Общее охлаждение (Замерзание).

Общее охлаждение развивается в результате охлаждающего воздействия внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего терморегуляции, и угрожающими жизни осложнениями. Замерзание может быть самостоятельным патологическим состоянием или сопутствовать другим патологическим процессам при ранениях, травмах и заболеваниях. Общее охлаждение встречается в разных климатических зонах и не только в зимнее время, но и при плюсовой температуре окружающей среды. Влияние низкой температуры на организм осуществляется, как правило, через воздух и воду. Развитию общего охлаждения способствуют: ветер, повышенная влажность, недостаточность или истощение приспособительных механизмов терморегуляции, понижение устойчивости организма к холоду (гипо- и адинамия, ранения и травмы, кровопотеря, острые и хронические заболевания, алкогольное опьянение). Замерзание на воздухе наступает особенно быстро во время сна.

Патогенез. Различают две фазы общего охлаждения: фаза компенсации и декомпенсации. Фаза компенсации характеризуется усилением физиологических функций: развиваются компенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания, повышение мышечного тонуса, появление дрожи, ускорение обмена веществ, повышение артериального давления) и возбуждается система гипофиз—кора надпочечников ("стресс"-реакция), ведущая к уменьшению теплоотдачи и увеличению теплопродукции, что на непродолжительное время сохраняет нормальную температуру тела.

Фаза декомпенсации характеризуется угнетением всех функций организма. Вначале она охватывает кору больших полушарий (выключение сознания), распространяясь на гипоталамические центры терморегуляции. Угнетение нервной деятельности вызывает дальнейшие расстройства: снижение АД, замедление пульса, уменьшение систолического объема сердца, повышение вязкости крови, затруднение ее циркуляции, снижение газообмена, гипоксия, истощение энергетических ресурсов, прежде всего углеводных. В терминальной стадии температура тела снижается до 22—25° С. Однако, иногда возможно выздоровление при ректальной температуре 18—19° С. Смерть наступает в результате остановки дыхания, фибрилляции желудочков или асистолпи. сосудистого колaпca. Состояние клинической смерти при замерзании имеет высокую обратимость.

Патоморфологические изменения в тканях у погибших от замерзания неспецифичны и обусловлены преимущественно циркуляторными расстройствами (стазы, полнокровие внутренних органов, отек межуточной ткани в легких, печени, селезенке и почках). Характерны также венозное полнокровие оболочек мозга, точечные геморрагии основания головного мозга, продолговатого мозга и III желудочка, отек мозга, значительное количество крови в полости черепа, кровоизлияние в слизистой жслудка — "пятна" С. М. Вишневского (наиболее постоянный признак).

Клиническая картина общего охлаждения различна в зависимости от длительности пребывания на холоде, быстроты падения температуры тела и уровня гипотермии. Различают три степени общего охлаждения.

Классификация общего охлаждения по степени:

Легкая степень (адинамическая стадия) характеризуется снижением температуры тела в прямой кишке до 35—33° С, бледностью, иногда мраморной окраской кожных покровов, появлением "гусиной кожи", ознобом. Движения медленные, скованные, речь скандированная, пульс замедлен, АД нормальное или повышено, дыхание не учащено.

Средняя степень (супорозная стадия). Температура тела снижается до 27— 26° С, кожа бледна, синюшна, холодна на ощупь. Характерна выраженная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики, пульс замедлен (32—52 удара в минуту), дыхание поверхностное, редкое (8—12 в минуту), АД понижено.

Тяжелая степень (судорожная стадия). Температура тела ниже 26° С, сознание отсутствует. Судороги. Судорожные сокращения жевательных мышц (тризм), нижние конечности полусогнуты, иногда вытянуты, верхние конечности согнуты в локтевых суставах, мышцы брюшного пресса напряжены. Пульс редкий (менее 32 ударов в минуту), слабого наполнения. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое (3—4 в минуту), поверхностное, прерывистое, зрачки сужены, слабо реагируют на свет, возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание. Тяжелые осложнения общей холодовой травмы: отек мозга, легких, почек. Следствием последнего являются: острая почёчная недостаточность, изменения крови и мочи. Наиболее выражены при тяжелой степени лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, альбуминурия, цилиндрурия.

В течении общего охлаждения в воде имеются существенные отличия:

1. В 10—20 раз сокращаются сроки смертельного поражения по сравнению с охлаждением в воздушной среде такой же температуры. Иногда после погружения в ледяную воду может наступить холодовой шок.

2. Смертельное осложнение может наступить даже при незначительном снижении ректальной температуры, так как уже в начале охлаждения холодной водой температура кожи снижается до 10—12° С.

3. Уже в первые минуты пребывания в холодной воде (бедствие на море) характерны расстройства психической деятельности. Наступают значительные нарушения дыхания, возможно поступление холодной воды в дыхательные пути.

4. После извлечения из холодной воды клинические проявления общего охлаждения продолжаются в среднем 14 дней. При охлаждении тяжелой степени, особенно в условиях кораблекрушения, характерны осложнения и сопутствующие заболевания (острый бронхит, гастрит, обострение радикулита, психические расстройства), которые удлиняют срок лечения.

Отморожение

Отморожение — повреждение тканей организма, вызванное длительным местным воздействием низкой температуры и проявляющееся Некрозом и реактивным воспалением тканей.

В обычных условиях отморожения возникают редко и могут наступить только после снижения постоянной температуры на поверхности кожи и нарушения терморегуляции. Только на войне и при других социальных взрывах и катастрофах отморожения становятся массовым повреждением.

Проникающее действие низких температур окружающей среды усиливается под влиянием ряда факторов:

1. Метеорологические факторы (повышенная влажность, сырость, ветер) увеличивают скорость теплоотдачи и ухудшают термоизолирующие защитные свойства одежды и обуви.

2. Факторы, механически затрудняющие кровообращение в подвергшихся действию холода тканях (тесная одежда, обувь, сильное сжимание лыжных палок, оружия, рычагов управления, длительное неподвижное стояние, длительное пребывание в неудобной позе).

3. Факторы, понижающие местную устойчивость тканей и действие низких температур (травмы и заболевания, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения и иннервации).

4. Факторы, снижающие общую резистентность организма (ранение, шок, кровопотеря, физическая усталость, истощение, авитаминозы, алкоголизм).

Классификация, клиническая картина. Существует несколько классификаций отморожений: по клиническому течению, по глубине поражения, по этиологии.

В клиническом течении отморожений различают два периода: скрытый (до-реактивный) и реактивный.

В скрытом (дореактивном) периоде, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, клинические проявления очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Оно проявляется ощущением покалывания, незначительными болями, побелением кожи, местным снижением температуры и потерей чувствительности кожи.

Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей и характеризуется появлением болей, иногда очень сильных, нарастающим отеком, нарушением чувствительности кожи (чувство одеревенения, омертвения, жары и холода, ползания мурашек), т. е. начинают развиваться признаки некроза и реактивного воспаления. Только через 5—7 дней можно определить границу патологического процесса, как на протяжении, так и в глубину. В эти сроки становится возможной диагностика степени отморожения, т.е. глубины омертвения тканей.

I степень характеризуется расстройством кровообращения и иннервации кожи без последующего некроза тканей. Пострадавший обычно жалуется на зуд, боли и парестезии в области отморожения. Кожа цианотична, багрово-красного или синего цвета, иногда приобретает мраморный вид, развивается отек. Эти явления исчезают через 3—7 дней. Позднее появляется нарушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.

1 —зона тотального некроза, 2 — зона необратимых дегенеративных изменений, 3 — зона обратимых изменений, 4 — зона здоровых тканей

II степень— образование пузырей на багрово-синюшной коже вследствие некроза эпидермиса до базального слоя. Содержимое пузырей прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его чаще желеобразная. Дно пузырей — раневая поверхность розового цвета, покрытая фибрином, резко болезненна, чувствительна к спирту, заживление через 2—3 недели без грануляций и рубцов, тугоподвижность суставов отмороженных пальцев может сохраниться в течение нескольких месяцев. На пальцах сошедшие ногти отрастают.

III степень— некроз всей толщи кожи и подкожной жировой клетчатки. Образуются пузыри, наполненные темным кровянистым содержимым, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к боли и раздражающему действию спирта. Заживление и образование грануляций и рубцов продолжается в течение одного-двух месяцев. Для восстановления кожного покрова нередко необходима кожная пластика.

IV степень— некроз всех глубоколежащих мягких тканей, а порой и костей. В области отморожения также появляются пузыри с темным кровянистым содержимым. На 5—7-й день отек уменьшается, намечается отграничение мертвых тканей, положительная проба Бильрота (отсутствие болезненности и крови при проколе пораженных тканей иглой). Развивается влажная и сухая гангрена. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину (рис. 12.5).

Демаркация мертвых тканей наступает на 2—3-й неделе. Заживление ран при консервативном лечении затягивается на несколько месяцев. Показана кожная пластика полнослойным лоскутом или комплексом тканей. При развитии сухого некроза общее состояние обычно не страдает. При влажной гангрене часто отмечается появление гнойно-резорбтивной лихорадки и интоксикации. Возможно развитие ранних местных инфекционных осложнений (флегмоны, гнойные тендовагиниты и артриты, остеомиелиты). Поздними осложнениями отморожений могут быть облитерирующий эндартериит, поли- и мононевриты, трофические язвы.

По этиологии отморожения делятся на: отморожения от действия холодного воздуха; траншейная стопа; иммерсионная (погруженная стопа); контактные отморожения.

1. Отморожения от действия холодного воздуха — это самая частая форма холодовой травмы в мирное время. Во время войны они преобладают, если боевые действия ведутся в условиях сильных морозов. В 90—97% случаев поражаются дистальные отделы конечностей (пальцы, кисти и стопы), значительно реже — выступающие отделы лица (нос, уши, щеки). Чаще наступает отморожение двух и более конечностей одновременно. Необратимые патологические изменения, как правило, не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного сустава.

2. Траншейная стопа наблюдается исключительно во время войны вследствие длительного (не менее 3—4 суток) пребывания в сырых блиндажах, в мокром снегу, т. е. в условиях, когда периоды охлаждения чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания. Двухфазности при траншейной стопе нет. Первыми признаками являются боли в суставах стопы, парестезии и нарушения чувствительности (болевая анестезия). Позднее развивается выраженный отек, появляются многочисленные геморрагические пузыри, формируется некротический струп. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена. Становится выраженной общая интоксикация, нередко развиваются местные гнойные осложнения и сепсис.

3. Иммерсионная (погруженная) стопа — отморожение от действия холодной воды. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море. Уже во время пребывания в воде наступает чувство онемения, судороги икроножных мышц, движения пальцев затруднены. Развивается отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастание отека. При поражении I степени отек, гиперемия, боли ликвидируются через 10—12 дней. При II степени отек распространяется до уровня коленных суставов, появляются множественные пузыри, боли, парестезии, ослабление силы мышц. Эти ощущения длятся 2—5 месяцев. При поражении III—IV степени отек держится длительное время, кожа становится сине-зеленого цвета, впоследствии мумифицируется, но чаще происходит влажный некроз, развивается лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит. Выражена общая интоксикация. В мышцах появляются кровоизлияния, позднее развивается рубцовое перерождение их, облитерирующее поражение периферических артерий, напоминающее облитерирующий эндартериит.

4. Контактные отморожения возникают в результате непосредственного соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до низких температур (-40° С и ниже). Скрытый период практически отсутствует, так как после прекращения действия холода происходит

быстрое согревание участков поражения за счет сохранивших нормальную температуру глубжележащих тканей. Глубина поражения может быть различной, но чаще развивается отморожение III степени и локализация — пальцы рук и ног, лицо, уши и нос.

1.2.4. Ознобление.

Ознобление можно рассматривать как хроническое отморожение I степени, наиболее часто возникающее у молодых людей под влиянием систематических, повторных, но нерезких или непродолжительных охлаждений при постоянном пребывании на открытом воздухе зимой, весной и осенью. В этих участках появляется отечность, ощущение зуда, возникают трещины и язвы. Иногда ознобление может протекать в форме дерматитов, дерматозов, плохо поддающихся медикаментозному лечению.