Психодиагностические и психокоррекционные мероприятий, проводимые клиническим психологом

Практика и задачи ПЛ диктуют необходимость проведения более комплексных и разнородных видов психодиагностической работы, результаты которой должны быть представлены в виде соответствующих заключений и записей в дневниках. Дневники или история болезни, являются самостоятельной формой документации, отражающей психокоррекционные и психотерапевтические воздействия во время ПЛ. Описание целей и содержания психодиагностической работы кратко представлены в таблице 2.

Таблица 2

Психодиагностическая работа во время ПЛ

Клинико-нозологическая диагностика при планировании психокоррекционных мероприятий, не является столь необходимой во время принудительного лечения, поскольку нередко дублирует данные неоднократных экспериментально-психологических исследований, имеющихся в медицинской документации. Кроме того, описание патопсихологических симптомов и синдромов не подразумевает выделения прогностических и диагностических факторов общественной опасности и выявление компенсаторных механизмов для дальнейшей реабилитационной работы с больным. На результаты выполнения конкретных функциональных проб, и тем более проективных методик, выполняемых больными, находящихся на ПЛ, существенное влияние оказывают ряд факторов. К ним следует отнести контекст выполнения психодиагностических проб, мотивацию экспертизы, которая претерпевает существенные изменения в зависимости, как от актуальной ситуации ПЛ, так и от динамики состояния каждого конкретного больного, а также «искушенность» большинства испытуемых в выполнении стандартных методик патопсихологического исследования.

В рамках принудительного лечения адекватной формой многомерной комплексной психологической оценки является функциональный диагноз, который включает следующую совокупность и последовательность анализа: а) патопсихологический анализ психического состояния, включая возрастной и клинико-динамический аспекты, б) выделение структуры патологического нейропсихологического синдрома; в) социально-психологический анализ социальной ситуации развития, включая характеристику десоциализирующих воздействий и оценку связанного с ними психосоциального дистресса, г) определение типа нарушений поведения и траектории развития расстройств поведения.

Неотъемлемой частью диагностических процедур является нейропсихологическое исследование. Необходимость определения состояния высших психических функций обусловлена следующими причинами. 1) Подавляющее большинство больных имеют в анамнезе органически неполноценную почву. 2) Данный вид диагностики позволяет дифференцированно отслеживать динамику состояния и корректировать психофармакотерапию с учетом возникающих побочных эффектов лечения. 3) Выделение ведущих нейропсихологических факторов в нарушении структуры высших психических функций позволяет рекомендовать педагогам наиболее эффективные приемы и тактику обучения подростков.

С учетом вышесказанного в рамках нейропсихологического подхода на протяжении всего ПЛ должны решаться следующие задачи. 1) Топическая диагностика для уточнения структуры нейропсихологического дефекта психически больных с различными нозологическими формами заболеваний. 2) Мониторинг динамики состояния высших психических функций для анализа психофармакоте-рапевтической динамики и оценки ее эффективности. 3) Функциональная нейродиагностика для построения дифференцированных программ индивидуальных и групповых нейрокоррекционных занятий с целью восстановления нарушенных высших психических функций. 4) Топическая и функциональная диагностика структуры негативного нейропсихологического синдрома и сохранных звеньев для оптимизации и индивидуализации обучающих программ при работе педагогов с несовершенннолетними.

Помимо диагностических задач уже во время адаптационно-диагностического этапа ПЛ приоритетным является психологическое консультирование, в процессе которого происходит обсуждение возникших у больных проблем возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование об индивидуальных психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморегуляции.

Параллельно консультированию на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий должна проводится оценка эмоциональных и поведенческих проблем и диагностика особенностей саморегуляции. Следует отметить, что выделение эмоциональных и поведенческих проблем является первоочередной задачей как в рамках когнитивного, так и поведенческого психотерапевтических подходов. Поскольку в этих психотерапевтических направлениях эти расстройства являются одними из центральных в понимании механизмов психопатологии.

Для решения задачи выделения стилевых особенностей саморегуляции оправданным является использование структурно-динамического подхода для изучения нарушений и стилевых особенностей осознанной регуляции поведения конкретного больного. Следует отметить, что лишь в единичных случаях у больных с выраженными психическими расстройствами, находящихся на ПЛ можно увидеть тотальную картину нарушений способности к осознанно-волевому поведению. В большинстве же случаев данные расстройства носят выраженный, но все же парциальный характер. Нарушение осознанной волевой регуляции, в том числе и во время совершения преступления у больных может происходить как при принятии решения о поступке, при оценке объективной ситуации и промежуточных целей, так и при контроле, при прогнозе своих действий, оценке их последствий. Поэтому выделение типичных вариантов расстройств саморегуляции и стилевых особенностей осуществления этого процесса крайне важно для определения криминогенных патопсихологических факторов и индивидулизации психокоррекционных мероприятий.

Немаловажная роль должна отводится оценке внутригрупповых отношений в отделении с помощью социометрии, которая дает ценную информацию о состоянии групп пациентов и позволяет выявить так называемых неформальных лидеров. На основании полученной информации возможен дифференцированный и гибкий подход к размещению больных в отделениях и по палатам, помощь клиницистам в решение вопросов профилактики внутрибольничной агрессии.

Процесс проведения принудительного лечения, предполагающий ситуацию длительного стационирования, у части пациентов служит источником социальной депривации и, как следствие – госпитализма, проявляющегося в частности такими личностными изменениями как утрата интересов и инициативы, «обезличенность» и патологическая зависимость от окружающих, апатия и отсутствие планов на будущее. Кроме того, психогенным моментом для больных на этапе стабилизации достигнутого эффекта являются переживания неопределенности в отношении длительности лечения, которые могут сопровождаться тревогой, напряжением и депрессивными расстройствами. Многообразные клинико-социальные и клинико-психологические факторы могут обуславливать обострение или утяжеление картины сопутствующих соматических заболеваний, создавать дополнительные условия порождения новых соматических расстройств.

В отношении данной категории пациентов должны решаться следующие задачи. 1) Мониторинг динамики коморбидности соматического и психического состояния с целью своевременного выделения психологических факторов провокации и хронификации соматических расстройств. 2) Разработка дифференцированных стратегий и тактик психологической помощи для улучшения качества ремиссии, профилактики социальной дезадаптации и выученной беспомощности.

Следует отметить, что существует достаточно большой индивидуальный разброс в соотношении длительности различных этапов ПЛ. Одни больные надолго задерживаются на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, поскольку не удается добиться улучшения или компенсации психических нарушений. У других (особенно больных с повторными ООД) затягивается этап стабилизации в связи с отсутствием уверенности в прочности достигнутого эффекта. Нередко возвращение к уже пройденному этапу, связанное с обострением эндогенного процесса, с психогенными декомпенсациями состояния, а также с ошибочным выводом об окончании данного этапа и возможности перехода к следующему, что может быть обусловлено установочным поведением больного (диссимуляцией, рентным отношением к пребыванию в больнице и др.).

В связи с вышесказанным во время этапа стабилизации достигнутого эффекта динамическое патопсихологическое и нейропсихологическое исследования необходимы для верификации клинических решений об изменении тактики психофармакотерапии и правомерности перехода к следующему этапу ПЛ.

К моменту перехода в организации лечебно-реабилитационного процесса на этап подготовки к выписке большинство больных проходят полный курс одного из видов психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий, возникает необходимость оценки их эффективности.

Как правило, на заключительном этапе оптимальной является индивидуальная форма работы. Увеличивается интенсивность взаимодействия с родственниками больного с преобладанием психообразовательного компонента консультирования, которая продолжается вплоть до самой выписки больного. Тренинги социальных навыков ведутся в индивидуальной и групповой формах и после решения комисси о прекращении или изменении формы ПЛ, до тех пор, пока больной не будет выписан из стационара.

Этапность психодиагностической и психокоррекционной работы в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий на ПЛ представлены в таблице 3.

Таблица 3.