Маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови больных ХАГ

Вирусной этиологии

HВsAg положителен почти во всех случаях

Анти-HBs отрицательный

Анти-HBc

класса IgM положительны в высоких титрах

HВeAg положителен или отрицателен

ДНК-полимераза положительна или отрицательна

Анти-HВe отрицательны или положительны

Наличие в сыворотке крови HВeAg и/или анти- HBc класса IgM, ДНК-полимеразы свидетельствует о репликации вируса гепатита В. Выявление анти-HВe может указывать на благоприятный прогноз заболевания.

ХАВГ ни А ни В протекает значительно мягче и имеет более благоприятный прогноз, чем гепатит В. Серологические реакции на маркеры В-вирусной инфекции и аутоиммунные реакции отрицательны у всех больных. Выявляется умеренная гипераминотрансфераземия и нерезко выраженная диспротеинемия. Характерна наклонность к продолжительным ремиссиям с полной нормализацией биохимических данных. Спонтанное повышение активности аминотрансфераз указывает на обострение.

Хронический аутоиммунный гепатит – сопровождается значительными иммунными нарушениями. Важный признак хронического аутоиммунного гепатита – выраженная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне и вовлечение в процесс паренхиматозных клеток в перипортальной зоне. Отличительной чертой этого гепатита служит выявление большого количества плазматических клеток на ранней стадии болезни.

Начальные симптомы аутоиммунного гепатита часто неотличимы от ОВГ. Начаться заболевание может с интенсивной желтухи с повышением уровня билирубина и аминотрансфераз. Быстро появляются системные проявления.

СОЭ увеличена до 40-60 мм/ч.

Функциональное состояние печени. У всех больных в периоды обострения аутоиммунного гепатита наблюдается повышение уровня билирубина, аминотрансфераз, а также нарушение белкового обмена. В стадии ремиссии эти изменения менее выражены, но сохраняются. Диагностическое значение имеет повышение γ-глобулинов. В период выраженной активности процесса наблюдается гипоальбуминемия. Активность аминотрансфераз повышается значительно больше, чем при других формах хронического гепатита, превосходя норму в 7-10 раз. Уровень АлАТ обычно повышается больше, чем АсАТ, поэтому коэффициент де Ритиса меньше 1. Для обострения заболевания характерно выраженное отклонение тимоловой пробы и резкое замедление ретенции бромсульфалеина.

На поздней стадии болезни наблюдается тромбоцитопения с уменьшением числа тромбоцитов ниже 100х10⁹ и лейкоцитопения ниже 4х10⁹/л.

Часто положительны LE-клеточный феномен, антинуклеарный фактор, реакция связывания комплемента.

Нарушение белковосинтетической, пигментной, экскеторно-поглотительной функции и повышение активности аминотрансфераз значительно сильнее выражены, чем при ХАГ вирусной этиологии. При аутоиммунном гепатите у всех больных выявляется повышение иммуноглобулинов, при вирусном гепатите они в половине случаев нормальны. Особенно значительно при аутоиммунном гепатите повышаются IgM.

Циррозы печени.

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Морфологически это диффузный патологический процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно-аномальных узлов.

Наиболее частыми причинами цирроза являются вирусный гепатит и алкоголизм. Предшественником вирусного цирроза служит хронический активный гепатит. Существенно реже этиологическую роль играют недостаточность кровообращения и различные нарушения желчевыделения, злоупотребление лекарствами.

Выделяют следующие клинико-морфологические типы цирроза печени: постнекротический, портальный, билиарный и смешанный. По морфологии выделяют мелкоузловую (микронодулярную), крупноузловую (макронодулярную), неполную септальную и смешанную формы. В зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности циррозы подразделяют на компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные. В зависимости от активности процесса, под которой подразумевается выраженность воспалительной реакции, все циррозы делятся на активные и неактивные.

Общая характеристика циррозов.

Активность патологического процесса в печени определяет темпы прогрессирования заболевания.

Из лабораторных данных имеет значение увеличение СОЭ. К наиболее характерным признакам активности процесса в печени относятся проявления цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов.

При низкой активности обычно наблюдаются лишь признаки цитолиза. Более активные формы, как правило, характеризуются проявлениями как цитолиза, так и мезенхимально-воспалительного синдрома. При высокой активности цирроза нередко появляется желтуха как паренхиматозно-цитолитического, так и холестатического происхождения.

Особенности цитолитического синдрома: при большинстве активных циррозов гипераминотрансфатаземия превышает нормальный уровень в 2-6 раз. Чаще и больше повышена активности АсАТ. Активность сорбитдегидрогеназы повышается реже и меньше. Активность глутаматдегидрогеназы повышена приблизительно столь же часто, что и аминотрансферазы, но в меньшей степени. Высокая и длительно стабильная активность ГЛДГ рассматривается как неблагоприятный фактор.

Мезенхимально-воспалительный синдром. Характерны гипергаммаглобулинемия, снижение показателей сулемовой и повышение показателей тимоловой проб.

К проявлениям активности процесса в печени относится и гипериммуноглобулинемия, касающаяся обычно всех 3-х основных клонов иммуноглобулинов.

Повышение уровня билирубина в сыворотке крови обычно превышает норму в 1,5-3 раза, хотя при холестатической форме наблюдается десятикратное и более повышение.

Увеличение активности аминотрансфераз и содержания билирубина сыворотки крови в периоды обострения цирроза держится неделями. При подостром и быстропрогрессирующем циррозе эти патологические сдвиги стабильны. Высокая гипербилирубинемия характерна и для терминального периода алкогольного цирроза, когда яркая желтуха нередко держится до летального исхода, иногда сочетаясь с очень низкой активностью аминотрансфераз.

Более стабильные изменения (сохраняются многие месяцы) претерпевают индикаторы мезенхиамально-воспалительного синдрома (гипергаммаглобулинемия и патологические сдвиги сулемовой пробы).

Степень гепатодепрессии играет важную роль в оценке тяжести и установлении прогноза заболевания. Резко уменьшенная масса функционирующей паренхимы печени характерна для терминальной фазы заболевания. При циррозах не постоянно снижается протромбиновая активность, отчетливо снижен уровень акцелирина. У больных циррозом печени прослеживается отчетливая связь снижения проконвертина с активностью и тяжестью процесса в печени. При активных, далеко зашедших формах наблюдается выраженное снижение проконвертина.

Более чем у половины больных регистрируется снижение альбуминов. При активных, далеко зашедших формах заболевания гипоальбуминемия наблюдается практически у всех больных, тогда как при латентных и малоактивных циррозах процент патологических результатов не превышает 20. Очень низкое содержание альбумина наблюдается у больных с большим асцитом. Самые низкие концентрации альбумина регистрируются у больных с резко уменьшенной массой печени, что наблюдается, как правило, в терминальной стадии цирроза.

При тяжелом течении цирроза печени отмечается снижение уровня комплемента, как общего, так и его фракций, церулоплазмина. Отчетливо снижается уровень холинэстеразы.

При тяжелых формах цирроза, особенно при подостром и быстропрогрессирующем течении, наблюдается отчетливое снижение уровня холестерина. Нарастающее его падение может свидетельствовать о возможности развития печеночно-клеточной недостаточности.

При циррозах печени у 70-75 % больных, в основном с активными формами заболевания, наблюдается повышение иммуноглобулинов А, М и G. Для первичного билиарного цирроза более характерно повышение IgМ.

При циррозах печени пропорционально активности цирротического процесса растут концентрации α₂-макроглобулина, β₂-микроглобулина.

При циррозах печени достаточно закономерно наблюдается повышение концентрации аммиака сыворотки крови. Гипераммониемия не превышающая 50 % по сравнению с верхней границей нормы может быть при циррозе печени без энцефалопатии. Развитие же последней приводит к увеличению аммиака более 50 до 100 % по сравнению с верхней границей нормы.

При тяжелых циррозах печени обычно наблюдается повышение концентрации тирозина и фенилаланина. Это считается очень характерным для печеночной энцефалопатии.

При резком обострении цирротического процесса в сыворотке крови больных отмечается увеличение концентрации индикатора опухолевого роста и регенерации – α-фетопротеина. В данном случае это связано с интенсивной регенерацией печени. У больных циррозами печени отмечается волнообразное повышение концентраций АФП, что связано с активизацией процессов регенерации в периоды обострений.

Подострый цирроз (цирроз-гепатит). Этиология: вирус гепатита В, у части больных не установлена. Биохимические показатели занимают как бы промежуточное положение между желтушной формой острого вирусного гепатита и высокоактивной формой хронического активного гепатита с переходом в цирроз.

Функциональная характеристика заболевания: значительная гипербилирубинемия (5-10-кратное повышение по сравнению с нормой, в основном за счет конъюгированной формы пигмента), повышение активности аминотрансфераз в 5-10 раз и более, повышение уровня γ-глобулина, отчетливое снижение показателей гепатодепрессивного синдрома средней и высокой чувствительности, у большинства больных повышен показатель шунтирования – гипераммониемия.

Быстро прогрессирующий (активный) цирроз. Этиология: вирус гепатита В, ни А ни В, реже алкоголь, у части больных не установлена. Желтуха менее яркая, чем при подостром циррозе – гипербилирубинемия превышает норму не более чем в 3-4 раза. Активность аминотрансфераз повышена также в меньшей степени, а уровень γ-глобулинов повышен больше, чем при подостром циррозе. Отмечается характерный для быстро прогрессирующего цирроза феномен: уровень γ-глобулинов превышает содержание альбуминов.

Постоянна гипераммониемия, как индикатор шунтирования печени.

Медленно прогрессирующий (активный) цирроз. Этиология: вирус гепатита В, ни А ни В, алкоголь.

Изменения функциональных характеристик непостоянные, в период обострения появляются признаки цитолитического, мезенхиамально-воспалительного и гепатодепрессивного синдромов.

В период относительных ремиссий у большинства сохраняется гипергаммаглобулинемия и у части – патологические сдвиги сулемовой и в меньшей степени тимоловой пробы, а также изменения высокочувствительных индикаторов гепатодепрессии (бромсульфалеиновая, индоциановая пробы и др.).

Вялотекущий цирроз. Этиология: вирус гепатита В, ни А ни В, алкоголь. Клиника скудна. Заболевание, как правило, выявляется случайно: при массовых обследованиях, диспансеризации или при тщательном обследовании в стационаре по поводу других заболеваний. Большую часть времени биохимических признаков активности патологического процесса нет.

Латентный цирроз. Этиология та же. Биохимических признаков активности процесса в печени выявить не удается. При функциональном исследовании индикаторы цитолиза, мезенхимально-воспалительного синдрома, а также шунтирования не изменены. Подъемы уровня аминотрансфераз могут быть кратковременными, незначительными, и связаны со вторичным повреждением печени (интеркуррентные заболевания). Определяются умеренные отклонения только чувствительных индикаторов гепатодепресии – бромсульфалеиновой и индоциановой проб.

Билиарный цирроз может быть первичным и вторичным. Первичный билиарный цирроз характеризуется длительным холестатическим синдромом без обтурации внепеченочных и крупных печеночных протоков. В основе его лежит негнойный холангит. В патогенезе важная роль отводится иммунным нарушениям. Наиболее характерный симптом билиарного цирроза – гипербилирубинемия. Содержание пигмента в сыворотке в 1,5-3 раза и более превышает норму, преимущественно за счет конъюгированных форм в период ремиссии, значительно возрастает в период обострений (в 3,5- 10 раз по сравнению с нормой). Индикаторы холестаза – активность ЩФ, 5-НТ, γ-глутамилтрансферазы, а также уровень холестерина β-липопротеидов и особенно желчных кислот и солей повышены. Обычно повышено содержание меди сыворотки крови. Активность индикаторов цитолиза – аминотрансфераз и ГЛДГ повышены в период обострения в 2-10 раз по сравнению с нормой. Гиперферментемия отчетливо снижается в период ремиссий. Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома, а также шунтирования на начальных стадиях заболевания не изменены. В дальнейшем появляется гипергаммаглобулинемия и гипераммониемия.

Довольно закономерно повышен уровень IgM сыворотки крови.

Вторичный билиарный цирроз развивается на фоне длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Функциональная характеристика очень близка к таковой при первичном билиарном циррозе. Отдифференцировать первичный и вторичный билиарный цирроз можно только с помощью инструментальных методов исследования. Кроме того, ориентироваться можно на уровень IgM: при вторичном билиарном циррозе уровень иммуноглобулинов не бывает так высок, как при первичном.

Гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени)

Этиология: существенная роль отводится хроническим печеночным заболеваниям, связанным с вирусом гепатита В и алкоголизмом. К редким причинам относятся оральные контрацептивы и рентгеноконтрастные средства (торотраст). Наиболее часто происходит перерождение в рак при крупноузловом циррозе, гемохроматозе и циррозе с явлениями кожной порфирии.

Патогенез рака печени на фоне цирроза связан с регенераторно-пролиферативными процессами. В ходе выраженной регенерации могут возникать структуры с неограниченным злокачественным ростом. Доказана высокая канцерогенность вируса гепатита В. Отмечено более частое развитие первичного рака печени у тех больных хроническим персистирующим гепатитом и циррозом печени, у которых в сыворотке крови обнаруживается персистирование поверхностного антигена (HBsAg). Подтверждена взаимосвязь между хроническим носительством вируса гепатита В и развитием гепатоцеллюлярного рака.

Лабораторные исследования. При раке печени часто выявляют гипохромную анемию и токсигенную зернистость эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, резко увеличенную СОЭ. Функциональные пробы печени мало помогают в диагностике первичного рака этого органа. У большинства больных отмечается повышение уровня α₁- и γ-глобулинов, фибриногена, активности ЩФ сыворотки крови.

Колебания активности аминотрансфераз мало отличаются от таковых при циррозе печени. Исключения составляют случаи так называемого ракового гепатита, когда возникает множество мелких сливающихся метастазов. В этих случаях отмечается 5-10-кратное повышение активности аминотрансфераз. Отмечается высокая активность ГЛДГ (самая высокая из всех повреждений печени).

При циррозе-раке определенное диагностическое значение имеет прогрессирующее нарастание активности γ-глутамилтранспептидазы, общей ЛДГ и ЛДГ-5 сыворотки крови.

У больных опухолями печени обнаруживается снижение альбумина. Причем при быстропрогрессирующей злокачественной опухоли отмечается быстрое и значительное снижение концентрации альбуминов в сочетании с гипопротеинемией. При распространенных опухолевых поражениях печени отмечается значительное снижение активности холинэстеразы.

Более чем у 80 % больных обнаруживается маркер опухолевого роста α-фетопротеин. Причем, чем выше концентрация АФП, тем вероятнее гепатоцеллюлярная карцинома. В терминальном периоде заболевания концентрация АФП может снижаться, иногда до нормы. Но необходимо учитывать, что этот гликопротеид может секретироваться другими опухолями (тестикулярными, овулярными, раком желудочно кишечного тракта).

Метастазы в печень

Печень – излюбленное место для обширного метастазирования опухолей, снабжающихся кровью за счет v. рortae.

Метастическое опухолевое поражение печени сначала вызывает сравнительно небольшие изменения функциональных проб печени, но чем больше опухоль и чем длительнее существуют метастазы в печень, тем значительнее изменения функциональных тестов. Нередко возникающие при этом жировая дистрофия печени, различные формы холестаза, а также сосудистые расстройства (включая инфаркты печени) существенно изменяют функциональные характеристики печени.

Выраженная гипербилирубинемия с явной желтухой характерна, скорее, для опухолей ворот печени и внепеченочных желчных путей, чем для поражения собственно печени. При последнем часто наблюдается незначительная и непостоянная гипербилирубинемия (в 1,5-2 раза превышающая норму) с периодическим преобладанием конъюгированной фракции.

Цитолитический синдром близок к таковому при первичном раке печени, а признаки гепатодепрессивного синдрома представлены значительно слабее.

Своеобразны изменения мезенхимально-воспалительно синдрома. Те или иные динамические изменения протеинограммы при метастатических поражениях печени наблюдаются практически у всех больных. Однако основной характерной чертой белковых нарушений является динамичность: резко увеличивается α-фракция, а затем увеличивается γ-фракция. Не исключено и новое нарастание α-фракции, а в случае присоединения желтухи – подъем β-глобулинов. Среди этой пестрой картины последовательно и закономерно происходит обычно снижение альбуминов.

В некоторых случаях наблюдается также необычно бурная динамика осадочных реакций: в течение нескольких дней (а изредка одних суток) резко возрастает тимоловая проба, увеличиваясь за месяц в среднем еще в 10—12 раз. Сулемовая проба дает более стабильные результаты, и при обширных метастазах в печень чаще оказывается положительной, чем тимоловая проба. В целом для метастатического поражения печени характерны необычная подвижность белковых сдвигов и более частые изменения белковой электрофореграммы, чем осадочных реакций.

Повышение активности ЩФ, γ-глутамилтрансферазы, глутаматдегидрогеназы, а также лактатдегидрогеназы считается патогноманичным как для первичного, так и для метастатического рака.