оценке результатов исследования. Достоверность полученной информации при проведении общего анализа мочи повышается, если она берется из средней порции (как в пробе по Нечипоренко). В сомнительных случаях (подозрение на умышленное добавление в мочу белка, крови; невозможность исключить загрязнение из-за небрежного или недостаточного туалета наружных половых органов, особенно у тяжелобольных, главным образом у женщин, и т.п.) моча берется катетером.

Протеинурия – общепринятый термин, который означает выделение белка с мочой и употребляется вместо ранее использовавшегося термина "альбуминурия".

Протеинурия - один из наиболее частых и практически значимых симптомов, отражающих различные поражения органов мочевыделения, преимущественно почек. Она может встречаться в изолированном виде или в сочетании с другими изменениями в моче в виде эритроцитурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, а также с различными экстраренальными симптомами.

Для выявления белка в моче в клинической практике применяют ряд различных методов. В частности, используется Stix-тест, который основан на способности белка изменять цвет специальных кислотно-щелочных индикаторов в виде полосок. Такая проба наиболее чувствительна для выявления альбумина, чем других белков, может быть также ложноположительной при исследовании щелочной мочи (рН > 8,0). Проба оценивается по шкале: менее 1 г/л белка - проба отрицательная, 0,3 г/л - 1 +, 1 г/л - 2 +, свыше 5 г/л - 3 +. Наиболее точные результаты количественного определения белка в моче получают при пробе с использованием сульфасалициловой кислоты с определением оптической плотности мочи на фотоэлектроколориметре.

Существуют нормальные суточные колебания выделения белка с мочой. При этом максимальное выделение белка отмечается в дневное время. В связи с тем, что количество белка в разовых порциях мочи может различаться, для более точного представления о потере белка с мочой используют суточную протеинурию, т.е. исследование содержания белка в суточном количестве мочи.

В норме выделение белка у взрослого человека за сутки на превышает 50 мг. Для дифференцирования характера протеинурии применяется электрофоретический анализ белка мочи. В последнее время большое внимание уделяется стойкой микроальбуминурии, которая может быть единственным проявление поражения почечного клубочка.

Транспорт белка из крови в мочу представляет собой сложный процесс и зависит от деятельности клубочков, канальцев и почечного кровообращения. В норме почечный кровоток у взрослого человека массой 70 кг составляет 1,1 л/мин. Почка ежесуточно фильтрует 180 л плазмы, содержащей 60-80 г/л белка. Но через неповрежденный клубочек проникает только 30-50 г белка в сутки, что свидетельствует о высокой эффективности фильтрационного барьера в почке. Клубочковый фильтрационный барьер состоит из 3-х слоев: эпителий с фенестрами, базальной мембраны и подоцитов или эпителия. Причем именно состояние базальной мембраны клубочка во многом определяет уровень и качество протеинурии. Фильтрат образуется благодаря гидростатическому давлению, действующему против онкотического давления. Возможность фильтрации некоторых белков зависит от размера молекул, если он не превышает пор базальной мембраны (2,9±1 нм). Радиус молекул гемоглобина 3,25 нм, альбумина и некоторых фракций глобулина - 3,55 нм, но эти профильтровавшиеся белки почти полностью реабсорбируются в проксимальном канальце. При нарушении какого-либо из указанных выше процессов, участвующих в транспорте белка, возможно возникновение протеинурии самого различного генеза.

Понятие "протеинурия" подразумевает выделение белка с мочой, превышающее физиологическую норму, а именно более 30-50 мг/сутки.

Классификация протеинурий:

По связи с заболеваниями:

40. функциональная,

патологическая.

По источнику:

41. преренальная (переполнения),

ренальная (клубочковая, канальцевая),

постренальная (внепочечная, ложная).

По составу:

42. селективная,

неселективная.

По величине:

43. микроальбуминурия (до 300 мкг/сут),

низкая (следы - 1 г/сут),

умеренная (1-3 г/сут),

высокая или нефротическая (более 3 г/сут).

Небольшая потеря белка с мочой (от 10 до 60-100 мг в сутки) возможна и у практически здорового человека, однако такое количество белка не выявляется в процессе выполнения общего анализа мочи.

Под влиянием различных факторов (охлаждение, физическое или нервное напряжение и др.) преходящая протеинурия может появляться у практически здоровых лиц. Поскольку с помощью использующихся в настоящее время методов исследования при этом не выявляются морфологические изменения в почках, то такая протеинурия называется физиологической, функциональной или доброкачественной. Патогенез ее не установлен. В отличие от патологической функциональная протеинурия невысокая (до 2 г/сут), чаще преходящая, иногда сочетается с эритроцит-, лейкоцит- или цилиндрурией.

Выделяют несколько типов функциональной протеинурии:

44. напряжения,

ортостатическая,

лихорадочная,

застойная,

пальпаторная,

эмоциональная,

элементарная.

23. Протпр-урия напряжения (или рабочая, маршевая), появляющаяся после большой физической нагрузки (длительные походы, марафонский бег, футбол и т.п.) и исчезающая спустя несколько часов или сутки;

эмоциональная протеинурия, развивающаяся под влиянием сильного нервного напряжения (стресса);

центрогенная протеинурия, когда преходящее появление белка обнаруживается после приступа эпилепсии или сотрясения мозга;

алиментарная протеинурия – после употребления большого количества белковой (мясной) пищи;

пальпаторная протеинурия – вследствие глубокой и энергичной пальпации почек;

лихорадочная протеинурия, возникающая при ряде заболеваний, сопровождающихся высокой температурой, и исчезающая вслед за нормализацией последней;

застойная (сердечная) протеинурия – при недостаточности кровообращения, хотя этот вид протеинурии не все считают возможным расценивать как протеинурию функционального характера, поскольку длительное замедление (нарушение) почечного кровотока и гипоксия, наблюдающиеся в условиях недостаточности кровообращения, могут оказывать повреждающее действие на базальную мембрану почечных клубочков и канальцевый эпителий.

- ортостатическая (лордотическая, постуральная) протеинурия, которая встречается у здоровых молодых людей (обычно в возрасте до 22 лет), преимущественно астенического телосложения, с выраженным лордозом позвоночника в поясничной области, при длительном (более 30 минут) нахождении их в вертикальном положении и исчезает после пребывания их некоторое время в горизонтальном положении. У таких людей в утренней порции мочи белок не обнаруживается и появляется только в дневное время, когда они находятся в вертикальном положении. В патогенезе ортостатической протеинурии имеет значение замедление скорости кровотока, возникающее в результате усиления лордоза в положении человека стоя, и как следствие этого в почечных клубочках белка фильтруется больше, чем могут его реабсорбировать клетки эпителия проксимальных отделов канальцев.

Преходящее появление белка в моче возможно под воздействие переохлаждения, грязевых ванн, раздражения кожи некоторыми веществами, например, при смазывании больших участков кожи йодом, под влиянием длительного солнечного облучения и других факторов.

Патогенез различных видов физиологической протеинурии до конца еще не выяснен. Полагают, что решающее значение в ее происхождении имеет нарушение почечного кровотока и повышение проницаемости клубочкового фильтра для белков плазмы крови, которые носят преходящий, обратимый характер. Практически важно, что физиологической протеинурии в отличие от патологической свойственно не только преходящее появление белка в моче (с прекращением действия вызывающего фактора экскреция белка прекращается), но и незначительная выраженность протеинурии (не более 1,0 г/л). Лишь при застойной (сердечной), ортостатической протеинурии напряжения содержание белка в моче может превышать 1,0 г/л и достигать в некоторых случаях 3,0-6,0 г/л и более. Если с прекращением действия вызывающихего фактора протеинурия сохраняется длительно, то необходимо провести тщательное обследование с целью уточнения ее причины, так как в таких случаях протеинурия может быть связана с заболеванием почек воспалительного либо дистрофического характера.

Патологическая протеинурия расценивается как один из важнейших и постоянных признаков воспалительных, дистрофических и так называемых урологических заболеваний почек и мочевых путей. Различается протеинурия почечного и непочечного происхождения, постоянная и преходящая, массивная и немассивная. Почечная, или ренальная, протеинурия всегда обусловлена поражением нефронов, преимущественно и в подавляющем большинстве случаев – клубочков и реже – канальцев. Встречается она чаще, чем другие виды протеинурии, сопутствует многим заболеваниям почек и играет наиболее существенную роль в нефрологической практике. Непочечная протеинурия может быть преренального и постренального происхождения. Преренальная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках. Она определяется такими заболеваниями и патологическими состояниями, которые приводят к изменению (повышению) концентрации белка в плазме крови, качества и количества отдельных его фракций, к появлению патологических белков (Бенс-Джонса и других парапротеинов). Все это способствует увеличению их фильтрации через неповрежденный клубочковый аппарат почек и поступлению белка в проксимальные отделы канальцев в таком количестве, которое полностью не в состоянии реабсорбироваться канальцевым эпителием и экскретируется с мочой в виде протеинурии.

Постренальная протеинурия, как правило, связана с воспалительным процессом в мочевых путях и обусловленным этим процессом выделением экссудата, слизи, лейкоцитов. Как преренальная, так и постренальная протеинурия встречается относительно редко и бывает незначительной (не более 1,0 г/сут).

Постоянная и преходящая формы протеинурии имеют разное диагностическое значение, клиническое и прогностическое значение. Постоянная протеинурия всегда свидетельствует о заболевании почек, даже в тех случаях, когда нет других симптомов – гипертензии, отеков. Она может быть различной степени выраженности.

Массивная, или выраженная, протеинурия в большинстве случаев свойственна нефротическому синдрому, поэтому она называется еще протеинурией нефротического типа. Суточная потеря белка с мочой при ней превышает 3,0-3,5 г и может достигать 5-10-15 г в сутки и более.

Немассивная протеинурия подразделяется на минимальную, или незначительную, при суточной экскреции белка с мочой не более 1,0 г (или при концентрации белка в моче от 0,033 до 1,0 г/л), и умеренную, когда с мочой в течение суток теряется от 1,0 до 3,0 г белка (или концентрация его в моче колеблется в пределах от 1,0 до 3,0 г/л).

С мочой могут выделяться не только альбумины, но и глобулиновые фракции белка, в том числе и крупномолекулярные, что зависит в определенной мере от степени повреждения клубочкового аппарата и состояния реабсорбционной способности канальцевого эпителия. Способность клубочкового фильтра почек избирательно пропускать молекулы белков плазмы крови в зависимости от их молекулярной массы позволяет говорить о селективности протеинурии. Селективность протеинурии уменьшается по мере нарастания проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров. Появление в моче крупномолекулярных белков (например, альфа-2-меделенных и гамма-глобулинов) свидетельствует о низкоселективной или неселективной протеинурии и глубоких структурных повреждениях клубочкового фильтра. Напротив, экскреция с мочой мелкодисперсных фракций белка (альбуминов, пре- и постальбуминов) указывает на высокую селективность протеинурии и незначительное повреждение базальных мембран клубочковых капилляров. С учетом этого полагают, что определение селективности протеинурии может служить косвенным показателем степени повреждения клубочкового аппарата почек и, следовательно, иметь диагностическое и прогностическое значение.

Патогенез патологической протеинурии представляется сложным и все еще окончательно не решенным. В ее происхождении играет роль целый ряд факторов, однако важнейшими (ведущими) из них являются два: повышение проницаемости стенки (главным образом базальных мембран) клубочковых капилляров для белков плазмы крови и снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев в отношении профильтровавшегося в клубочках белка. В механизме же повышения проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, наряду с другими возможными факторами, существенное значение имеет и усиление активности фермента гиалуронидазы. В генезе снижения клубочковой реабсорбции белка определенную роль играет снижение ферментативной активности клеток эпителия проксимальных отделов канальцев, а нередко и нарушение структуры в виде дистрофических и атрофических изменений. Протеинурия возникает вследствие того, что белка фильтруется в клубочках больше обычного количества и больше, чем в состоянии его реабсорбировать эпителий проксимальных отделов канальцев.

Гематурия, или эритроцитурия – это патологическое (превышающее норму) выделение с мочой эритроцитов. У здорового взрослого человека при обычно исследовании мочи (общий анализ) эритроциты в ней отсутствуют; в суточном количестве мочи (при исследовании по Каковскому-Аддису) их число не превышает 2х106/сут, а в 1 мл мочи (по Нечипоренко) – не более 1,0х106/л. О гематурии говорят тогда, когда количество эритроцитов, экскретируемых с мочой, превышает упомянутые показатели. Важно помнить, что обнаружение в моче 1-3 и более эритроцитов в поле зрения следует расценивать как явление патологическое.

В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов с мочой различают микрогематурию, когда цвет мочи макроскопически не меняется, и макрогематурию, при которой моча приобретает цвет мясных помоев или становится темно-красной. При микрогематурии количество эритроцитов колеблется от единичных до 10-15-100 в поле зрения, иногда они покрывают тонким слоем все поле зрения, однако еще не приводят к изменению цвета мочи. При макрогематурии эритроциты не поддаются подсчету и при микроскопии густо покрывают все поля зрения.

Механизм происхождения гематурии при различных заболеваниях почек и мочевых путей неодинаков. Так, у больных гломерулонефритом появление гематурии связана с повышением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, увеличением диаметра пор в них, вследствие чего эритроциты свободнее и в более значительном количестве, чем в норме, проходят (per diapedesis) через клубочковый фильтр. У больных с тяжелым и бурным течение острого и обострением хронического гломерулонефрита выраженная гематурия, иногда в виде макрогематурии, может быть обусловлена разрывом в отдельных участках стенок клубочковых капилляров и поступлением эритроцитов из них в полость капсулы Шумлянского-Боумена, а затем в просвет канальцев, где они не реабсорбируются и выделяются в большом количестве с мочой. При мочекаменной болезни появление гематурии связано с повреждением слизистой лоханки, мочеточника или мочевого пузыря конкрементом, особенно если у него неровная поверхность и острые края. У больных с опухолями почек и мочевого пузыря, а также при туберкулезе почек гематурия возникает в результате разрушения ткани почек и мочевых путей и повреждения расположенных в них сосудов. Развитие эритроцитурии при капилляротоксикозе обусловлено повышением ломкости и проницаемости стенок клубочковых капилляров; при тромбоцитопениях, передозировке антикоагулянтов – снижением свертывающей способности крови и т.п. Гематурия может быть кратковременной и преходящей, может возникать периодически и иметь перемежающее течение (интермиттирующая гематурия). В других случаях она остается стойкой, упорной, держится в течение многих месяцев и лет. Указанные особенности гематурии имеют большое значение и должны оцениваться в комплексе с другими клиническими и лабораторными признаками при постановке диагноза.

Так же, как и протеинурия, гематурия относится к числу наиболее важных и наиболее частых признаков различных заболеваний почек и мочевых путей. Она почти постоянно встречается при остром и хроническом гломерулонефрите, являясь одним из важнейших диагностических критериев этого заболевания, а иногда – единственным его проявлением, что позволяет выделять гематурическую форму гломерулонефрита. Гематурия нередко бывает следствием острого и хронического пиелонефрита, особенно калькулезного, постоянно обнаруживается при геморрагической лихорадке, туберкулезе и опухолях почек, геморрагических циститах, травмах, инфарктах почек, а также при поражении почек у больных геморрагическим капилляротоксикозом (болезнью Шейлейна-Геноха), системной красной волчанке, при тромбоцитопениях, вследствие передозировки антикоагулянтов и многих других причин.

Лейкоцитурия. Под лейкоцитурией понимают экскрецию с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем норму: при общем анализе мочи – более 6-8 в поле зрения, при исследовании по Нечипоренко – свыше 2,5х106/л, по Каковскому-Аддису – более 4,0х106/сут. Лейкоцитурия может быть незначительной (8-10, 20-40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50-100 в поле зрения) и выраженной (лейкоциты покрывают все поля зрения либо располагаются скоплениями и не поддаются подсчету). Резко выраженная лейкоцитурия обозначается как пиурия. Выявление лейкоцитурии, особенно при повторных анализах мочи, указывает на наличие патологии в почках или мочевых путях и требует тщательного и всестороннего обследования больного с целью установления конкретной причины. Она выступает следствием воспалительного процесса в мочевом пузыре, лоханках, в интерстициальной ткани почек, то есть может быть одним из наиболее информативных признаков цистита, пиелонефрита, интерстициального нефрита. Лейкоцитурией сопровождается также уретрит, простатит, туберкулез почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь. Выраженная пиурия наблюдается при гидронефрозе, гнойном пиелонефрите. Незначительная, либо умеренная преходящая лейкоцитурия может иметь место в первые дни острого гломерулонефрита; нередко (хотя и не постоянно) обнаруживается при хронической почечной недостаточности, явившейся следствием гломерулонефрита, амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, а также при нефротическом синдроме различной этиологии.

Механизм происхождения лейкоцитурии связан в одних случаях (при пиелонефрите и интерстициальном нефрите) с проникновением лейкоцитов из очагов воспалительной инфильтрации межуточной ткани почек в просвет канальцев через поврежденные или разрушенные этим процессом их стенки; в других случаях (при пиелите, цистите, уретрите) – с попаданием лейкоцитов в мочу из слизистой оболочки мочевых путей, пораженных воспалительным процессом; при гнойном пиелонефрите пиурия появляется в результате прорыва гнойного содержимого из гнойника (абсцесса, карбункула) в полость чашечки (чашечек) или лоханки.

Цилиндрурия – экскреция с мочой цилиндров, представляющих собой слепки из белка или клеточных элементов, образующихся в просвете канальцев. В моче здоровых людей цилиндры отсутствуют. Обнаружение их в моче – патологический признак, он свидетельствует о поражении почек, поскольку цилиндры имеют исключительно почечное происхождение и образуются только в почечных канальцах.

Различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные и лейкоцитарные. Наибольшее практическое значение имеют первые три вида, они встречаются чаще других.

Гиалиновые цилиндры представляют собой свернувшийся белок сыворотки кроки, который профильтровался в почечных клубочках и не реабсорбировался в проксимальных отделах канальцев, а, проходя через дистальные их отделы, приобрел форму просвета канальцев, т.е. цилиндрическую. Свертыванию белка и образованию гиалиновых цилиндров способствует кислая реакция канальцевой жидкости и мочи. В щелочной моче они отсутствуют. Чем больше белка фильтруется в клубочках и чем меньше его реабсорбируется в проксимальных канальцах (следовательно, чем выше концентрация его в канальцевой жидкости), тем больше образуется гиалиновых цилиндров. Поэтому у больных с нефротическим синдромом, сопровождающимся наиболее высокой протеинурией, наблюдается наиболее выраженная цилиндрурия.

Зернистые цилиндры образуются из перерожденных (дистрофически измененных) клеток эпителия проксимальных отделов канальцев, имеют зернистое (гранулированное) строение, с чем и связано их название.

Обнаруживаются они при многих заболеваниях почек, в том числе при остром, подостром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе и др. заболеваниях.

Восковидные цилиндры состоят их гомогенного бесструктурного материала, похожего на воск, желтоватого цвета.

Они образуются в дистальных отделах канальцев вследствие дистрофии и атрофии (некробиоза) канальцевого эпителия этих отделов, что наблюдается обычно при тяжелом остром поражении почек (например, при подостром злокачественном гломерулонефрите), либо в поздней стадии хронических заболеваний почек и хронической почечной недостаточности. Поэтому обнаружение в моче этого вида цилиндров расценивается как прогностически неблагоприятный симптом.

Эритроцитарные цилиндры могут выявляться в моче при выраженной гематурии (эритроцитурии), а лейкоцитарные – при выраженной лейкоцитурии различного происхождения.

Эритроцитарные цилиндры

Пигментные цилиндры, состоящие из кровяных пигментов и имеющие бурую окраску, образуются и обнаруживаются при различного вида гемоглобинуриях (переливание несовместимой крови, воздействие токсических веществ и др.).

Следует отметить, что все виды цилиндров выявляются и длительно сохраняются лишь в кислой моче, тогда как при щелочной ее реакции они либо вообще не образуются, либо быстро разрушаются. Поэтому при микроскопии осадка мочи они либо отсутствуют, либо обнаруживаются в небольшом количестве.

Необходимо помнить о наличии псевдоцилиндров, образующихся из слизи и похожих на гиалиновые цилиндры, а также из осадка мочекислых солей красного цвета, напоминающих пигментные кровяные цилиндры.