Неотложная травматология

В практике врача скорой помощи повреждения опорно-двигательного аппарата (ОДА) занимают третье место среди всех вызовов. Актуальность проблемы связана с интенсификацией движения транспортных средств, криминальной ситуацией, локальными военными конфликтами, стихийными бедствиями

Все повреждения ОДА принято делить на 4 группы: изолированные множественные, сочетанные и комбинированные травмы

ВЫВИХИ КОСТЕЙ

Под вывихами понимают нарушения конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих сустав. Они подразделяются на открытые и закрытые. Подвывих - неполный вывих. Вывих нижней челюсти.

Травмогенез - прямой удар, чрезмерное открытие рта при чистке зубов, смехе и зевоте.

Диагностика.

При осмотре рот открыт, больной самостоятельно не может его закрыть. Нижняя челюсть выступает кпереди и книзу. Напряжены жевательные мышцы. Хорошо определяются ретромандибулярные ямки. Отек лица отсутствует. Неотложная помощь

- обезболивание - 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно;

- иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой;

- транспортировка в отделение челюстно-лицевой хирургии
Вывих ключицы

Травмогенез: падение на выпрямленную верхнюю конечность, на плечевой сустав. В 90% вывихов наблюдается вывих акромиального конца ключицы.

Диагностика

Отмечается ступенеобразная деформация в акромиально-ключичного сочленения (выстояние ключицы кверху), положительный симптом «клавиши» - при надавливании на конец ключицы - он встает на свое место, при прекращении дав­ления вновь поднимается кверху. Движения плечом болезненны и ограниченны. Отек, как правило, в первые часы после травмы отсутствует.

Неотложная помощь

- введение 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно;

- наложение косыночной повязки,

- госпитализация в травматологическое отделение
Вывих плеча

Различают травматические и привычные вывихи плеча.

Травмогенез: при падении на отведенную верхнюю конечность, на плечо.

Диагностика

Плечо пострадавшего отведено от туловища кнаружи и, как правило, поддерживается здоровой рукой («больной несет на прием вывихнутую руку»). В других случаях пострадавший наклоняет туловище в сторону вывихнутой конечнос­ти. Вывихнутое плечо функционально удлиненно по сравнению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение (симптом Лежара), дельтовидная мышца натянута и болезненна при пальпации. При попытках приведения плеча к туловищу оно возвращается в прежнее патологическое положение (симптом пружинистой фиксации). У пациентов с хорошо развитой мускулатурой можно заметить опущение кожной подмышечной складки. Головка плечевой кости пальпируется в 90% случаев в подмышечной впадине, реже спереди под клювовидным отростком. Активные движения плеча отсутствуют.

Привычный вывих плеча наблюдается у лиц, ранее уже имевших травматические вывихи. Возникает от неадекватной травмы, иногда во сне, при смене положения тела. При осмотре пострадавшего необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии, тактильную, болевую чувствительность и функцию кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии, плечевого нервного сплетения).

Дифференциальный диагноз - с ушибом плечевого сустава и переломами плеча в верхней трети.

Неотложная помощь

- обезболивание: 50% раствор анальгина 2 мл внутримышечно, при отсутствии
эффекта - 1% раствор промедола 1,0 подкожно;

- иммобилизация косыночной повязкой с валиком в подмышечной области или
шиной Крамера, смоделированной в виде овала Титова;

- устранять вывих должен только специалист травматолог;

- транспортировка в травматологический пункт.
Вывих предплечья

Травмогенез: падение на руку, согнутую под углом 80-90 градусов в локтевом суставе. Попадание предплечья во вращающиеся механизмы, поднятие детей за руки.

Диагностика

Наиболее часто встречаются задние вывихи предплечья. При осмотре: предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 100-110 градусов, наблюдается функциональное укорочение предплечья. При пальпации хорошо определяется сме­щенный кзади локтевой отросток, разлитая болезненность. Положительный симптом пружинистой фиксации. Активные движения предплечьем невозможны.

Реже встречаются передние и расходящиеся вывихи костей предплечья.

Неотложная помощь

- обезболивание: 50% раствор анальгина 2 мл внутримышечно, при отсутствии
эффекта раствор промедола 1 % - 1 мл подкожно;

- наложение шины Крамера в том положении, в котором находится верхняя
конечность с иммобилизацией двух смежных суставов;

- транспортировка в травматологический пункт.
Вывих бедра

Травмогенез. при падении с высоты, при автомобильной травме, когда травмирующие силы - действуют по оси бедра, при согнутом под углом 90° бедре и голени и фиксированном туловище.

Диагностика

Различают задние вывихи бедра (более 90%), надлонные запирательные и центральные вывихи бедра с переломом дна вертлужной впадины

При заднем вывихе бедра с переломом дна вертлужной впадины. При заднем вывихе нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах. Бедро приведено и ротировано внутрь. При надлонном вывихе нижняя конечность выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка бедренной кости пальпируется под пупартовой связкой. При запирательном вывихе - нижняя конечность согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи. При центральном вывихе бедра - нижняя конечность отведена, укорочена и согнута в коленном суставе с ротацией кнаружи. Для всех видов вывихов характерными являются симптом пружинистой фиксации, полное отсутствие активных движений дистального сегмента.

Неотложная помощь

- обезболивание-1 мл 1 % раствора морфина подкожно;

больного укладывают на носилки на спину, при этом, не изменяя того положения, в котором находится конечность;

- госпитализация в травматологическое отделение
Вывих надколенника

Травмогенез падение на согнутый коленный сустав, при выполнении спортивных упражнений Диагностика

Поврежденная нижняя конечность согнута в коленном суставе. Быстро нарастает отек за счет появления крови в суставе (гемартроз). При пальпации надколенник отсутствует по передней поверхности сустава, а находится по боковой, чаще латеральной стороне коленного сустава. Активные движения голени невозможны.

Неотложная помощь - обезболивание - 2 мл 50% раствора анальгина;

- наложение шины Крамера на нижнюю конечность;

- транспортировка в травматологический пункт.
Вывих голени

Вывих голени встречается редко и возможен при разрыве всех связок и капсулы сустава.

Травмогенез - прямой удар сзади или спереди по голени согнутой в коленном суставе под углом 90°.

Диагностика

Положение пострадавшего вынужденное: лежит или стоит на одной нижней конечности. Видимая деформация коленного сустава, резкий

отек. Активные движения голени отсутствуют Положительный симптом пружинистой фиксации.

Неотложная помощь

- обезболивание - 1 мл 1% раствора морфина подкожно,

- транспортировка на носилках в положении на спине;

- госпитализация в травматологическое отделение
Вывих стопы

Надо отметить, что «чистых» вывихов в голеностопном суставе нет, а встречаются переломы лодыжек с подвывихом стопы. Истинные вывихи стопы это подтаранные вывихи, вывихи плюсневых костей, ладьевидной кости и вывихи пальцев стопы.

Травмогенез: чрезмерное, внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты.

Диагностика

Для подтаранных вывихов характерна деформация: стопа отведена кнаружи, передний отдел укорочен. Деформация в виде «конской» стопы. При пальпации разлитая болезненность Отек незначительный, активные движения отсутствуют положительный симптом пружинистой фиксации.

Для вывихов плюсневых костей характерно уплощение продольного и поперечного сводов стопы, резкий отек, пострадавший не может наступить на ногу.

При резком прямом ударе (игра в футбол, занятия танцами) происходят вывихи пальцев стопы. Клинически видимая ступенеобразная деформация, функциональное укорочение поврежденных пальцев. Отек незначительный. Активные движения в плюснефаланговых суставах отсутствуют. Положительный симптом пружинистой фиксации. Пострадавшие могут ходить, приступая на пятку. Дифференциальная диагностика с переломами костей стопы

Неотложная помощь

- обезболивание - 2 мл 50% раствором анальгина внутримышечно, при отсутствии
эффекта -1 мл 2% раствора промедола;

- иммобилизация шиной Крамера (вывих стопы, плюсневых костей) от кончиков
пальцев до нижней трети бедра;

- транспортировка в травматологический пункт.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Переломы шейного отдела позвоночника

Травмогенез: переломы возникают при падении на голову (травма ныряльщиков), при автодорожных авариях (сгибательно-разгибательные переломы). Редко на занятиях физкультурой при выполнении упражнения «перекат через голову».

Диагностика

Пострадавший в сознании. При осмотре поддерживает голову обеими руками. Уплощен физиологический лордоз, голова слегка наклонена вперед. Мышцы шеи напряжены (симптом «вожжей») При пальпации определяется локальная болезненность. Положительный симптом осевой нагрузки. Движения головой резко ограничены и возможны только при повороте туловища (симптом «статуи»)

Дифференциальная диагностика с ушибом позвоночника, с корешковым синдромом при остеохондрозе шейного отдела позвоночника Неотложная помощь

- при выраженном болевом синдроме - 2 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 2%
раствора промедола в мышцу;

- наложение ватно-марлевого воротника по Шанцу;

- транспортировка в травматологическое отделение.
Перелом грудного отдела позвоночника

Травмогенез - при падении с высоты на ноги, при занятиях парашютным спортом.

Диагностика

Пострадавший в сознании. При глубоком вдохе отмечает усиление болей. Кожа обычного цвета. При пальпации локальная болезненность 7-9 грудных позвонков. Положительная осевая нагрузка на позвоночник. Движения болезненны, особенно, при наклоне туловища вперед. Ходит с трудом, наклонив туловище вперед.

Дифференциальная диагностика с ушибами грудной клетки, переломами ребер, с заболеваниями сердца, межреберной невралгией.

Неотложная помощь

- обезболивание - 1 мл 2% раствора промедола в мышцу,

- транспортировка на щите;

- госпитализация в травматологическое отделение
Перелом поясничного отдача позвоночника

Травмогенез: переломы возникают при падении на ягодицы. От прямого удара происходят

переломы поперечных отростков поясничных позвонков.

Диагностика

Пострадавшие жалуются на боли в пояснице. Иногда иррадиирущие в правую или левую нижнюю конечность. При осмотре кожа обычного цвета, мышцы спины напряжены. Поясничный лордоз уплощен. Локальная болезненность в месте перелома. Положительная осевая нагрузка на позвоночник.

Дифференциальная диагностика с ушибом почек, остеохондрозом с корешковым синдромом.

Неотложная помощь

- обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно;

- транспортировка на щите в положении на спине с валиком под поясничную
область;

- госпитализация в травматологическое отделение.

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНОЧНИКА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА

Травмогенез: при падении на голову чаще всего у ныряльщиков, при ножевых и огнестрельных ранениях позвоночника.

Диагностика

При повреждении шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга возникает тетрапарез. Активные движения, тактильная и болевая чувствительность верхних и нижних конечностей отсутствуют. Пострадавший в сознании, в вынужденном горизонтальном положении. Кожные покровы бледные. Дыхание поверхностное до 10-12 в минуту. Брадикардия. Гипотермия тела. Редко наступает

самопроизвольное отхождение мочи и кала. Неотложная помощь

- обезболивание раствором омнопона 2% - I мл внутримышечно;

прием Сафара не выполнять (!), ротовая полость очищается аспирацией шприцом;

- иммобилизация шейного отдела позвоночника шиной Крамера;

- транспортировка в нейрохирургическое отделение
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Перелом нижней челюсти

Травмогенез: в 100% случаев это насильственная травма - прямой удар в нижнюю челюсть.

Диагностика

При осмотре: отек лица, кровоподтек. При пальпации локальная болезненность в месте перелома Положительная осевая нагрузка. Пострадавший не может полностью раскрыть рот. Разговаривает «сквозь зубы», определяется патоло­гическая подвижность и крепитация костных обломков. Изо рта выделяется кровь.

Неотложная помощь

- обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно;

- иммобилизация пращевидной повязкой;

- транспортировка в отделение челюстно-лицевой хирургии.
Перелом ключицы

Травмогенез: при падении на плечо, прямой удар по ключице.

Диагностика

При осмотре надплечье укорочено, верхняя конечность приведена к туловищу. Видимая деформация, при пальпации локальная болезненность.

Патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Положительный симптом осевой нагрузки. Активные движения плеча резко ограничены.

Неотложная помощь

- обезболивание раствором анальгина - 50% -2 мл внутримышечно;

- иммобилизация косыночной повязкой или повязкой - змейкой;
Перелом лопатки

Травмогенез: прямой удар по лопаточной области, при падении на выпрямленную и отведенную верхнюю конечность.

Диагностика

При осмотре: отек ограниченный лопаточной областью, асимметрия лопаток. Локальная болезненность лопатки. Положительная осевая нагрузка (при разведении плеч). Движения ограничены.

Неотложная помощь

- обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно;

- иммобилизация косыночной повязкой или повязкой-змейкой;

- транспортировка в травматологический пункт.
Переломы плечевой кости

Различают диафизарные и метаэпифизарные переломы плечевой кости. Метаэпифизарные это внутрисуставные переломы

Травмогенез: при падении на плечо возникают переломы шейки плечевой кости.

при ротационном механизме травмы (заведение руки за спину) возникают косые переломы средней трети и нижней трети плечевой кости.

Диагностика

Переломы шейки плечевой кости встречаются у лиц пожилого возраста. При осмотре: поврежденное плечо приведено к туловищу, редко опущено вдоль него. Контуры плечевого сустава сглажены из-за отека. Положительная осевая нагрузка. Резкая локальная болезненность Активные движения возможны только в локтевом суставе.

Для диафизарных переломов характерно анатомическое укорочение плеча, видимая деформация. Плечо приведено к туловищу. Через 1-1,5 часа появляется кровоподтек по внутренней поверхности плеча. Движения в плечевом и локтевом суставах невозможны. Очень важно при переломах плечевой кости проверить пульсацию на лучевой артерии, движения и чувствительность кожи кисти (исключить повреждение лучевого нерва). При отсутствии чувствительности перво­го и второго пальцев, а также активного разгибания кисти и отведения первого пальца свидетельствуют о повреждении лучевого нерва.

Неотложная помощь

- обезболивание 1% раствором промедола 1 мл подкожно;

- иммобилизация шиной Крамера от лопатки неповрежденной верхней
конечности до головок пястных костей на стороне повреждения с согнутым под
углом 90° в локтевом суставе. Моделирование шины необходимо осуществлять на
здоровой верхней конечности;

- госпитализация в травматологическое отделение.
Переломы костей локтевого сустава

Различают следующие переломы: локтевого отростка, головки лучевой кости и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.

- транспортировка в травматологический пункт.
Переломы костей предплечья

Травмогенез. падение на выпрямленную верхнюю конечность, прямой удар по предплечью. Наиболее часто встречаются переломы лучевой кости в типичном месте. Переломы обеих костей предплечья встречаются чаще при дорожно-транспортных происшествиях.

Диагностика

При осмотре видимая штыкообразная и вилкообразная деформация. Локальная болезненность. Движения резко ограничены.

Переломы обеих костей предплечья проявляются анатомическим укорочением предплечья, угловой тыльной деформацией. Кисть супинирована. Локальная болезненность, положительная осевая нагрузка.

Для изолированных переломов лучевой и локтевой кости характерна локальная болезненность. Симптом осевой нагрузки положительный. При ротационных движениях отчетливо определяется крепитация костных обломков.

Неотложная помощь

- обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно;

- иммобилизация шиной Крамера от верхней трети плеча до головок пястных
костей согнутой под углом 90° в локтевом суставе;

транспортировка пострадавших с изолированными переломами костей предплечья и лучевой кости в типичном месте в травмпункт, а при переломе обеих костей предплечья в травматологическое отделение.

Травмогенез: при падении на согнутый локтевой сустав, на выпрямленную верхнюю конечность. Диагностика

При переломе локтевого отростка предплечье согнуто под углом 160-170°. В проекции локтевого отростка отек при пальпации определяется диастаз между костными фрагментами. Активные движения ограничены в пределах 5-10° Достоверными признаками перелома головки лучевой кости являются: локальная болезненность в области локтевой ямки и резкое ограничение ротационных движений, положительный симптом осевой нагрузки.

Для чрезмыщелковых переломов характерен отек локтевого сустава, активные движения возможны только в пределах 10-15°. Объективным признаком перелома является признак Гюнтера и линия Маркса. Признак Гюнтера это равносторонний треугольник, образованный между мыщелками плечевой кости и вершиной локтевого отростка. В норме линия Маркса это параллельная линия, соединяющая мыщелки плечевой кости. При переломах треугольник Гюнтера из равнобедренного становится разносторонним, линия Маркса имеет наклон к горизонтальной. Неотложная помощь:

- обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно;

иммобилизация шиной Крамера от плечевого сустава до головок пястных костей, со сгибанием предплечья под углом 90°;

- транспортировка в травматологический пункт.

- транспортировка на вакуумном матраце (или на щите) в травматологическое
отделение.

Диагностика перелома бедра

При изолированных переломах пострадавший в сознании. Находится в вынужденном горизонтальном положении. При осмотре видимая угловая деформация бедренной кости. Анатомическое укорочение нижней конечности. Положительный симптом патологической подвижности и костной крепитации. Необходимо помнить, что перелом бедра может сопровождаться травматическим шоком. АД снижается до 100 мм рт ст и ниже. Это связано с потерей крови до 1 литра. В редких случаях развивается жировая эмболия.

Неотложная помощь

- обезболивание 2% раствором омнопона 1 мл подкожно. При АД ниже 100 мм рт
ст. - внутривенно 400 мл раствора полиглюкина и 120 мг преднизолона;

- иммобилизация шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера;

- транспортировка в травматологический стационар.
Диагностика переломов надколенника.

Пострадавший ходит, наступая на выпрямленную нижнюю конечность. Выраженный отек по передней поверхности коленного сустава. Достоверными признаками перелома являются: локальная болезненность, патологическая подвижность, крепитация костных обломков и наличие диастаза между костными обломками. Активное разгибание голени невозможно.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНИЙ КОНЕЧНОСТИ

Травмогенез: перелом шейки бедра происходит при падении на тазобедренный сустав. Диафизарные переломы бедренной кости - это прямой удар тяжелым предметом, при автодорожных происшествиях. Внутрисуставные переломы (мыщелков бедра) при падении с высоты на выпрямленные нижние конечности. Переломы надколенника наступают при падении на коленный сустав, согнутый под углом 90". Причиной диафизарных переломов обеих костей голени на границе верхней и средней третей является прямой удар, чаще автомобильная травма (бамперные), при резкой ротации туловища с фиксированной стопой. При подвертывании стопы наступает перелом наружной или внутренней лодыжки. При падении с высоты на прямые нога происходит перелом пяточных костей. Причиной переломов плюсневых костей является прямой удар при падении тяжелых предметов на тыл стопы.

Перелом шейки бедренной кости

Пострадавший находится в вынужденном положении лежа. Нижняя конечность ротирована кнаружи. Кожа тазобедренного сустава обычного цвета. Локальная болезненность ниже пупартовой связки. Положительные симптомы прилипшей пятки и осевой нагрузки. Активные движения в тазобедренном суставе резко ограничены.

Неотложная помощь

- обезболивание 1% раствором омнопона 1 мл подкожно;
Неотложная помощь

- обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно;

- иммобилизация шиной Крамера от ягодичной складки до кончиков пальцев
стопы;

- транспортировка в травматологический пункт.
Диагностика переломов костей голени

При диафизарных переломах обеих костей голени пострадавший находится в горизонтальном положении. Отмечается резкий отек голени. Положительный симптом локальной болезненности, патологической подвижности и костной крепитации. Положительный симптом осевой нагрузки. Проводимость костей нарушена

Неотложная помощь

- обезболивание 1% раствором морфина 1 мл подкожно;

- иммобилизация шиной Крамера от верхней трети бедра до кончиков пальцев
стопы;

- транспортировка в травматологическое отделение.
Диагностика переломов лодыжек голени

В тактическом плане для врача скорой помощи важно правильно диагностировать одно- и двухлодыжечные переломы. Перелом одной лодыжки проявляется отеком по внутренней или наружной поверхности голеностопного сустава. Пострадавший ходит прихрамывая. Положительный симптом локальной болезненности, пато­логической подвижности, крепитации костных обломков. Положителен симптом осевой нагрузки. Диагноз ставится клинически на основании перечисленных достоверных симптомов.

Неотложная помощь

- обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно;

- иммобилизация шиной Крамера от нижней трети бедра до кончиков пальцев
стопы:

транспортировка в травмпункт или в травматологическое отделение (при множественных и осложненных переломах)

Диагностика перелома пяточной кости

Пострадавшим передвигается, прыгая на одной ноге. Резкий отек пяточной области. Кровоподтек пяточной области. Своды стопы уплощены, локальная болезненность пяточной кости. В сагиттальной и фронтальной плоскостях положи­телен симптом осевой нагрузки.

Неотложная помощь

- обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно;

- иммобилизация шиной Крамера от нижней трети бедра до кончиков пальцев
стопы;

- транспортировка в травпункт.
Диагностика переломов плюсневых костей

Пострадавший ходит, приступая на стопу. По тыльной поверхности стопы плотный отек. Локальная болезненность. Положительный симптом осевой нагрузки, который определяется давлением на головки плюсневых костей. Патологическая подвижность и крепитация отломков сломанной кости.

Неотложная помощь

- обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно;

- иммобилизация шиной Крамера от верхней трети голени до кончиков пальцев
стопы;

- транспортировка в травмпункт.

ДИАГНОСТИКА И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Классификация: ушиб грудной клетки, перелом ребер без повреждения внутренних органов грудной клетки и с повреждением органов грудной клетки.

Травмогенез: прямой удар в грудную клетку, сдавление грудной клетки.

Диагностика ушиба грудной полости

Жалоба на боли в грудной клетке, невозможность глубоко вдохнуть. При осмотре: отставание правой или левой половины грудной клетки в акте дыхания, при вдохе пострадавший часто фиксирует рукой травмированную половину грудной клетки. При пальпации разлитая болезненность.

При аускультации дыхание ослаблено, везикулярное. При перкуссии легочной звук. ЧД 20-22 в минуту.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с межреберной невралгией, шейным остеохондрозом, миозитом.

Неотложная помощь

1 Обезболивание 2 мл 50% раствором анальгина внутримышечно

2 Рекомендации: обратиться в травматологический пункт или в поликлинику.
Диагностика переломов ребер без повреждения внутривенных органов грудной

полости.

Жалобы: на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание

При осмотре: отставание правой или левой половины грудной клетки в акте дыхания. При пальпации локальная болезненность в проекции перелома ребер, костная крепитация, положительный симптом осевой нагрузки во фронтальной и сагиттальной плоскостях. При аускультации дыхание ослаблено, жесткое, везикулярное. При перкуссии легочной звук. Одышка до 25-30 в минуту.

Неотложная помощь

1. Обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно.

2. При переломе ребер и длительной транспортировке необходимо выполнить
межреберную блокаду.

Техника выполнения межреберной блокады

Положение больного, сидя или полулежа. После обработки кожи дважды 3% настойкой йода и спиртом, делают внутрикожно «лимонную корочку» 0,25% раствором новокаина. Затем иглу подводят к ребру и вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Кроме новокаина можно использовать 0,5% раствор тримекаина в количестве 3-5 мл.

3. Транспортировка в травматологический пункт

Диагностика переломов ребер с повреждением внутренних органов грудной полости.

Жалобы: на боли в грудной клетке, одышку.

При осмотре: кожные покровы бледные, синюшные, иногда кровохарканье. Положение больного вынужденное - находится в полусидячем положении и руками фиксирует поврежденную грудную клетку.

Появляется дыхательная недостаточность. При пальпации можно обнаружить отек кожи и подкожножировой ткани в виде положительного симптома «похрустывания». При аускультации дыхание ослаблено. Эти клинические симптомы характерны для подкожной эмфиземы. При перкуссии легочной звук. Артериальное давление стабильное.

При перкуссии наличие притупления, а при аускультации ослабленное дыхание в нижних отделах и снижение артериального давления свидетельствует о наличии у пострадавшего гемоторакса

При перкуссии в случаях наличия коробочного звука, а при аускультации отсутствие дыхания и при стабильном артериальном давлении свидетельствует о наличии пневмоторакса.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со спонтанным пневмотораксом, плевритами.

Оказание неотложной помощи

1 Обезболивание 1% раствором омнопона 1 мл подкожно.

2. При наличии среднего и большого гемоторакса внутривенно 400 мл раствора лолиглюкина и 80-120 мг преднизолона. При длительной транспортировке необходимо выполнить пункцию плевральной полости.

Техника выполнения плевральной пункции

Пункция, как правило, проводится в положении больного сидя. Место прохода -6-7 межреберье по среднеподмышечной линии. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, пункцию производят в положении лежа, но уже по заднеподмышечной линии. Место пункции после обработки 3% настойкой йода обезболивают 0.5% раствором новокаина по типу «лимонной корочки». Затем по верхнему краю ребра вводят иглу с резиновой трубкой, соединенной со шприцом. Периодически снимая и перекрывая зажимом трубку, аспирируют кровь.

При напряженном пневмотораксе необходимо обязательно сделать пункцию плевральной полости во втором межреберье.

Техника выполнения плевральной пункции при пневмотораксе

Для эвакуации воздуха удобен и безопасен прокол грудной клетки во втором межреберье по среднеключичной линии. После обработки кожи и анестезии новокаином в плевральную полость вводят иглу с широким просветом по верхнему краю ребра. Предварительно на иглу необходимо надеть палец от резиновой перчатки с надрезанной верхушкой.

При множественных переломах ребер и длительной (свыше 40 минут) транспортировке пострадавшего необходимо выполнить паравертебральную блокад.

Техника выполнения паравертебрааьной блокады.

Положение больного - на здоровом боку. Посте обработки кожи 3% настойкой йода, отступя латерально от остистого отростка позвонка на 1 см вводят 0,5% раствор новокаина до упора в поперечный отросток в количестве 30-40 мл. Необхо­димо помнить, что точки введения иглы должны быть на 2 межреберья выше или ниже переломов ребер.

Оксигенотерапия осуществляется с помощью аппарата КИЗ-М, АН-8 в виде кислородовоздушной смеси;

Транспортировка на носилках в травматологическое отделение.

7. Наркотики не вводить!!!

РАНЫ

Диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

Классификация ран

В зависимости «от характера ранения различают: резаные, ушибленные, колотые и огнестрельные раны.

Основными клиническими признаками ран являются боль, зияние раны, кровотечение.

Основные принципы оказания неотложной помощи

1 - Остановка кровотечения

2. Восполнение объема циркулирующей крови при геморрагическом шоке и восстановление сердечно-легочных нарушений при их наличии.

3 Обработка ран и наложение стерильной повязки.

При оказании помощи на догоспитальном этапе необходимо обработать кожу вокруг раны 3% раствором йода, наложить повязку с антисептическим раствором после остановки кровотечения.

Целесообразно для обработки ран применять следующие антисептические растворы: фурацилин, фурагин, диоксидин, перекись водорода, риванол.

4.Транспортная иммобилизация.

5.Быстрая доставка в лечебные учреждения.

Диагностика и оказание неотложной помощи при ранениях волосистой части головы и лица.

При кровотечении из волосистой части головы необходимо после обработки раны (обязательно волосы вокруг раны побрить) ввести в нее гемостатическую губку и произвести тугое бинтование.

У пострадавшего со скальпированной раной в области волосистой части головы необходимо наложить тугую давящую повязку, скальп поместить в банку с физиологическим раствором.

При обширных повреждениях лица, сопровождающихся обильным кровотечением из полости носа и рта, необходимо открыть рот роторасширителем Язык с помощью языкодержателя фиксировать к одежде, провести ревизию полости рта, а затем тугую тампонаду вокруг предварительно введенного воздуховода, периодически удаляя отделяемое из полости рта с помощью отсоса.

Обезболивание - внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина или I мл 2% раствора промедола.

Транспортировка в полусидячем положении в хирургический стационар. Диагностика и оказание неотложной помощи при ранениях шеи. При ранениях сонной артерии необходимо наложить на рану пелот, используя подушку из индивидуального перевязочного пакета. Затем необходимо произвести бинтование через шину Крамера, расположенную на здоровой стороне. При отсутствии шины можно произвести бинтование через плечо противоположной стороны, подведенное к шее под прямым углом в локтевом суставе.

Срочная транспортировка пострадавшего в хирургическое отделение. Повреждение гортани и трахеи у пострадавшего можно определить по выделению из раны воздуха, истечению пенистой крови, по наличию подкожной эмфиземы и кровохарканью.

Объективными признаками повреждения пищевода является наличие небольшого количества крови во рту при срыгивании.

Обезболивание 2-4 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 2% раствора промедола внутривенно.

При четко диагностированном ранении гортани госпитализация в лор-отделение. При ранении трахеи, пищевода транспортировка в хирургическое отделение. Диагностика и оказание неотложной помощи при ранениях грудной клетки. Все ранения трудной клетки делятся на непроникающие и проникающие. Проникающие ранения в свою очередь делятся с повреждением и без повреждения органов грудной клетки.

Признаками открытого пневмоторакса при проникающих ранениях грудной клетки являются коллабирование легкого, присасывание воздуха во время вдоха и появление пенистого кровянистого отделяемого во время выдоха. Очень часто ранения грудной клетки сопровождаются гемотораксом. Для гемоторакса характерным является бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение АД, тахикардия, при аускультации - ослабленное дыхание. Оказание неотложной помощи.

1 Обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно

2 Наложение на рану окклюзионной повязки.
Правила наложения окклюзионной повязки.

• вначале па рану после ее обработки и остановки кровотечения накладывают стерильную клеенку, полиэтилен, прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, а поверх ватно-марленую повя зку. 3. Транспортировка в полусидячем положении па носилках и xиpyргический стационар

Очень часто ранения грудной клетки сопровождаются гемотораксом. Для гемоторакса характерным является бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение АД, тахикардия, при аускультации -ослабленное дыхание. При перкуссии притупление перкуторного звука Оказание неотложной помощи

1 Обезболивание 50% раствором анальгина 2-4 мл внутривенно. При снижении артериального давления: внутривенно 400 мл полюгликина, 90-120 мг преднизолона.

2. При нарастающем гемотораксе необходимо выполнить пункцию плевральной
полости.

Техника выполнения: пункция, как правило, производится в положении больного сидя. Место прокола - 6-7 межреберье по средне-подмышечной линии. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, пункцию производят в положении лежа, но уже по задне-подмышечной линии. Место пункции после обработки антисептиком обезболивают 0,5% раствором новокаина по типу «лимонной корочки». Затем по верхнему краю ребра вводят иглу с резиновой трубкой, соединенной со шприцом. Периодически снимая и перекрывая зажимом трубку, аспирируют кровь. При тотальном гемотораксе пункцию производят во втором межреберье по средне-ключичной линии.

3. Транспортировка в полусидячем положении на носилках в хирургическое
отделение.

Ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой, можно обнаружить по цианозу кожи лица и шеи, глухости сердечных тонов, по набуханию подкожных вен шеи, снижению АД, тахикардии.

Оказание неотложной помощи

1. Обезболивание 2% раствором омнопона 1 мл внутривенно

2. Обязательно выполнение пункции перикарда.

Техника пункции перикарда по Ларрею: больной находится в полусидячем положении. Место пункции - угол седьмого хряща и мечевидного отростка грудины слева. Иглу вкладывают под углом 30^е во фронтальной плоскости по отношению к грудной клетке на глубину 1-2 см, а затем ее направляют кверху параллельно грудине на 2-3 см. Эффективность манипуляции определяют по появлению крови в шприце.

3. Срочная транспортировка в хирургическое отделение.

Необходимо помнить, что все пострадавшие с ранами, расположенными в области границ сердца подлежат госпитализации в хирургическое отделение.

При ранении бронхов у пострадавших развивается эмфизема средостения. Клинически это проявляется одышкой, синюшность лица. Вены шеи напряжены.

Оказание неотложной помощи

I. Показана пункция средостения.

Техника выполнения: после анестезии 0.25% раствором новокаина в области яремной вырезки грудины, загрудинно, скользя по ее внутренней поверхности, ввести одну или несколько игл с широким просветом. Необходимо использовать иглы для переливания крови. Этим достигается выхождение воздуха из средостения.

2.Обезболивание 1 мл 2% раствора новокаина внутривенно.

3.Срочная транспортировка в хирургический стационар.

Проникающие ранения грудной клетки часто сопровождаются напряженным пневмотораксом. Клинически это проявляется: одышкой, цианозом, смещением средостения в здоровую сторону, расширением межреберных промежутков на стороне поражения, при аускультации отсутствие дыхания, при вдохе присасывание воздуха. При выдохе пенистого кровянистого отделяемого не наблюдается.

Оказание неотложной помощи

1. Срочно необходимо выполнить пункцию плевральной полости. Для эвакуации
воздуха удобен и безопасен прокол грудной клетки во втором межреберье по
средино-ключичной линии. После обработки кожи и анестезии новокаином в
плевральную полость вводят иглу, на которую необходимо надеть палец от
резиновой перчатки с надрезанной верхушкой.

2. Обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл внутримышечно.

3. Срочная транспортировка в хирургический стационар.

Диагностика и оказание неотложной помощи при ранении магистральных сосудов верхних и нижних конечностей При ранениях магистральных сосудов характерно развитие геморрагического шока. Пострадавший бледен, артериальное давление низкое. Из раны кровь выделяется струйно, толчками. Оказание неотложной помощи

- При кровотечении из подключичной артерии и вены можно его остановить с
помощью пальцевого прижатия к первому ребру. Наиболее эффективным способом
нужно считать максимальное отведение рук назад до соприкосновения лопаток и
фиксации их в локтевых суставах

- При ранении плечевой и бедренной артерии необходимо срочно наложить жгут
Эсмарха.

- При огнестрельных ранениях бедра с повреждением артерии необходимо
произвести тугую тампонаду раны.

Техника наложения кровоостанавливающего жгута при ранениях магистральных сосудов конечностей

Во-первых, - обязательное пальцевое прижатие артерии в верхней трети плеча, в вертикальном положении к кости. Во-вторых, - резиновый жгут укрепляют на проложенную ватно-марлевую салфетку до исчезновения пульса на лучевой артерии. Врач СП должен обязательно в сопроводительном листе и карте вызова отметить время наложения жгута.

При ранении бедренной артерии выше или ниже пупартовой связки необходимо сделать пальцевое прижатие артерии. Затем через плотный ватно-марлевый валик провести растянутый жгут крестообразно по ягодичной складке. После максимального сгибания конечности в тазобедренном суставе заводят жгут вокруг

талии и закрепляют его на согнутой голени в коленном суставе

При ранениях артерий голени жгут накладывают в нижней трети бедра с валиком в подколенной ямке по общепринятой методике

При ранениях сосудов голени, сопровождающихся нарастанием межмышечной гематомы и отсутствии обильного наружного кровотечения необходимо тугое бинтование голени. Транспортировка в сосудистое отделение.

Укушенные раны, оказание неотложной медицинской помощи

По локализации ран выделяют следующие степени тяжести: тяжелая, средняя и легкая степень.

Раны лица, пальцев кистей и наружных половых органов относятся к тяжелой степени. Раны предплечья, шеи к средней тяжести. К легкой степени относятся раны всех других областей тела.

Неотложная помощь

1. Обработка раны 2% мыльным раствором и наложение асептической повязки.

2. Обезболивание в зависимости от обширности и количества ран

3. Больные с укусами тяжелой степени подлежат госпитализации, со средней и
легкой степенью доставляются в травмпункт.

Диагностика и оказание неотложной помощи при ранениях живота.

Травмогенез ранение холодным оружием, реже огнестрельные раны Диагноз проникающего ранения с повреждением органов брюшной полости не вызывает сомнения при эвентерции, истечении кишечного содержимого, мочи, желчи.

Пострадавшему с ранением в живот и эвентерацией необходимо оказать следующую помощь

- Обработать выпавшие петли кишечника, сальника антисептическим раствором,
уложить их в центре раны с целью уменьшения риска пережатия сосудов брыжейки
и фиксировать с помощью повязки.

- Обезболивание 50% раствором анальгина 2-4 мл внутривенно.

При огнестрельных ранениях необходимо дать наркоз закисью азота в сочетании с кислородом 31 аппаратом АН-8

- Транспортировка на носилках в хирургическое отделение
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 50-60% от общего числа повреждений, а летальность от нее достигает 10-20%. Все это обуславливает актуальность проблемы диагностики и оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Классификация черепно-мозговой травмы

Механизм травмы

Прямой

1 Удар по голове.

2. Удар головой
Непрямой

1. Падение на таз, на ноги.

2 Сдавление головы.

3. Резкая ротация головы.
Закрытая ЧМТ

. Сотрясение головного мозга.

2.Ушиб головного мозга

3.Сдавление головного мозга без ушиба.

4. Сдавление головного мозга с ушибом (внутричерепные гематомы, вдавленные
переломы, гигромы).

Открытая ЧМТ

1. Повреждение мягких тканей без признаков травмы головного мозга.

2.Повреждение мягких тканей с повреждением головного мозга.

3.Переломы костей черепа.

4.Огнестрельные ранения.
Сотрясение головного мозга

При сотрясении головного мозга пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, общую слабость, а также на кратковременную потерю сознания от I до 10 минут с последующим восстановлением. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные. На голове можно обнаружить гематомы, ссадины, раны. Очаговые неврологические симптомы отсутствуют, но иногда наблюдается нистагм. Пострадавший обычно вял, адинамичен, редко наблюдается эйфория. Характерны ретроградная или антеградная амнезия, незначительная одышка.

В позе Ромберга пострадавшие неустойчивы, определяется положительный симптом Манна-Гуревича. Для этого производят 3-5 колебательных движении во фронтальной плоскости каким-либо предметом, находящимся в руке. Больной должен следить за этим предметом глазами, не поворачивая головы. Если самочувствие ухудшилось - усилились головная боль, головокружение, тошнота, тахикардия, то симптом считается положительным.

Вегетативный синдром при сотрясении головного мозга проявляется бледностью или гиперемией кожных покровов, их повышенной потливостью или сухостью, лабильностью пульса.

Недифференцированная неотложная помощь при всех видах ЧМТ сводится к коррекции нарушения жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, судорожного синдрома, внутричерепной гипертензии.

Для оказания неотложной помощи необходимо знать клинические проявления следующих синдромов:

1. Гипертензионный - распирающие боли в голове, повышение артериального
давления, брадикардия, "симптом подушки" - уменьшение боли с приподнятой
головой.

2. Гипотензионный - характер болей сжимающий, артериальное давление
понижено, тахикардия, положительный симптом "опущенной головы" - уменьшение
болей при положении головы в горизонтальном положении.

Пострадавшим необходимо:

сделать обезболивающие инъекции 50% раствора анальгина, внутримышечно;

- при гипертензионном синдроме вводят 40%-ный раствор глюкозы, внутривенно, а при гипотензионном и нормотонзионном синдроме 5%-ный раствор глюкозы, 200 мл внутривенно капельно;

- транспортировка пострадавших с сотрясением головного мозга осуществляется
в нейрохирургическое отделение;

- пострадавшие с сочетанной травмой госпитализируется по ведущему синдрому,
например: перелом бедра и сотрясение головного мозга — в травматологическое
отделение: сотрясение головного мозга и повреждение внутренних органов
брюшной полости - в хирургическое отделение.

Дифференциальная диагностика

Сотрясение головного мозга необходимо дифференцировать с обмороком, при котором возникают головокружение, тошнота, потемнение в глазах, бледность кожных покровов. Потеря сознания и падение обычно не сопровождаются ушибами. Зрачки расширены, реакция на свет ослаблена, дыхание поверхностное. Пульс на лучевой артерии либо не определяется, либо ослаблен, нерегулярный, ускоренный или замедленный. Пульсация магистральных сосудов сохранена. Артериальное давление снижено. Длительность обморока 20-40 секунд.

Сотрясение головного мозга необходимо дифференцировать от эпилепсии. Начало эпилептического припадка без предшествующей травмы. Характерна аура -обонятельные и слуховые галлюцинации. Вслед за аурой происходят выключение сознания и тонические сокращения мышц. Во время этой стадии, продолжающейся от нескольких секунд до 3-х минут, отмечается отсутствие дыхания, цианоз лица. Тоническая фаза сменяется клонической. В это время восстанавливается дыхание. Характерен прикус языка. Больные после припадка находятся в состоянии сопора или оглушения.

Сходные симптомы сотрясения головного мозга можно наблюдать при желудочно-кишечном кровотечении в скрытом периоде. Большое значение для постановки диагноза имеет правильно собранный анамнез и зондирование желудка тонким зондом.

Формулировка диагноза - сотрясение головного мозга

Ушиб головного мозга

Различают три степени ушиба головного мозга.

I степень - потеря сознания - от нескольких минут до часа. При восстановлении
сознания можно определить выраженные общемозговые локальные симптомы.

II степень - выключение сознания после травмы достигает 4-6 часов. При этой
степени у больных может возникнуть кома, во время которой, а иногда и в первые
дни восстановления сознания выявляют умеренно выраженные расстройства
функций - брадикардию, тахипноэ, повышение артериального давления, нистагм.

III степень - потеря сознания после травмы продолжительная - от нескольких
часов до нескольких недель. Состояние крайне тяжелое.

На первый план выступают серьезные нарушения жизненно важных функций: изменение частоты сердечных сокращений (брадикардия или тахикардия), артериальная гипертензия, нарушение частоты и ритма дыхания, гипертермия Ярко выражены первично-стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, горизонтальный нистагм, двусторонний мидриаз или миоз, нарушение глотания. Если больной находится в сопоре или коме, то возможно выявление локальных симптомов в виде гемипарезов и отсутствия рефлексов. Менингеальные симптомы проявляются ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзинекого. При подозрении на перелом шейного отдела позвоночника, костей нижних конечностей выявление этих симптомов противопоказано.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с инсультами, абсцессом и опухолями головного мозга.

Неотложная помощь

Для оказания помощи пострадавшему при ушибе головного мозга необходимо выполнить следующее:

1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей - освободить ротовую
полость от рвотных масс, крови, зубных протезов, применить тройной прием
Сафара. При патологическом типе дыхания больного необходимо перевести на
искусственную вентиляцию легких.

2. Для уменьшения отека головного мозга внутривенно ввести 125 мг
гидрокортизона

3. При ясной клинике ушиба головного мозга для быстрого снятия отека вводят 2-
4 мл (40-80 мг) раствора лазикса внутривенно в сочетании с 5%-ным раствором
глюкозы в количестве 500 мл.

4. При наличии судорожного синдрома ввести 10-20 мг седуксена в 20 мл
изотонического раствора хлорида натрия - не быстрее, чем за 2 минуты:

- при отсутствии эффекта от первого введения седуксена через 5 минут этот же
препарат вводят повторно в половинной дозе (10 мг) и также медленно,

- при отсутствии эффекта от двукратного введения седуксена спустя 5-7 минут
после второй инъекции вводят оксибутират натрия 70-120 мг/ кг массы тела
пострадавшего (медленно, 1-2 мл в минуту). Для потенцирования указанных ле­
карств внутримышечно вводят 10%-ную сернокислую магнезию;

- госпитализировать нейрохирургическое отделение.

Формулировка диагноза: ушиб головного мозга (со сдавлением или без него).

Сдавление головного мозга внутричерепными гематомами

Эпидуральная гематома - это ограниченное скопление (80-120 мл) крови между костями черепа и твердой мозговой оболочкой Надоболочечные кровоизлияния возникают от прямого механизма травмы. Источником кровотечения является средняя оболочечная артерия. Локализация - височная область

Из анамнеза выявляют наличие травмы головы, сопровождающиеся потерей сознания. При возвращении сознания пострадавшие отмечают головную боль, головокружение, тошноту и рвоту.

В дальнейшем клиническом течении можно выделить 4 стадии: светлый промежуток, стадию возбуждения, торможения и мозговой комы.

Светлый промежуток - короткий, от нескольких часов до двух суток. Эта стадия начинается с момента возвращения сознания. На протяжении первых часов выраженность общемозговых симптомов угасает. Исчезают головная боль, голо­вокружение, пострадавшие правильно ориентируются во времени и пространстве.

В стадии возбуждения пострадавший излишне активен, появляется неосознанная тревога. Лицо гиперемировано. Больные не выносят яркого света, шума. Появляется упорная рвота, замедляется пульс до 50-60 ударов в минуту. Дыхание учащено до 30 в минуту. При перкуссии черепа можно выявить участки усиления болезненности.

В стадии торможения (оглушенности, сопора) больной безучастен

окружающему. Артериальное давление на противоположном от очага поражения будет на 15-20 мм рт ст. выше, чем на руке со стороны гематомы. Отмечаются расширение зрачка на стороне гематомы, сглаженность носогубной складки, девиация языка, спастический гемипарез, положительные симптомы Кернинга и Брудзинского.

В стадии мозговой комы с развитием дислокации мозга происходит переход брадикардии в тахикардию, артериальное давление снижается вплоть до критического. Положительные симптомы "плавающего взора", двусторонний мидриаз с отсутствием реакций зрачков на свет.

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома - это скопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками головного мозга. Источник кровотечения - вены сагиттального синуса.

Клинические проявления субдуральной гематомы близки к эпидуральным кровоизлияниям. На догоспитальном этапе очень трудно провести четкую дифференциальную диагностику.

Внутримозговые гематомы Внутримозговые гематомы - это кровоизлияние в вещество мозга. Частая локализация в лобно-височную область. Размеры кровоизлияния - от 1 до 3 см.

Клиника. Светлый промежуток наблюдается у половины больных. После первичной утраты сознания через нескольких часов наступает внезапно сопор с дальнейшим переходом в мозговую кому. Быстро развивается нарушение дыхания.

Внутрижелудочковые гематомы

Этот вид геморрагии встречается только на фоне ушиба головного мозга тяжелой степени. Светлого промежутка, как правило, нет. Сразу же вслед за травмой наступает кома. Лицо, шея пострадавшего гиперемированы с явлениями ги­пергидроза. Наблюдается характерное выраженное возбуждение с наличием горметонии. АД повышено, тахикардия - до 160 ударов в минуту, тахипноэ - до 30-40. Происходит быстрое развитие патологического типа дыхания. Гипертермия тела повышается до 40 °С и более (синдром Давиденкова).

Двигательно-тонические феномены проявляются в виде жестикуляции, движений руками (почесыванием). Подкорковые гиперкинезы - сосательные, чмокающие.

Субарахноидальные кровоизлияния

Это посттравматическое скопление крови в подпаутинном пространстве. Особенность этой гематомы в том, что она не дает локального сдавления головного мозга. Клинически протекает на фоне его ушиба. Утрата сознания после первичной травмы сменяется состоянием оглушенности, дезориентации, психомоторным возбуждением.

Менингиальные симптомы развиваются к концу первых суток, как реакция раздражения оболочек кровью гематомы. Пострадавший отмечает интенсивные боли в лобной и затылочной областях, в глазах, жалуется на светобоязнь. Наблю­дается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернинга. Повышается температура тела на 1,5-2 °С выше нормы.

Неотложная помощь

При субарахноидальных кровоизлияниях необходимо:

- по показаниям на месте происшествия и в пути следования проводить легочно-
сердечную реанимацию;

- госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Формулировка диагноза: Закрытая черепно-мозговая травма. Эпидуральная гематома

Переломы основания черепа

Травмогенез. чаще всего переломы основания черепа происходят от непрямого механизма травмы при падении с высоты на голову, таз или на нижние конечности, а также сочетаются с переломами свода черепа

В клиническом течении различают перелом передней, средней и задних черепных ямок.

Клиника перелома передней черепно-мозговой ямки

В результате перелома передней черепно-мозговой ямки возникает кровоизлияние в параорбитальную клетчатку (симптом "очков"). Травматические "очки" появляются через 12-24 часа с момента травмы, поэтому этот симптом врачи скорой помощи встречают очень редко (окраска кровоподтеков гомогенная, не выходит за пределы глазниц, симметрична). Пальпация безболезненна. Отсутствуют признаки механического воздействия - раны, ссадины. Врач СП должен четко дифференцировать симптом "очков" от кровоподтека. При прямой травме кровоподтеки появляются непосредственно после удара. Они не симметричны и зачастую выходят за пределы глазницы. При пальпации болезненны. Имеются признаки механического воздействия - ссадины, раны.

Объективным признаком перелома передней черепно-мозговой ямки является ликворея из носовых ходов. Для дифференциальной диагностики ликвореи, смешанной с кровью, можно

провести следующую пробу: кровь с примесью церебральной жидкости на хлопчатобумажной ткани дает пятно в виде двух колец разной окраски. В центре она более интенсивная за счет форменных элементов крови, а по периферии имеет светлый сукровичный цвет.

Перелом может сопровождаться экзофтальмом за счет кровоизлияния в ретробульбурную клетчатку Достоверным признаком перелома является наличие подкожной эмфиземы в височноскуловой области и носа.

Перелом средней черепной ямки

Достоверными признаками этого перелома являются наличие кровоподтека в заднюю стенку глотки и ликворея из слуховых проходов.

Перелом задней черепной ямки

Такой перелом характеризуются появлением кровоподтека в области сосцевидного отростка, но он возникает через 12-24 часа с момента травмы. Ранними симптомами являются тяжелые бульбарные расстройства и появление патологического типа дыхания.

Неотложная помощь

При переломе основания черепа пострадавшего необходимо транспортировать в положении лежа в нейрохирургическое отделение.

Все неврологические симптомы при черепно-мозговой травме можно разделить на следующие группы:

Очаговые симптомы

1.Нарушение функции органов чувств.

2.Моторная или сенсорная афазия.

3.Сглаженность носогубной складки, девиация языка.
4 Моно- и гемипарезы

Менингиальные симптомы

1.Ригидность затылочных мышц.

2.Положительные симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, нижний)

3.Гиперестезия

4.Характерное положение пострадавший лежит на боку с запрокинутой головой и
согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах ("поза курка").

Стволовые синдромы

1. Верхнестволовой (мезодиэнцефальный):

- сознание нарушено по типу оглушения или сопора;

- дыхание учащенное и ритмичное;

- артериальное давление, как правило, повышается до 200 мм рт ст. частота
пульса до 120 ударов в минуту;

- глазодвигательные нарушения - "плавающий взор", конвергенция или
дивергенция глазных яблок;

- мышечный тонус повышен, появляются патологические рефлексы стоп
(симптом Бабинского, Оппенгейма);

- глотание нарушено.

2. Нижнестволовой (бульварный): - сознание утрачено, развивается кома;

- дыхание по патологическому типу;

- артериальное давление снижается до 70 мм рт ст., пульс слабый и частый;

- зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая;

- глотание резко нарушено.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой должна осуществляться с учетом травмагенеза и патологических механизмов. Это позволит в значительной степени снизить процент расхождения диагноза, улучшить лечение пострадавших на догоспитальном этапе, что имеет большое значение для дальнейшего прогноза.

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

Для врачей скорой помощи при оценке тяжести пострадавшего и оказания помощи важно определить уровень артериального давления (АД), частоту сердечных сокращений, степень нарушения сознания, частоту дыхания. Разделение травматического шока на эректильную и торпидную фазу имеет большое значение. Эректильная фаза продолжается всего несколько минут. В редких случаях длится полчаса и более. Многие врачи скорой помощи могут встретить пострадавших в состоянии возбуждения. Они нередко кричат, настойчиво требуют к себе внимания. При переломах длинных трубчатых костей иногда пытаются встать, бежать, оказывая при этом большое физическое сопротивление. Дыхание учащенное. Артериальное давление нормальное или повышено (150-160 мм рт ст.). Торпидная форма шока наступает через некоторое время и характеризуется заторможенностью.

бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Соотношение частоты сердечных сокращений к уровню АД (индекс Альговера) позволяет, наряду с другими симптомами, предположить объем кровопотери, наметить адекватную мифузнойную терапию.

При шоке I степени сознание у пострадавших сохранено. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Максимально систолическое давление в пределах 100-90 мм рт ст. Пульс 110-110 в минуту. Индекс Альговера 0,8. Кровопотеря до 1 литра.

Сознание при шоке II степени сохранено, но заторможено. Кожные покровы холодные, видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание учащено. Тахикардия до 130 в минуту, систолическое давление 85-70 мм рт ст. Индекс Альговера 0,9-1,2. Кровопотеря около 2 литров.

При шоке III степени общее состояние пострадавших тяжелое, сознание заторможено. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Пульс 140 в минуту, артериальное давление не превышает 60 мм.рт.ст. Индекс Альговера 1,3 и выше. Кровопотеря более 2-3 литров.

При сочетанной травме течение травматического шока имеет свои особенности. Однако подход к лечению травматического шока сводится к следующим четким мероприятиям врача скорой помощи:

1) остановка наружного кровотечения;

2) проведение обезболивания;

3) иммобилизация переломов конечностей;

4) восстановление объема циркулирующей крови;

5) устранение или уменьшение выраженности внешней вентиляции легких,
возникающей в результате травмы грудной клетки и черепа. Порядок может
меняться в зависимости от преобладания того или иного синдрома.

Неотложная помощь

Коррекция расстройства гемодинамики:

- при наличии наружного кровотечения немедленная его остановка;

- сердечно-легочная реанимация проводится по общепринятой методике;

- внутривенно 400 мл раствора полюглюкина с преднизолоном 90-120 мг при АД
90 мм рт ст. Если АД ниже 80 мм рт ст. дозу преднизолона увеличивают до 240-300
мг.

Обезболивание производится после восстановления сердечной деятельности, самостоятельного дыхания и артериального давления не ниже 90 мм рт ст.

- при шоке I степени вводят 1 мл 2% раствора омнопона;

- при шоке II степени 0,2-0,3 мг на 1 кг массы (3-4 мл) 0,5% раствора седуксена.
Затем закись азота в соотношении 2:1. Для усиления анальгезии закиси азота можно
использовать анальгин в дозе 2-4 мл 50%;

- при шоке III степени вводят кеталар в дозе 1-2 мг на 1 кг массы;

- премедикация реланиумом 0,5% раствором 1-2 мл и атропином 0,1% 1 мл.
Кеталар противопоказан при черепно-мозговой травме.

ОЖОГОВЫЙ ШОК

Ожоговый шок - патологический процесс, в основе которого лежит массивное разрушение тканей термическим агентом, приводящее к расстройству

гемодинамики, нарушению микроциркуляции, изменениям водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Тяжесть ожогового шока зависит не только от глубины повреждения кожных покровов, площади ожога, но и от правильной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Согласно классификация по глубине поражения кожи ожоги делятся следующим образом:

Поверхностные ожоги:

I степень - гиперемия и инфильтрация кожи;

II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей;

III А степень - частичный некроз кожи с сохранением его сосочкового слоя.

Глубокие ожоги:

IIIБ степень - полная гибель всех слоев (эпидермиса и дермы);

IVстепень - некроз кожи и глубоколежащих тканей (сухожилий, мышц, костей).
Распознавание глубины ожогов

Ожоги по их местным последствиям делятся на 4 степени. Диагностика ожога I степени (эритема) не представляет особых трудностей, он распознается по наличию покраснения кожи, припухлости, боли и местному повышению температуры.

Для ожогов II-IIA степени характерно появление пузырей, сильной боли с интенсивным покраснением. Однако четко отдифференцировать эти две степени на догоспитальном этапе не всегда легко, так как пузыри могут возникнуть сразу после ожога или спустя некоторое время. Размеры и формы пузырей бывают различными. Иногда они огромные и сливающиеся. Содержимое больших пузырей загустевает, становится желеобразным в связи с выпадением фибрина. Ожоги II степени определяются по наличию небольшого напряженного и не разрушенного пузыря с жидким, слегка опалесцирующим или светло-желтым содержимым. Прикосновение к обожженному дну пузыря, особенно смоченным в спирте шариком, вызывает резкую болезненность.

Для ожога IIIA степени характерно наличие напряженного или лопнувшего пузыря. Содержимое его обычно желеобразной консистенции. Если пузырь разрушен, то дно его розовое, влажное, с нормальной или пониженной чувствительностью.

При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, кожа становится серовато-белой, тестоватой консистенции, с четко выраженными порами, что придает ей вид «лимонной корочки». Границы поражения нечеткие. Важно от­метить, что при ожогах ША степени может образовываться струп в виде светло-желтой корочки, который захватывает толщу кожи до росткового слоя.

При ожогах ШБ степени пузыри содержат геморрагическую жидкость, или ожоговая поверхность покрыта плотным струпом, под которым

находятся поврежденные ткани. Если пузырь разрушен, то дно его представляет собой суховатую, тусклую рану белесоватого цвета, иногда с мраморным рисунком. Болевая чувствительность отсутствует. Струп при ожогах ШВ степени коричневого цвета - при ожоге пламенем.

Ожоги IV степени (обугливание): струп черного цвета, через который может просматриваться сеть тромбированных поверхностных вен. Имеется повреждение мышц, сухожилий, костей.

В днагностикс глубины ожоги помогает характер поражающего фактора. Ожоги горячими жидкостями (100°С), горячим паром могут быть обширными, но как правило, поверхностными. Наиболее тяже