Диагностика острой механической кишечной непроходимости.

В зависимости от причины острой механической кишечной непроходимости выделяют: обтурационную, странгуляционную (заворот, узлообразование) и смешанную (спаечную, инвагинацию) формы механической непроходимости.

Для всех форм механической кишечной непроходимости характерно острое начало заболевания. Все больные отмечают появление болей в животе большей или меньшей интенсивности.

При этом они носят схваткообразный характер. Общее состояние больного тяжелое: бледен, лицо покрыто холодным липким потом, черты лица заострены. Одновременно наблюдается тошнота, рвота. Сначала рвотные массы представляют собой желудочное содержимое, затем в рвотных массах содержится желчь, а в тяжелых случаях тонкокишечное содержимое - «каловая рвота». Частота и интенсивность рвоты при ОКН значительно варьируют. При высокой тонкокишечной непроходимости рвота частая, непрерывная. При низкой толстокишечной рвота наблюдается реже, а может отсутствовать. Язык суховат, обложен белым или бурым налетом. При осмотре живот вздут, нередко отмечается асимметрия живота. В первые часы заболевания видна перистальтика петель кишечника, а при аускультации выслушиваются шумы. Живот мягкий, при пальпации можно у части больных выявить вздутые петли кишечника или плотноэластическое образование. При перкуссии в первые часы заболевания оп­ределяется тимпанит, а в поздние сроки - притупление перкуторного звука и «шум плеска». При аускультации в начале заболевания можно прослушать усиленные перистальтические шумы. Через 12 часов и более в связи с потерей жидкости, вызванной рвотой и развитием перитонита при аускультации, кишечные шумы не выслушиваются. Больные отмечают задержку стула и отхождения газов. При ректальном обследовании определятся пустая, зияющая ампула прямой кишки. Однако надо помнить, что при высокой тонкокишечной механической непроходимости у больных может иметь место одно- или двукратный стул.

На догоспитальном этапе очень трудно, а порой невозможно четко отдифференцировать обтурационную от странгуляционной механической кишечной непроходимости.

Патогномоничиые симптомы острой кишечной непроходимости

1.Симптом Валя - характерна асимметрия живота, пальпаторно определяется
вздутая петля кишки, усиленная ее перистальтика, при перкуссии высокий тимпанит
над вздутой петлей кишки.

2. Симптом Кивуля - высокий тимпанит при перкуссии живота.

3. Симптом Склярова - при аускультации живота определяется «шум плеска» или «звук падающей капли».

4.Симптом «Обуховской больницы» - при ректальном обследовании определяется пустая, зияющая ампула прямой кишки.

Клиническая картина спаечной кишечной непроходимости в отличие от обтурационной и странгуляционной отличается более благоприятным течением с медленным нарастанием патогномоничных симптомов непроходимости, нередко носит характер частичной кишечной непроходимости. Наличие в анамнезе операций на брюшной полости позволит врачу скорой помощи поставить диагноз - спаечная кишечная непроходимость.

Инвагинация развивается чаще у детей. Клиническая картина характеризуется схваткообразными болями в животе. Во время приступа ребенок бледен, ручками держится за живот, сучит ножками. Живот мягкий, при пальпации в правой или левой подвздошной области пальпируется тестоватой консистенции болезненное об­разование. Газы отходят Стул с примесью крови Температура тела нормальная.

Диагностика динамической непроходимости

Различают спастическую и паралитическую кишечную непроходимость Клиника спастической непроходимости. Общее состояние больных удовлетворительное. Заболевание начинается сильными схваткообразными болями в животе. Из анамнеза можно выяснить, что спазмы кишок продолжаются от нескольких часов до несколь­ких дней. Рвота одно- двукратная Язык влажный. Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный. Иногда при пальпации можно прощупать спазмированныи участок кишки. Больные отмечают задержку стула, но газы отходят свободно. При аускультации выслушиваются кишечные шумы.

Врачу скорой помощи необходимо помнить, что спастическая кишечная непроходимость развивается при заболеваниях нервной системы, редко в настоящее время при отравлениях солями тяжелых металлов (свинцовая колика), при наркомании.

При паралитической кишечной непроходимости больные жалуются на разлитую постоянную боль и вздутие живота. Часто из анамнеза можно выяснить, что

плеска». При аускультации в начале заболевания можно прослушать усиленные перистальтические шумы. Через 12 часов и более в связи с потерей жидкости, вызванной рвотой и развитием перитонита при аускультации, кишечные шумы не выслушиваются. Больные отмечают задержку стула и отхождения газов. При ректальном обследовании определятся пустая, зияющая ампула прямой кишки. Однако надо помнить, что при высокой тонкокишечной механической непроходимости у больных может иметь место одно- или двукратный стул.

На догоспитальном этапе очень трудно, а порой невозможно четко отдифференцировать обтурационную от странгуляционной механической кишечной непроходимости.

Патогномоничные симптомы острой кишечной непроходимости

1. Симптом Валя - характерна асимметрия живота, пальпаторно определяется
вздутая петля кишки, усиленная ее перистальтика, при перкуссии высокий тимпанит
над вздутой петлей кишки.

2. Симптом Кивуля - высокий тимпанит при перкуссии живота.

3. Симптом Склярова - при аускультации живота определяется «шум плеска» или
«звук падающей капли».

4.Симптом «Обуховской больницы» - при ректальном обследовании
определяется пустая, зияющая ампула прямой кишки.

Клиническая картина спаечной кишечной непроходимости в отличие от обтурационной и странгуляционной отличается более благоприятным течением с медленным нарастанием патогномоничных симптомов непроходимости, нередко носит характер частичной кишечной непроходимости. Наличие в анамнезе операций на брюшной полости позволит врачу скорой помощи поставить диагноз - спаечная кишечная непроходимость.

Инвагинация развивается чаще у детей. Клиническая картина характеризуется схваткообразными болями в животе. Во время приступа ребенок бледен, ручками держится за живот, сучит ножками. Живот мягкий, при пальпации в правой или левой подвздошной области пальпируется тестоватой консистенции болезненное об­разование. Газы отходят Стул с примесью крови Температура тела нормальная.

Диагностика динамической непроходимости

Различают спастическую и паралитическую кишечную непроходимость Клиника спастической непроходимости. Общее состояние больных удовлетворительное. Заболевание начинается сильными схваткообразными болями в животе. Из анамнеза можно выяснить, что спазмы кишок продолжаются от нескольких часов до несколь­ких дней. Рвота одно- двукратная Язык влажный. Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный. Иногда при пальпации можно прощупать спазмированныи участок кишки. Больные отмечают задержку стула, но газы отходят свободно. При аускультации выслушиваются кишечные шумы.

Врачу скорой помощи необходимо помнить, что спастическая кишечная непроходимость развивается при заболеваниях нервной системы, редко в настоящее время при отравлениях солями тяжелых металлов (свинцовая колика), при наркомании.

При паралитической кишечной непроходимости больные жалуются на разлитую постоянную боль и вздутие живота. Часто из анамнеза можно выяснить, что

незадо.шо до этого произведена операция на брюшной полости. Причиной пара­литической кишечной непроходимости может служить забрюшинная гематома, травма поясничной области, заболевания центральной нервной системы. При обследовании - язык суховат. Живот равномерно вздут, умеренно болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации перистальтика отсутствует.

Дифференциальная диагностика

Острую механическую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с острым панкреатитом, тромбозом мезентериальных сосудов, с суб- или декомпенсированным стенозом привратника, а инвагинацию с острой дизентерией.

Формулировка диагноза

Правильная запись диагноза в карте должна быть следующей: «Острая кишечная непроходимость», или «Спаечная болезнь. Острая кишечная непроходимость».

Неотложная помощь

1. Необходимо ввести зонд в желудок и удалить содержимое

2. При признаках токсического шока - противошоковые мероприятия (введение
5% раствора глюкозы, 0,85% раствора хлорида натрия).

3. Введение спазмолитиков, за исключением паралитической кишечной
непроходимости.

4. Госпитализация на носилках в хирургический стационар.
ПЕРФОРАТИВИАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
По клиническому течению выделяют перфорации, в свободную брюшную

полость, прикрытые перфорации и атипичные.

Диагностика прободения гастродуоденальных язв в свободную брюшную полость

Различают 3 стадии при прободении язв: стадия шока, стадия мнимого благополучия, стадия перитонита.

Первая стадия (стадия шока) при прободении язвы в свободную брюшную полость происходит истечение большего или меньшего количества желудочного или дуоденального содержимого в свободную брюшную полость.Одновременно в боль­шинстве случаев туда же проникает находящийся в желудке или 12-ти перстной кишке газ. Для перфорации язвы в свободную брюшную полость характерно острое начало.

Ведущим симптомом в этом периоде является боль весьма значительной интенсивности. Нередко у таких больных наблюдается обморок или коллапс. Боли быстро распространяются по всему животу. При этом, как правило, наблюдаются характерные зоны иррадиации болей в плечи, лопатки, в шею. Подобная иррадиация зависит от раздражения излившимся содержимым чувствительных окончаний диафрагмалыюго нерва.

Вольной имеет характерный вид: он бледен, черты лица заострены, конечности холодные, глаза испуганы. Больной чаще лежит неподвижно с подведенными к животу ногами. Дыхание поверхностное. Живот в дыхании не участвует. Язык, как правило, в первые часы заболевания влажный. Пульс замедлен (так называемый вагусный пульс) из-за раздражения нервных окончаний блуждающего нерва желудочным содержимым.

Резко выражено мышечное напряжение по всему животу. При пальпации отмечается выраженная болезненность, особенно в верхних его отделах Положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах живота.

Характерным симптомом для прободения является также наличие свободного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезновения печеночной тупости.

Длительность первого периода перфорации от нескольких минут до нескольких часов. Чаще этот период длится пять-шесть часов. Интенсивность симптоматики варьирует в зависимости от величины перфоративного отверстия, количества из­лившегося содержимого, его качества и степени выраженности защитной реакции организма. У стариков и ослабленных больных, например, степень выраженности мышечного напряжения может быть очень незначительной, что вводит в заб­луждение врача скорой помощи и служит причиной ошибочных диагнозов.

Вторая стадия перфорации (стадия мнимого благополучия). Эта стадия наступает, когда происходит уменьшение интенсивных в начале заболевания болей. Вся бурная картина перфорации стихает. При этом происходит неуклонное, но пока еще незаметное, развитие инфекции, проникшей в брюшную полость. Стихание болей в верхнем отделе живота объясняется параличом чувствительных окончании блуждающего нерва в зоне желудка, наступающим из-за перераздражения их желудочным содержимым. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки больного розовеют. Дыхание утрачивает поверхностный характер. Пульс учащается, но поскольку ранее он был замедленным, то частота пульса имеет нормальные величины. Температура чаще всего субфебрильная Язык обложен, сухой. Мышечное напряжение несколько уменьшается в верхних отделах брюшной стенки. В то же время в этой стадии наблюдается смещение наибольшей болезненности брюшной стенки в сторону распространения желудочного содержимого и экссудата по брюшной полости.

Зона максимальной болезненности и мышечной защиты локализуется не в области желудка, а чаще там, куда распространился экссудат и желудочное содержимое. В связи с тем, что наибольшая частота локализации перфоративных язв - выходной отдел желудка или двенадцатиперстной кишки, поэтому экссудат сначала скапливается в подпеченочном пространстве, а затем спускается по правому боковому каналу вниз в правую подвздошную область. Эти наиболее вероятные локализации экссудата обусловливают зону наибольшей болезненности в околопеченочном пространстве или в правой подвздошной области, что является нередко причиной ошибочных диагнозов острого холецистита или острого ап­пендицита с последующими ошибочными оперативными вмешательствами по поводу этих мнимых заболеваний

При локализации перфоративного отверстия в кардинальном отделе желудка или начальном отделе малой кривизны, пути распространения излившегося содержимого лежат по ходу левого бокового канала. Знание путей распространения излившегося жидкости по брюшной полости весьма важно для правильной оценки клинической картины заболевания.

Третья стадия перфорации (стадия разлитого перитонита) Эта стадия характеризуется выраженными симптомами развивающегося разлитого гнойного

перитонита. К этому времени защитные силы организма истощаются, а инфекция начинает играть ведущую роль в течение процесса.

Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота. Больной беспокоен. Рвота повторяется, обезвоживая и обессиливая его. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся сухими. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 в минуту, АД стойко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета, появляется вздутие живота, перистальтические. Шумы не выслушиваются в отлогих местах живота определяется большое количество жидкости.

Диагностика прикрытых гастродуодуналъных прободных язв.

Прикрытие перфорации возникает при развитии вокруг язв спаек и сращений. Перфорация происходит на ограниченном участке и содержимое желудка и 12-перстной кишки не разливается по брюшной полости.

Клинические проявления прикрытых перфораций довольно характерны. У больных длительный «желудочный анамнез». Начало заболевания аналогично перфорации в свободную брюшную полость. Но при этом интенсивность болей до­вольно быстро стихает. Жгучие сильные боли сменяются тупыми болями в области желудка. Общее состояние больных улучшается. Они могут ходить, принимать пищу. При осмотре язык влажный, живот мягкий, безболезненный, за исключением эпигастрия и правого подреберья, где можно пропальпировать болезненное уплот­нение, мышечное напряжение.

Прикрытая перфорация может привести или к выздоровлению больного либо к формированию гнойника в верхнем этаже брюшной полости.

Диагностика перфораций задней стенки желудка и 12-перстной кишки

К атипичным перфорациям относят прободение в забрюшинную клетчатку и полость малого сальника. Клиническая картина перфорации такого вида не имеет специфических признаков. Больные жалуются на появление загрудинных болей и одышку. Отмечается цианоз, частый пульс, снижение артериального давления. Для врача скорой помощи в подобных ситуациях очень важно провести дифференциальную диагностику с острым инфарктом миокарда.

Патогномоничные симптомы прободения гастродуоденальных язв: -/ Симптом Делафуа - резкая «кинжальная» боль во время перфорации... Симптом Грекова - наличие брадикардии в первые часы после перфорации ' Симптом Спижарского - исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Симптом Щеткина-Блюмберга - при быстром отнятии руки после надавливания на переднюю брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага

Триада Мондора. 1 - боль, 2 - мышечное напряжение передней брюшной стенки, 3 - «язвенный анамнез».

Дифференциальная диагностика

Перфорации язв желудка и 12-перстной кишки главным образом приходится дифференцировать с острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, острым аппендицитом, с расслаивающей аневризмой брюшного отдела аорты Клиника и основные симптомы перечисленных

заболеваний описаны в соответствующих разделах

Неотложная помощь

Неотложная помощь в стадии шока заключается в даче наркоза закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 аппаратом АН-8 и срочной госпитализации в хирургический стационар.

Обязательно введение желудочного зонда, необходимо перед дачей наркоза удалить желудочное содержимое, но не промывать!

Инфузионную терапию необходимо проводить при прободной язве желудка и 12-перетнои кишки в стадии перитонита

Больных с прободной язвой желудка и 12-перстной кишки в хирургический стационар необходимо госпитализировать на носилках с приподнятым головным концом и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями. Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) представляют одну из наиболее серьезных проблем неотложной хирургии.

Различают три степени кровопотери. На догоспитальном этапе основными критериями кровопотери являются измерение пульса и АД.

Легкая степень кровопотери - АД систолическое свыше 110 мм рт ст. PS до 80 в минуту.

Средняя степень кровопотери - АД систолическое 110-90 мм рт ст. PS 80-100 в минуту.

Тяжелая степень кровопотери - АД систолическое <90 мм рт ст. PS > 100 в минуту.

Можно объем кровопотери определить по индексу Альговера - отношение частоты сердечных сокращений к уровню систолического давления. В норме индекс Альговера равен - 0,6. При легкой степени кровопотери он будет равен 0,8, при средней 0,9-1,2, а при тяжелой степени выше 1,3.

Для врача «скорой помощи» при получении вызова «желудочное или кишечное кровотечение» нужно выяснить следующие вопросы:

1.Что послужило источником кровотечения.

2.Какова тяжесть кровопотери и продолжается ли кровотечение.
Определение источника кровотечения и характера заболевания

1 Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Портальная гипертензия (ПГ) встречается у людей, страдающих циррозом печени (чаше всего после перенесенной болезни Боткина и у хронических алкоголиков). Причиной портальной гипертензии может быть перенесенное инфекционное заболевание за счет тромбоза вен. Клинически ПГ проявляется расширением подкожных вен на грудной клетке, животе. При обследовании можно обнаружить увеличение печени и селезенки, наличие жидкости в брюшной полости (асцит) Большое значение для постановки диагноза имеет правильно собранный анамнез.

Наиболее опасным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Диагностика на догоспитальном этапе основывается на данных анамнеза и клинического обследования больного. При оказании неотложной помощи

обязательно внутривенно ввести больному раствор питуитрина или окситоцина. Можно произвести остановку кровотечения с помощью зонда Блекмора.

2.Кровотечение при обострении язвенной болезни желудка или 12-перстной
кишки.

Необходимо помнить, что кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и из язв желудка клинически проявляются рвотой «кофейной гущей», а кровотечение из язв 12-перстной кишки меленой (темный жидкий стул). При ки­шечном кровотечении кровь алого цвета.

3. Кровотечение при распаде злокачественной опухоли желудка.

4. Кровотечение при синдроме Маллори-Вейса (продольный разрыв слизистой
желудка в кардиальном отделе). Частой причиной является рвота, физическое
перенапряжение.

5. Эрозивный гастрит (синдром Золлингера-Эллисона).

6. Холемическое кровотечение у больных длительно страдающих желтухой.

7.Уремическое кровотечение у больных с хронической почечной
недостаточностью.

8.Кровотечение при системных заболеваниях крови, при длительном лечении
антикоогулянтами, салицилатами и кортикостероидными гормонами

Определение объема кровопотери

Определение объема кровопотери для врача догоспитального этапа имеет большое значение, ибо получаемые в короткий срок данные позволяют оценить серьезность клинической ситуации, и наметить дальнейшую диагностическую и ле­чебную программу.

При выяснении объема кровопотери важно получить ответы на поставленные вопросы: единичные или повторные эпизоды кровавой рвоты, объем и характер рвотных масс (алая кровь, наличие кровяных сгустков, содержимое желудка кофейной гущи), частота эпизодов мелены и ее продолжительность. Более важное значение имеют выявляемые из анамнеза общие симптомы кровопотери: указание на общую слабость, головокружение, сердцебиение, обморочное состояние.

Объективное обследование больного, проводимое быстро по четкому плану, приносит более важные данные об объеме кровопотери. Бледность кожных покровов, в особенности исчезновение розовой окраски складок кожи на ладонях, бледность конъюнктивы свидетельствуют о массивной кровопотере Достаточно объективными критериями объема кровопотери является учащение пульса и падение артериального давления. Клиническими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт ст. и частота пульса более 100 в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствует кровопотере около 20%), а при коллапсе - 25% общего объема крови.

Важно помнить, что в клиническом течении ЖКК существует два периода. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта. Кровопотеря при этом проявляется признаками нарушения внутриорганного кровообращения: слабостью, головокружением, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью и обмороком. В этом периоде часто допускаются диагностические ошибки. Нередко это состояние объясняют вегетососудистой дис­топией, инфарктом миокарда, сосудистым кризом.

Только внимательное изучение начала заболевания, анамнеза и клинических признаков позволит подумать о возможности острого желудочно-кишечного кровотечения.

Второй период явный - начинается с эпизода кровавой рвоты или мелены. Дифференциальная диагностика

ЖКК необходимо дифференцировать с кровотечениями из верхних дыхательных путей и легких (алая пенистая кровь). Необходимо выяснить о приеме медикаментов, содержащих железо, а также пищевых продуктов, дающих темную окраску стула.

Ведущим симптомом при кровотечении в скрытом периоде является немотивированный безболевой коллапс, который может развиваться при:

1.Острой надпочечниковой недостаточности.

2.Инфекционно-токсическом
3 Анафилактическом шоке.

4.При передозировке гипотензивных средств.

5.При потере жидкости и электролитов (обильный диурез, диарея).
Формулировка диагноза

1. Портальная гипертензия; кровотечение из варикознорасширенных вен
пищевода. Обязательно указывать степень кровопотери.

2. Желудочное кровотечение, степень кровопотери
3 Синдром Маллори-Вейса, степень кровопотери.

4.Гастродуоденальное кровотечение, степень кровопотери.

5.Кишечное кровотечение (алая кровь из прямой кишки), степень кровопотери.
Оказание неотложной помощи

1. Строгий постельный режим, а при коллапсе транспортировка в положении
Тренделенбурга.

2. Полное запрещение приема воды

3. Положить пузырь со льдом на живот.

4. Ввести гемостатические средства внутривенно 10 мл 10% раствора глюконата
кальция; 2,0-4,0 мл внутривенно раствора дицинона, 2-4 мл 1% раствора викасола.
При наличии соматостатина отдать предпочтение этому препарату, в сочетании с
другими гемостатическими средствами. Хорошим гемостатиком является 5%
раствор аминокапроновой кислоты, вводят внутривенно в количестве 100 мл
капельно.

При портальной гипертензии и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, а также при маточном кровотечении необходимо больным ввести внутривенно капельно 15-20 ЕД питуитрина, растворив в 5% растворе глюкозы в количестве 200 мл.

При средней степени кровопотери на догоспитальном этапе поддерживать давление 90 и 60 мм рт. столба можно с помощью введения раствора полиглюкина и других плазмозаменяющих растворов. Реополиглюкин при ЖКК не вводить, г к. он улучшает реологические свойства крови, и кровотечение может усилиться

При тяжелой степени кровопотери подъем АД до цифр 90 и 60 мм рт ст. целесообразно начать с внутривенного введения кортикостероидных гормонов (раствор преднизолона 90-120 мг или раствора гидрокортизона) Затем внутривенно вначале струйно, а затем капельно с целью поддержания давления необходимо вводить растворы полиглюкина, желатиноля

Ни и коем случае на догоспитальном этапе не вводить больным с целью поднятия АД раствор мезатона или норадреналина, т.к это усилит кровотечение за счет перераспределения крови из периферических сосудов в центральное кровеносное русло.

Линейная бригада при установлении у больного кровотечения средней, а тем более тяжелой степени и при нестабильной гемодинамике должна вызвать на себя анестезиолого-реанимационную бригаду и двигаться навстречу ей по ранее установленному маршруту, проводя по пути реанимационные мероприятия своими силами.

При резком падении АД, что бывает при профузном кровотечении, больного необходимо доставить в ближайший хирургический стационар, где имеется реанимационное отделение.