Результаты обследования

Биохимический анализ крови 22.04.16

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Скорость клубочковой фильтрации

[140 - возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м2, СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.

Общий анализ крови 22.04.16

Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи 22.04.16

Показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 25.04.16

УЗИ щитовидной железы и надпочечников: показатели в пределах нормы

16. Диагноз:

1. Дислипидемия типа IIb поставлен на основании: данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

2. Ожирение III степени поставлен на основании: данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Оценка эффективности: пациентка отмечает значительное улучшение общего состояния; демонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнениях и диете. Цель достигнута.

Наблюдение 2

1. Больная П., 49 лет, в данный момент безработная.

2. Дата обращения 21.04.16

3. Обратилась к эндокринологу по поводу ожирения, наблюдается у этого же врача в связи с сахарным диабетом 2 типа.

4. Жалобы: при опросе пациентка жалуется на увеличение массы тела в последнее время, головные боли, сонливость, апатию. Отмечает быструю утомляемость ног при выполнении домашней работы.

5. Анамнез заболевания: считает себя больной в течении года, когда после госпитализации и начала приема лекарств начал увеличиваться вес. При госпитализации была выявлена гипергликемия 10,3 ммоль/л. Была поставлена на учет к эндокринологу и назначена диетотерапия. Ввиду неэффективности диеты был назначен пероральный сахароснижающий препарат - название которого больная не помнит.

В связи с неэффективностью пероральных сахаро снижающих и появлением хронических осложнений был назначен инсулин: Левимир 8 Ед/сут до 20 ЕД/сут. Гликемия на этом фоне составляла 15-20 ммоль/л. Масса тела в течении года постоянно увеличилась.

6. Анамнез жизни: родилась в Красноярске, единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами. Окончила школу. Семейное положение - замужем. Работала на таможне.

Гинекологический анамнез: Аменорея.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Проживает в двух комнатной квартире с мужем, конфликтных ситуаций в семье не отмечает.

7.Перенесенные болезни: Левосторонняя аднексэктомия (1984), удвоение и птоз правой почки. В 37 лет обнаружена мочекаменная болезнь, в декабре 2009 сделана операция по удалению камней из мочеточника. Гипертоническая болезнь.

8. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

9. Наследственность: мать страдала ожирением III степени,.

10. Общий осмотр: общее состояние больной - удовлетворительное.

Кожные покровы - чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Запах ацетона из рта отсутствует. Телосложение - гиперстеник. Периферических отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет.

Мышечная система развита удовлетворительна, тонус мышц сохранен. Тремора рук не наблюдается. Видимых деформаций суставов не обнаружено, движения активные, сохранены в полном объеме.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульсация на периферических артериях стоп справа и слева сохранена.

Сердечно-сосудистая система: грудная клетка симметрична, патологических пульсаций не выявлено. Верхушечный толчок - в 5 межреберье.

Левая граница относительной сердечной тупости расширена, определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от l. Medioclavicularis. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет.

А. Д.160/115 мм. рт. ст. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях.

Дыхание через нос не затруднено. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.

При сравнительной перкуссии притуплений нет. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.

Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, увеличен в размерах. Асцит не выявляется. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, без патологической перистальтики.

В правом подреберье на 1-2 см ниже пальпируется край печени, не острый, эластичный, умерено болезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание учащенное. При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, асимметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный.

Рост - 155, вес - 97 кг. ИМТ - 40,3.

11. Тактика медсестры:

Определить проблемы пациенты; сформулировать цели, составить план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

12. Проблемы пациента:

Настоящие: увеличение массы тела ИМТ 40,3, головные боли, психо эмоциональная лабильность, апатия, быструю утомляемость ног.

Потенциальные: риск развития гипертонии, инсульта, хронической венозной недостаточности, ИБС, артрита, варикозного расширения вен.

Приоритетная проблема – головные боли.

Цель краткосрочная: пациент отметит улучшение состояния через 1 -2 дня.

Долгосрочная цель: через 1 месяц у пациента снизится масса тела на 5 - 10% и он отметит повышение жизненного тонуса.