Организация и проведение психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий

При назначении, выборе психотерапии (психотерапевтических методов и формировании с их использованием индивидуальной психотерапевтической программы) в условиях принудительного лечения при конкретных психических расстройствах по МКБ-10 необходимо учитывать следующие критерии: 1) научная обоснованность метода, включаемого в индивидуальную психотерапевтическую программу; 2) наличие разработанных моделей и стратегий лечения для конкретных типов расстройств, 3) наличие подготовленных, в соотвествии с унифицированными программами, специализацией и не реже 1 раза в пять лет повышения квалификации врачей-психотерапевтов (подтвержденных сертификатами по специальности «психотерапия»), других специалистов (клинических (медицинских) психологов и специалистов по социальной работе, социальных педагогов, прошедших подготовку по унифицированным программам переподготовки и повышения квалификации) в соотвествии с рекомендуемыми штатами; 4) наличие организационных условий для проведения психотерапии (специально оборудованные места работы врачей-психотерапетов и других специалистов, а также организованные психотерапевтические кабинеты в структуре подразделения проводящего ПЛ.

В условиях психиатрического стационара специализированного типа взаимодействие специалистов различного профиля при проведении психотерапии основываться на многоуровневой диагностике имеющихся расстройств и проводится поэтапно, одним из наиболее перспективных способов организации психотерапии при ПЛ является бригадная модель оказания психотерапевтической помощи.

Первым этапом бригадного ведения больного является постановка функционального диагноза. Функциональный диагноз формулируется с учетом результатов комплексного исследовании состояния больного и позволяет наиболее полно представить характер нарушений психической деятельности, функциональные возможности больного и степень их утраты, психопатологические и психологические механизмы способствующие ООД, факторы и уровень социальной адаптации.

Следующим этапом бригадного ведения больного становится разработка на основе функционального диагноза совместной программы оказания помощи. Психотерапевтическая работа проводится в соответствии с клиническими показаниями, которые для каждого индивидуального случая устанавливаются коллегиально врачом-психиатром и врачем-психотерапевтом по согласованию с другими участниками лечебно-реабилитационного процесса. В условиях психиатрической службы нашей страны, наиболее целесообразно возложение функций руководителя бригады на врача-психиатра. При сохранении за ним общей ответственности за клиническую работу (при этом каждый член бригады ответственен за свое направление работы), функции эти реализуются в координации работы других специалистов. Только такой подход сохранит автономию каждого специалиста-участника бригады и оптимальное выполнение им своих ролевых обязанностей. В практику всех психиатрических учреждений, в которых функционируют полипрофессиональные бригады, должны быть введены регулярные групповые обсуждения лечебно-реабилитационных планов и их последующего выполнения в отношении каждого находящегося под наблюдением пациента. Такие обсуждения предполагают лояльность, корректность и внимательное отношение к мнению каждого члена бригады всех участников. Частота и длительность подобных коллективных совещаний бригад должны быть установлены с учетом клинического состояния пациента, особенностей его психологического и социального функционирования и могут варьировать в зависимости от условий работы, количества наблюдаемых больных и соответственно числа пациентов, которых во время такого совещания следует обсудить, а также прочих факторов. Вместе с тем, коллективные совещания бригад в каждом учреждении должны быть узаконены администрацией и официально введены в существующее расписание работы. Такие совещания во-первых, приводят к формированию общей стратегии и тактике, во-вторых, обеспечивают взаимную информацию каждого члена бригады обо всех проводимых в отношении пациента мероприятиях и, в-третьих, дают более полную картину динамики состояния больного.

Профессиональная деятельность врача-психотерапевта регулируется методическими разработками в области психотерапии, основанными на научном обобщении эмпирических данных, технологических стандартах, а также этическими и организационными правилами проведения психотерапевтической работы.

К методическому оснащению психотерапевтического процесса относятся методические разработки (нормативно-методические документы, методические рекомендации, учебные пособия и др.) по отдельным психотерапевтическим методам, методикам и особенностям их применения для различных психических расстройств.

Технологические требования разработываются и утверждаются органами управления здравоохраннеия с учетом достижений психотерапии и внедренных методических разработок, особенностей региональной специфики, возможностей региона и конкретного лечебно-профилактического учреждения, а также региональных программ развития в области охраны психического здоровья.

К основным правилам проведения психотерапевтической работы относятся: 1) строгое соблюдение временных границ (строго фиксированное время начала, длительности и частоты сеансов); 2) строгое соблюдение терапевтической роли (недопустимость дружеских, родственных, интимных, коллегиальных отношений с пациентом, проходящим психотерапию); 3) наличие психотерапевтического контракта (информирование пациента о целях и методе лечения, получение информированного согласия пациента на прохождение курса лечения, принятие пациентом ответственности за соблюдение основных позиций психотерапевтического контракта). Эти правила реализуются с учетом клинического состояния пациента и предполагают такое состояние пациента, которое позволяет ему находиться в партнерских отношениях с врачем-психотерапевтов и другими специалистами, принимающими участие в процессе психотерапии.

Психотерапевтический процесс включает ряд этапов: 1) этап установления контакта; 2) специальные диагностические мероприятия (диагностический этап) – заключение психотерапевтического контракта и разработка индивидуальной психотерапевтической программы; 3) собственно психотерапевтическая интервенция реализующая индивидуальную психотерапевтическую программу; 4) оценка изменений; 5) закрепление позитивных изменений и профилактика рецидивов. Этап установления контакта необходим при любом виде психотерапии и направлен на формирование эффективного рабочего альянса с пациентом. Диагностический этап в психотерапии предполагает установление функционального диагноза, наряду с клиническим. Функциональный диагноз предполагает тщательную оценку психологического и социального функционирования пациента (личностных характеристик, основных жизненных стрессоров; интерперсональных отношений, семейной ситуации, социальной адаптации и т.д.). Характер психотерапевтических интервенций определяется спецификой используемого метода. Оценка изменений предполагает диагностику динамики психологического и социального функционирования пациента в процессе терапии. С целью закрепления достигнутых эффектов и профилактики рецидивов с пациентом проводится работа, направленная на утилизацию (т.е. возможность сознательного использования) полученных в процессе терапии средств решения проблем.

Психотерапия в при ПЛ в условиях специализированного психиатрического стационара может реализовываться в условиях различных организационных моделей (формах ораганизации психотерапевтической помощи). В настоящее время к организационным формам психотерапевтической помощи при лечении психических расстройств в учреждениях, проводящих ПЛ, относятся следующие: рабочее место врача-психотерапевта (и рабочие места других специалистов психотерапевтической бригады), однако более перспективной формой организации психотерапии при ПЛ является психотерапевтический кабинет психиатрического учреждения.