Ведение больных с хроническим панкреатитом

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

Амбулаторно-поликлиническое лечение

При умеренном обострении хронического панкреатита проводится лекарственная терапия с назначением обезболивающих, антисекреторных, спазмолитических, ферментных препаратов, антацидов, прокинетиков на фоне соблюдения диетических рекомендаций.

Лечение

1. Устранение этиологического фактора: алкоголя, лекарственных препаратов, обструкции и др.
2. Купирование болевого синдрома.
3. Коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности.
4. Лечение осложнений.

Купирование болевого синдрома осуществляется:

- назначением строгой диеты (см. ниже) или голода (в зависимости от выраженности симптомов);

- приемом анальгетиков [парацетамол по 0,5 г 3 раза в день (не вызывает гастропатии, не снижает клубочковую фильтрацию, не повышает АД)];

- приемом спазмолитиков (дюспаталин, дротаверин НС по 2 мл внутримышечно не менее 2 раз в день в течение 5-7 дней, платифиллина гидротартрат по 1 мл подкожно, ревалгин в таблетках).

- назначением ферментных препаратов (креон по 1 капсуле во время еды или в период голодания по 2 капсулы 4 раза в день или мезим форте, панкреатин, т.е. ферментные препараты без желчных кислот);

- приемом ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол 20 мг 2 раза в день не менее 2 нед) или Н2-блокаторов (ранитидин, гастросидин 150 мг 2 раза в день не менее 2 нед);

- назначением ингибиторов секреторной активности поджелудочной железы (сандостатин по 50-100 мкг 2 раза в день подкожно);

- приемом буферных антацидов (маалокс, альмагель по 1 дозе через 1 ч после еды и на ночь или в течение дня 4-5 раз).

Коррекция экзокринной недостаточности.

Ферментные препараты: панкреатин, мезим форте 10 000, креон 10 000, 25 000, пензитал, панзинорм форте.

Рекомендуемая для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 000-40 000 ЕД липазы.

Коррекция эндокринной недостаточности осуществляется так же, как при лечении сахарного диабета.

При диспепсических расстройствах:

- прокинетики (домперидон, метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день, итоприда гидрохлорид по 50 мг 3 раза в день в течение 2-3 нед).

После купирования обострения хронического панкреатита необходимо провести деконтаминацию тонкой и толстой кишки в связи с часто развивающимся синдромом избыточного бактериального роста: назначаются ципрофлоксацин, эрсефурил на 5-7 дней, затем пробиотики (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, линекс, бифиформ).

Диетотерапия. При выраженном обострении назначается полное голодание на 2-3 дня.

При умеренно выраженном обострении рекомендован «Вариант диеты с механическим и химическим щажением». Необходим отказ от приема алкоголя.

Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами; умеренно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочнокишечного тракта.

Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие. При ограниченном объеме рекомендуется более частое питание, что способствует более качественному перевариванию и усвоению пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима питания.

Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы - протертые, мясо - в виде котлет, фрикаделей, кнелей.

Исключаются жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 6-8 г в день.

Рекомендуемая температура пищи - от 15 до 60-65?С. Свободная жидкость - 1,5-2 л.

При исчезновении симптомов рекомендуется «Основной вариант диеты», в котором рацион расширяется, блюда не протираются (мясо дается куском, каши - рассыпчатые), фрукты и овощи даются в свежем виде.

При наличии недостаточности питания (синдром мальабсорбции) показан «Вариант диеты с повышенным количеством белка» («Высокобелковая диета»), дополнительный прием смесей для энтерального питания: «Берламин модуляр», «Нутризон», «Нутриэн стандарт», «МД мил Клинипит», «Клинутрен оптима», «Нутрикомп стандарт». При выраженном синдроме мальабсорбции - прием гидролизованных смесей, содержащих олигопептиды: «Пептамен», «Нутриэн элементаль».

Билет.

Вопрос.

Острый бронхит (ОБ) - остро возникшее воспаление бронхов, основным клиническим признаком которого является кашель (сухой или с мокротой), продолжающийся не более 3 нед.

Как правило, ОБ сопровождается симптомами интоксикации и симптомами инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП).

Клиника

Симптомы поражения слизистой дыхательных путей. Основной жалобой больных с ОБ является остро возникший кашель, сначала сухой (или с отделением небольшого количества слизистой мокроты), приобретающий у некоторых больных надсадный, мучительный характер, затем продуктивный, со слизистой, а позднее и слизистогнойной мокротой. Возможны ощущение саднения за грудиной,одышка.

Вирусы, вызывающие ОБ, могут поражать и слизистую верхних дыхательных путей, поэтому у больных могут наблюдаться симптомы ИВДП: насморк, боль в горле, охриплость голоса. При одновременном поражении глотки и гортани (обычно при парагриппе) возможна осиплость голоса. При поражении аденовирусом возможны симптомы фарингита и конъюнктивита. Одышка при остром бронхите может возникать при поражении мелких бронхов и как усугубление фоновой патологии легких или сердца.

Также ОБ сопровождается и общими симптомами интоксикации: слабостью, потливостью, ознобом, головными болями, болями в спине и мышцах. Температура тела при ОБ обычно ниже 38?С.

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы. Иногда могут иметь место и влажные хрипы, но в отличие от пневмонии они не обнаруживаются над определенным фокусом поражения.

Диагноз ОБ является первым, который необходимо подтвердить или исключить у взрослых с остро возникшим кашлем продолжительностью не более 3 нед независимо от наличия мокроты и при отсутствии очевидных признаков пневмонии или хронического заболевания легких.

Рентгенологическое и лабораторные исследования проводятся для исключения других заболеваний при продолжающемся кашле и при подозрении на пневмонию. Бактериологическое (посев мокроты) и бактериоскопическое исследования, определение антител к вирусам, хламидиям и микоплазмам помогают уточнить этиологию ОБ и используются для оценки эпидемиологической обстановки и в тяжело протекающих случаях.

Лечение

В подавляющем большинстве случаев лечение ОБ осуществляется в амбулаторных условиях. Госпитализация при ОБ показана при тяжелом течении (обычно при развитии бронхиолита или обострении сопутствующих заболеваний) и необходимости проведения дифференциальной диагностики.

Немедикаментозное лечение

1. Устранение воздействия факторов окружающей среды - отказ от курения, в том числе и устранение пассивного курения, проветривание и уборка помещения.
2. Применение средств, уменьшающих кашель и улучшающих отделение мокроты (горчичники, растирания, паровые ингаляции, ингаляции ментола, эвкалипта).

Медикаментозное лечение

1. Антибактериальная терапия.

Антибиотикотерапия при неосложненном ОБ не показана, поскольку часто он имеет вирусную этиологию. Неоправданная антибиотикотерапия неэффективна и приводит к росту лекарственной устойчивости микроорганизмов и повышению затрат на лечение.

Лишь у ограниченного числа больных при подозрении на хламидийную или микоплазменную этиологию ОБ (молодой возраст, наличие сухого кашля, указание на заболевание хламидиозом в семье или на работе) возможно назначение современных макролидов (кларитромицин, азитромицин) сроком на 10-14 дней; при подозрении на коклюш (при указании на контакт с больным у иммунизированных лиц) назначают эритромицин 1-2 г в сутки сроком на 7-14 дней.

2. Противовирусная терапия.

С учетом вирусной этиологии ОБ в течение первых 2 дней возможно назначение противовирусных средств (амантадин, ремантадин, занамивир, озельтамивир на 3-5 дней). С осторожностью назначают занамивир у больных с ХОБЛ, так как препарат может снизить бронхиальную проходимость.

3. Противовоспалительная терапия.

Основной причиной кашля при ОБ является воспалительный процесс. Противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) назначают в дозе 80 мг 2-3 раза в сутки сроком на 7-10 дней.

4. Противокашлевые средства.

Назначают в первые дни заболевания при мучительном сухом кашле; возможно назначение средств центрального (синекод по 1 драже 2 раза в день) или периферического (либексин по 0,1 г 3-4 раза в день) действия. Однако при наличии мокроты эти средства могут препятствовать ее отхождению.

5. Отхаркивающие средства.

Показаны для облегчения отхождения мокроты, улучшения ее реологических свойств и восстановления мукоцилиарного транспорта.

При длительности заболевания более 1 мес и отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключить другие причины затяжного кашля.

Хронический бронхит (ХБ ) - хроническое заболевание, характеризующееся продуктивным кашлем на протяжении 3 и более месяцев в течение 2 последовательных лет и более при исключении иной бронхолегочной и/или сердечно-сосудистой патологии.

В основе заболевания лежит дегенеративно-воспалительное поражение слизистой трахеобронхиального дерева, развивающееся в результате длительного раздражения дыхательных путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке.

Для хронического необструктивного бронхита характерно относительно доброкачественное течение, когда на протяжении многих лет больные в период ремиссии могут сохранять высокое качество жизни.

Клиника

Жалобы

Утренний кашель с небольшим количеством мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Возможно появление прожилок крови в мокроте (вследствие дегенеративных изменений слизистой бронхов).

В период обострения (чаще весной и осенью) характерно:

- усиление кашля, увеличение количества мокроты, изменение ее характера (гнойная);

- появление синдрома интоксикации (субфебрилитет, утомляемость, слабость и недомогание);

-появление или усиление одышки.

Физикальное исследование

При осмотре в начальный период видимых изменений может не быть, в случае формирования дыхательной недостаточности появляются одышка, цианоз.

При аускультации легких выявляются:

- жесткое дыхание, обычно над всей поверхностью легких;

- сухие рассеянные низкотональные хрипы, тембр хрипов становится более высоким при поражении бронхов меньшего калибра;

- влажные хрипы (при появлении в бронхах жидкого секрета), тембр которых также зависит от уровня поражения бронхиального дерева. В отличие от пневмонии нет «очаговости» аускультативной картины;

- звуковые феномены выслушиваются над всей поверхностью легких.

Для периода обострения характерно нарастание количества сухих хрипов над всей поверхностью легких.

Дифференциальная диагностика

Основана на оценке клиники (кашель и мокрота различного характера) и лабораторно-инструментальных данных при исключении других заболеваний.

Лабораторные и инструментальные данные зависят от стадии заболевания и фазы болезни. Необходимый перечень исследований включает в себя:

1) исследование мокроты (при обострении, гнойном процессе она приобретает желто-зеленый цвет, при микроскопии лейкоциты покрывают все поле зрения);

2) общеклинический анализ крови (изменяется редко, при выраженном обострении и гнойном бронхите имеется умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ);

3) рентгенологическое исследование (при длительном течении формируется деформация легочного рисунка, преимущественно за счет пневмосклероза, эмфиземы);

4) ФВД (в период ремиссии или при обострении в начале заболевания она может сохраняться нормальной, так как еще не сформировались тяжелые структурные изменения бронхиального дерева; в дальнейшем появляется умеренно выраженный бронхоспазм). В процессе установления диагноза учитываются данные анамнеза.

Лечение

Лечение обострения проводят в амбулаторных условиях, за исключением тяжелого обострения с выраженной дыхательной недостаточностью и у лиц с сопутствующими заболеваниями.

В амбулаторных условиях показаны домашний режим, обильное питье любой теплой жидкости.