Факторы, способствующие формированию ожирения

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Е.Н. Грудницкая, С.Л. Воскресенский

Лечение бесплодия у пациенток с СПКЯ и ожирением

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

УДК 618.11–006.2+616–056.52]:618.177–08(075.9)

ББК 57.15я73

Г90

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

(ректор – д.м.н. профессор Г.Я. Хулуп),

протокол № 3 от 15 апреля 2009 г.

Авторы:

Аспирант кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО Е.Н. Грудницкая; доктор медицинских наук профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО С.Л. Воскресенский

Рецензенты:

доктор медицинских наук доцент кафедры акушерства и гинекологии Белорусского государственного медицинского университета В.Н. Сидоренко;

кандидат медицинских наук доцент В.Л. Силява

Г90 Грудницкая Е.Н., Воскресенский С.Л.

Лечение бесплодия у пациенток с СПКЯ и ожирением. – Минск: БелМАПО, 2009. – 20 с.

ISBN

В пособии на современном уровне изложены сведения касающиеся этиологии, патогенеза ожирения, возможности его диагностики и лечения в гинекологической практике. Особое внимание уделено этапности лечения бесплодия пациенток с СПКЯ и ожирением, даны конкретные рекомендации по использованию методов коррекции синдрома с учётом ведущего патогенетического звена.

Предназначено для врачей акушеров-гинекологов, гинекологов-эндокринологов, студентов мед. вузов, а также слушателей курсов повышения квалификации и переподготовки.

УДК 618.11–006.2+616–056.52]:618.177-08(075.9)

ББК 57.15я73

ISBN

© Грудницкая Е.Н., Воскресенский С.Л.2009

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одной из часто встречающихся причин бесплодия. За более чем столетний период изучения этой патологии, исследователи выдвигали разные гипотезы патогенеза заболевания и апробировали многочисленные методы его лечения. Вначале предполагалось, что источник болезни находится в яичниках. Тогда же возникло теоретическое обоснование операций, направленных на уменьшение их объема. В последующем, как источник заболевания, стали дополнительно рассматривать надпочечники и гипоталамус. Менялись взгляды и на характер развивавшихся эндокринологических нарушений: от ведущей роли андрогенов, до различных вариантов дисбаланса гипоталамо-гипофизарно-яичниковых гормонов [4, 5, 8, 15].

До сих пор окончательно невыяснено является ли СПКЯ моно- или мультифакторным заболеванием. Некоторые исследователи считают, что в патогенезе заболевания основное значение имеет повышение частоты и амплитуды пульсационных выбросов лютеонизирующего гормона (ЛГ). А ожирение и резистентность к инсулину возникают вторично. Они являются результатом повышения секреции андрогенов и лишь усугубляют ситуацию [4, 5, 14]. Другие авторы связывают развитие СПКЯ с генетическими дефектами [2, 32]. При этом большинство исследователей главную роль в генезе заболевания отводят резистентности к инсулину, в связи с тем, что у 40-70% пациенток с СПКЯ отмечается гиперинсулинемия (ГИ) [8, 11, 15, 28, 31].

Под инсулинорезистеностью (ИР) понимают состояние, при котором нормальная концентрация инсулина в крови не обеспечивает достаточный биологический ответ на уровне клетки. Для его достижения требуется больше инсулина, т.е. гиперинсулинемия. Существует два типа ИР – А и В. Тип А инсулинорезистентности связан с мутацией в гене, кодирующем рецептор инсулина, а тип В – с наличием антител к этому рецептору. У больных СПКЯ не удалось обнаружить таких мутаций, а антитела к рецепторам выявлялись лишь у незначительной части пациентов [26]. В связи с чем, механизм возникновения этого нарушения у пациенток с СПКЯ многие авторы называют «уникальным» и считают, что ИР у этих больных обусловлена наличием дефекта в пострецепторном отделе мест связывания инсулина.

После связывания инсулина с рецептором происходит аутофосфорилирование тирозинового основания интрацитоплазматической части рецептора, а в дальнейшем и других внутриклеточных субстратов. При СПКЯ наряду с фосфорилированием тирозина происходит фосфорилирование серина, что приводит к ингибированию внутриклеточных процессов и нарушению энзиматических свойств цитохрома Р_450с17. Последний является ключевым ферментом в биосинтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках. При его участии синтезируется тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон. Изменение свойств этого цитохрома приводит к избыточной секреции гонадотропин-рилизинг гормона, ЛГ, андрогенов, а также вызывает преждевременную лютеинизацию гранулёзных клеток, способствуя остановке роста фолликулов [26].

Синтез андрогенов в яичниках осуществляется в клетках теки, а его основным регулятором является лютеонизирующий гормон. Инсулин способен блокировать через свои специфические рецепторы десенситизацию рецепторов ЛГ, и тем самым обусловливать гиперчувствительность клеток теки к ЛГ, усиливать стимулирующий эффект гормона на продукцию андрогенов клетками теки и усугублять гиперандрогению при СПКЯ. Кроме этого, инсулин способствует развитию преждевременной чувствительности клеток гранулёзы к ЛГ. При этом терминальная дифференцировка (лютеинизация) фолликулов происходит при их диаметре 5-8 миллиметров, тогда как в норме клетки гранулёзы в доминантном фолликуле становятся чувствительными к ЛГ, при размере более 10 мм. Это является причиной остановки роста антральных фолликулов и их атрезии. В дополнение к вышеописанным эффектам, инсулин стимулирует пролиферацию клеток стромы яичника, вызывая утолщение стромы яичника у пациенток с СПКЯ.

В последние годы значительно возрос интерес к изучению метаболических нарушений при СПКЯ и, в частности, особенностей жирового и углеводного обменов [8, 10, 15, 19]. Следует отметить, что ожирение всегда рассматривалось как один из клинических признаков этого заболевания, поскольку встречается у 30-50% больных. Но длительное время к ожирению при бесплодии относились как косметическому дефекту, но не объекту лечебных действий. Исследование роли ожирения в патогенезе заболевания выявило, что оно изменяет чувствительность тканей к инсулину, стероидогенез и продукцию гонадотропинов. То есть вызывает существенный гормональный дисбаланс, который, в ряде случаев, не может быть полноценно корригирован даже самыми современными лекарственными средствами [11, 24]. Также было установлено, что при синдроме поликистозных яичников чаще всего отмечается висцеральный тип отложения подкожно-жировой клетчатки, которому сопутствуют наиболее тяжелые изменения в эндокринной системе. ИР в большей степени выражена при СПКЯ, ассоциированным с ожирением. В этой связи, высказываются предположения, что кандидатом на роль индуктора фосфорилирования серина, то есть одного из важнейших звеньев патогенеза СПКЯ, выступает TNF-α – провоспалительный цитокин, продуцируемый адипоцитами [26].

Многочисленными исследованиями было показано, что, как правило, все терапевтические действия, направленные на восстановление репродуктивного здоровья оказывались мало результативными, если специфическое лечение проводилось на фоне сохранявшейся избыточной массы тела. В то же время её снижение во многих случаях нормализовало концентрацию гипофизарных гормонов, яичниковых андрогенов, восстанавливало репродуктивную функцию. Более того, при этом отмечалось уменьшение объема яичников, а также улучшение соматического состояния больных [15, 27].

Исследование влияния ожирения на течение беременности выявило, что на его фоне значительно чаще, чем в популяции наблюдается угроза прерывания беременности, синдром задержки развития плода, дистресс плода, гестоз вплоть до эклампсии. Во время родов у этих женщин чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, возникают аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода. В послеродовом периоде родильницы попадают в группу риска по кровотечениям, нарушению инволюции матки, развитию послеродового эндометрита, тромбоэмболических осложнений [4].

Таким образом, результаты многочисленных исследований показывают, что избыточная масса тела снижает вероятность наступления беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников, а при ее наступлении отягощает течение гестации [10, 16, 19, 27]. При этом имеется обширная литература по проблеме ожирения и проблеме синдрома поликистозных яичников. Однако вопросы интегрирования метаболической терапии в схемы лечения синдрома поликистозных яичников освещены недостаточно.

Учитывая, что рассматриваемый синдром встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста и в 35-74% приводит к бесплодию можно предполагать, что накопленный нами опыт лечения женщин с синдромом поликистозных яичников на фоне ожирения может оказаться полезным в практической деятельности врача акушера-гинеколога [17].

Факторы, способствующие формированию ожирения

В основе ожирения лежит взаимодействие генетической предрасположенности и внешних факторов.

Генетическая предрасположенность к ожирению доказана. Как заболевание оно носит аутосомно-рецессивный характер и развивается при участии нескольких генов [3, 13, 23].

Внешние факторы среды, способствующие развитию ожирения складываются из: социальных (низкий статус), пищевых (избыточная пищевая нагрузка), психологических (хронический стресс), двигательных (гиподинамия) [3, 7].

В настоящее время “исправить” геном нельзя. Поэтому основное внимание в практической работе следует направить на внешние факторы. Из них наиболее управляемыми на уровне пациентки являются пищевые и двигательные. Несмотря на то, что вклад внешних факторов в развитии ожирения составляет лишь 30%, создание у пациентки устойчивой мотивации на снижение массы тела при уверенности в возможности достижения цели, часто определяет успех терапии.

К человеку метаболическая энергия поступает только с пищей. Она расходуется в процессе обмена веществ, теплообразовании и физической нагрузки. При этом на основной обмен приходится 60-65%, на термогенез -10%, а на физическую активность 25-30% энергии [13, 23]. Для обеспечения энергетического равновесия поступление энергии не должно превышать ее потребления.

Пищевой режим

Существует три типа пищевого поведения:

-экстернальное пищевое поведение,

- эмоциогенное пищевое поведение,

- ограничительное пищевое поведение.

Экстернальное пищевое поведение характеризуется использованием каждой возможности перекусить и не останавливаться до тех пор, пока пищевой источник не иссякнет. Этот тип поведения проявляется в повышенной реакции больного на внешние стимулы: накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов и т.д. Люди с таким типом поведения едят всегда, когда видят пищу, и когда она им доступна. Основой повышенного реагирования на внешние стимулы является не только повышенный аппетит, но и медленно формирующееся или неполноценное чувство насыщения. При подобном типе пищевого поведения большое значение имеет доступность продуктов.

При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт: Человек "заедает" свои неприятности так же, как человек, привыкший к алкоголю, их запивает. Такой тип может быть представлен пароксизмальной формой (компульсивное пищевое поведение) либо перееданием с нарушением суточного приема пищи (синдром ночной еды).

Ограничительное пищевое поведение проявляется в недоедании. Чаще всего оно мотивируется необходимостью улучшения формы своей фигуры. Его внешняя сторона - дефицит массы тела [25].