Симптоматология хронического пиелонефрита

В большинстве случаев хронический пиелонефрит пред­ставляет следствие неизлеченного острого пиелонефрита и мо­жет протекать с самого начала без острых проявлений. Жен­шины заболевают гораздо чаще мужчин. Пиелонефрит у фсешцин наблюдается чаще в возрасте 20—25 лет, а у муж­чин — в 45—55 лет.

Хронический пиелонефрит часто приводит к ХПН. В 7з всех случаев уремии причиной ее является хронический пиелонеф­рит, приводящий к так называемой сморщенной почке.

Все чаще приходится наблюдать больных у которых пие­лонефрит сочетается с гломерулонефритом. Патологический процесс в почке, обусловленный ГН, может служить благопри­ятной почвой для присоединения неспецифического пиелонеф­рита и наоборот. Это наблюдается у 10% больных ГН.

Односторонний пиелонефрит. Симптомато­логия. В начальных стадиях болезнь протекает практически бессимптомно и выявляется через много лет после какого-ли­бо воспалительного процесса в мочевых путях. Нередко забо­левание обнаруживается при исследовании мочи, повышений артериального давления, появлении признаков почечной недо­статочности.

Болезнь проявляется общими и местными симптомами. К общим симптомам относят быструю утомляемость, общую сла­бость, головные боли, сухость кожи, изменение цвета лица,, принимающего землистый оттенок, анемию, анорексию, а впо­следствии— тошноту, рвоту. Явления интоксикации у больных при одностороннем пиелонефрите отсутствуют благодаря ком­пенсаторной деятельности контралатералыюй почки. К мест­ным симптомам относят тупые боли в пояснице, иногда соче­тающиеся с незначительной дизурией, полиурию в начальной стадии болезни, олигурию — в конечной. Больные нередко об­ращаются с жалобами на боль и эпигастральной области и быструю утомляемость. В анамнезе у 70% больных хроничес­ким пиелонефритом имеются указания на цистит, часто реци­дивировавший.

Болезнь протекает с периодическими обострениями воспа­лительного процесса в интерстициальной ткани под видом не­объяснимой лихорадки. Бессимптомный период может быть длительным. У 7з больных болезнь с самого начала протекает латентно, на протяжении многих лет не привлекая к себе вни­мания самого пациента.

У женщин в возрасте 18—20 лет вспышка пиелонефрита часто проходит под видом так называемого дефлорационного цистита, а в дальнейшем — пиелита беременных. Частые обо­стрения бывают до 35—45-летнего возраста, а затем становят­ся редкими. Болезнь распознается главным образом по зна­чительной лейкоцитурии, прогрессирует обычно медленно, тру­доспособность снижается, возникают явные симптомы почеч­ной недостаточности. Нередкими осложнениями являются ги­пертония, нефролитиаз.

Боли тупого характера в пояснице постоянны. При бима­нуальном исследовании области почки боль усиливается. Когда возникает обструкция верхних мочевых путей, боли стано­вятся еще сильнее. Температура обычно нормальная и лишь у 20% больных периодически бывает субфебрильной. В периоды обострения воспалительного процесса в почке или нарушения пассажа мочи температура повышается значительно. Дизурия указывает на наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре или уретре. Лейкоцитурия у одних больных постоян­ная, у других — перемежающаяся. Альбуминурия незначитель­ная, как и цилиндрурия. Гематурия непостоянная и лишь миккроскопическая. Постепенно, по мере нарастающего сморщи­вания почки, изменения в моче становятся все менее выражен­ными и наконец исчезают. Относительная плотность мочи дли­тельное время остается нормальной. Следовательно, при одно­стороннем, пиелонефрите, приведшем к сморщенной почке, патологические элементы в моче отсутствуют либо весьма скудны.

Диагностика. Распознавание хронического пиелонеф­рита базируется на соответствующих данных анамнеза, ре­зультатах анализа мочи, показателях функционального состоя­ния почек, артериального давления, рентгенологического и ра­диоизотопного исследований почек и мочевых путей. Анамнез в известной мере позволяет установить, имеется ли у больного первичный или вторичный пиелонефрит, каковы входные воро­та инфекции, особенности течения заболевания и т.п. Боль­шое место занимают специальные методы исследования мочи: определение степени лейкоцитурии, бактериурии, вида ин­фекции, чувствительности ее к лекарственным препаратам я др.

В настоящее время в нашей стране широко используется метод подсчета форменных элементов мочи по Нечипоренко. Сравнительные показатели содержания формен­ных элементов в моче при пиелонефрите, ГН и других заболе­ваниях почек приведены ниже.

Сравнительные показатели содержания форменных элементов и белка в моче у здоровых лиц и при различных заболеваниях почек

У здоровых лиц

Эритроциты.... 100—400 в минуту

Лейкоциты.... 300—700 в минуту

Цилиндры.... 0— 2 в минуту

Белок 10— 20 мг в день

У больных острым пиелонефритом

Эритроциты.... 2000— 10000 в минуту

Лейкоциты.... 30000—500000 в минуту

Цилиндры.... 50—100 в минуту

Белок 200—1000 мг в день

У больных хроническими иелонефритом

Эритроциты.... 1 ООО— 4 ООО в минуту

Лейкоциты.... 6 000—30 ООО в минуту

Цилиндры.... 10— 200 в минуту

Белок 100— 1 500 мг в день

У больных острым диффузным ГН

Эритроциты.... 60000—500000 в минуту

Лейкоциты.... 6 000— 25 000 в минуту

Цилиндры.... 500— 1 500 в минуту

Белок 500— 2 000 м в день

У больных хроническим нефритом

Эритроциты.... 20000—60000 в минуту

Лейкоциты.... 1 000— 1 500 в минуту

Цилиндры.... 10— 200 в минуту

Белок 500— 1 500 мг в день

У больных с НС

Эритроциты.... 100— 400 в минуту

Лейкоциты.... 1 500— 2 000 в минуту

Цилиндры.... 1 000— 2 000 в минуту

Белок 2 000—10 000 мг в день

Степень лейкоцитурии периодически меняется; она то вы­сока, то незначительна. У 15% больных в момент обследова­ния лейкоцитурия может совсем отсутствовать. Однократный отрицательный анализ еще не позволяет исключить хроничес­кий пиелонефрит.

Считавшееся до недавнего времени характерным для пие­лонефрита наличие в моче клеток Штернгеймера—Мальбина оказалось несостоятельным. Обнаружение этих клеток указы­вает на наличие в мочевой системе воспалительного процесса, не устанавливая его локализации. Нахождение в моче так на­зываемых активных лейкоцитов может говорить в пользу пие­лонефрита лишь при наличии других патогномоничных для не­го признаков.

У 86% больных хроническим пиелонефритом находят в моче патогенные микробы, а в половине случаев — несколько видов одновременно. Степень бактериурии определяют бактериологи­ческими методами, а также калориметрическими исследовани­ями. Среди последних распространение получил красочный тест ТТХ (трифенил-тетразолий-хлорид). Он бывает поло­жительным в 85% случаев и ценен для выявления латентного пиелонефрита и оценки проводимого лечения. Также надеж­ным является нитритный тест Грисса. Как тест ТТХ, так и тест Грисса заслуживают применения, особенно в поли­клинической практике, где не всегда возможны подсчет бак­терий в культуре и определение резистентности.

Примененяют другие ускоренные тесты, особенно метод погруженных в мочу пластин, покрытых специальной питательной средой,— так назы­ваемый тест Uricult, а также глюкозоспецифический бумажный тест Uriglox. Пластинка для теста Uricult покрыта с од­ной, стороны агаром, на котором растут все виды бактерий, а с другой — видоизмененным агаром, на котором растут только грамотрицательные бактерии и энтерококки, т. е. тест— ури-культ патогенная флора, обычно встречающаяся в моче. Плас­тинчатые методы требуют инкубации в течение 12—16 ч. Тест Uricult и другие пластинчатые методы весьма просты и удоб­ны как в техническом выполнении, так и в интерпретации по­лучаемых результатов. Они оказываются положительными у 95% больных с истинной бактериурией.

Хромоцистоскопия и экскреторная урография позволяют судить, какая из почек поражена, а также о степени ее функциональной способности. У 7з больных пиело­нефритом при цистоскопии индигокармин выделяется нормаль­но, что специфично для этого заболевания, так как поражение паренхимы носит очаговый характер. О функциональной спо­собности почек можно судить по результатам клиренс-мето­дов, сопоставляя полученные данные исследования мочи каж­дой почки в отдельности. Путем определения коэффициента очищения каждой почкой, например, эндогенного креатинина, можно установить односторонность или двусторонность про­цесса, степень резервных возможностей каждой почки, наи­большую потерю их функциональной способности. Нарушение почечного кровотока и уменьшение клубочковой фильтрации при пиелонефрите наступают намного позже расстройства функции канальцев, в частности их дистального отдела.

Радиоизотопные методы исследования так­же применяются в диагностике почечной патологии. О функ­циональном состоянии почек и верхних мочевых путей можно судить по результатам изотопной ренографии, а о некоторых морфологических особенностях почки— по сканограмме. Ренография с 1311-гиппураном устанавливает асимметрию функций правой и левой почек как при одностороннем, так и двусто­роннем поражении. Асимметрия выражена наиболее рельефно в экскреторной фазе. На сканограммах находят уменьшение накопления неогидрина, неравномерность его распределения в пораженной почке, нечеткость ее контуров, а в далеко зашед­ших стадиях болезни — отсутствие накопления препарата по­раженной почкой.

Односторонний и двусторонний пиелонефрит часто приво­дит к гипертонии. Частота ее по наблюдениям клиницистов, колеблется от 26 до 68%. териальная гипертония имеется у 32% находящихся в стационаре больных хроническим пиелонефри­том. Гипертония при пиелонефрите переносится больными дли­тельное время сравнительно легко. Лишь в терминальной ста­дии возникает злокачественно текущая гипертония.

Биопсия почки обычно является заключительным эта­пом исследования. Она показана в тех случаях, когда возни­кают большие затруднения в диагностике, например при пие­лонефрите, сочетающемся с артериальной гипертонией, пато­генез которой неясен. Биопсия может оказаться полезной при смешанных формах хронического ГН и пиелонефрита. Следу­ет иметь в виду, что отрицательные данные биопсии еще не свидетельствуют об отсутствии пиелонефрита. Седи больных с клиническими при­знаками пиелонефрита только у 42% диагноз был подтверж­ден биопсией; сочетание ГН с пиелонефритом отмечено у 4% больных; в 22,7% случаев были обнаружены артериолосклеротические изменения без пиелонефрита и в 28,1%—нормаль­ные показатели.

Рентгенодиагностика является одним из методов, применяемых при заболеваниях почек. В начальных стадиях пиелонефрита на экскреторных урограммах отмечается умень­шение концентрационной способности почки и замедленное вы­деление ею контрастного вещества, т. е. признаки нарушенно­го тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. У 30% больных в разных фазах болезни на урограммах обнаруживаются при­знаки локальных спазмов лоханочно-чашечной системы, дефор­мация чашечек и лоханки в виде небольших дефектов напол­нения, обусловленных отеком, инфильтратом их стенок и клет­чатки почечного синуса. Так как нарушение уродинамики про­грессирует, то с течением времени спастическая фаза сменя­ется гипотонической и атонической фазами, что приводит к расширению чашечек, деформации лоханки с последующим расширением ее. Начальные отделы чашечек делаются округ­ленными, конусы сосочков исчезают, чашечки принимают гри­бовидную форму. С течением времени малые чашечки вслед­ствие склероза почечной ткани и педункулита постепенно сбли­жаются. Вертикальное положение почки указывает на ее смор­щивание.

К почечной ангиографии приходится прибегать в тех случаях, когда необходимо решить вопрос о нефрогенной природе ги­пертонии, о стенозе почечной артерии и т. п.

Поскольку ни один из перечисленных методов, взятых в от­дельности, не является абсолютно достоверным, необходимо многостороннее изучение больного на основании тщательного общеклинического исследования, применения лабораторных, функциональных, рентгенологических, радиоизотопных и дру­гих методов.

Двусторонний пиелонефрит. Симптоматология. Кли­ническая картина болезни слагается из признаков воспали­тельного поражения почек и почечной недостаточности. Боль­ные предъявляют жалобы на головную боль, быструю утомля­емость, ноющие боли в пояснице. Обнаруживаются умеренная анемия, полиурия, часто поллакиурия, изостенурия, незначи­тельная протеинурия, микрогематурия, интенсивная лейкоциту­рия и бактериурия. При возникновении почечной недостаточ­ности появляются бледность и сухость кожных покровов, ано-рексия, затем тошнота, часто рвота, носовые кровотечения. Со временем анемия становится более выраженной, снижается от­носительная плотность мочи, постепенно исчезают патологиче­ские элементы в ней. Характерно, что у больных хроническим пиелонефритом сохраняется на протяжении многих лет более или менее удовлетворительная функция почек-, недостаточная концентрационная способность при все еще хорошей способности к разведению мочи как следствие воспалительного про­цесса в мозговом слое почки, нарушающего концентрационный механизм.) Помимо этого, у многих больных имеется недоста­точная реабсорбция натрия и калия. Часто нарушается секре­ция ионов водорода, так же как и возможность образования аммония, что приводит к ацидозу. Ацидоз, почечная потеря кальция, а затем фосфатов приводят иногда к возникновению вторичного паратиреоидизма с почечной остеодистрофией. Кли­ренс ПАГ в далеко зашедших стадиях пиелонефрита снижает­ся сильнее, чем клиренс инулина, что обусловлено преимуще­ственным поражением канальцев вследствие интерстициально­го процесса, тогда как при ГН наблюдается обратная кар­тина.

В периоды обострения воспалительного процесса в почках появляется лейкоцитоз. Тогда же отмечается субфебрилитет, высокая температура бывает сравнительно редко. В клиниче­ской картине болезни анемия может занимать доминирующее место.

Диагностика. Биохимическими исследованиями уда­ется установить нарастание уровня в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана с одновре­менным уменьшением содержания этих продуктов азотистого обмена в моче. Хромоцистоскопия может быть полезной лишь в начальных стадиях двустороннего пиелонефрита. Индиго­кадоин выделяется из обоих устьев мочеточников с опоздани­ем и неодинаковой интенсивностью. Из рентгенологических ме­тодов находит применение экскреторная инфузионная урогра-фия, однако она допустима только у больных с содержанием мочевины в крови менее 16,65 ммоль/л и при условии произ­водства отсроченных снимков, т. е. спустя 20, 30, 60 мин после внутривенного введения рентгеиоконтрастного вещества.

Иногда необходима биопсия почки, однако из-за ее смор­щивания и малых размеров получить кусочек ткани пункци-онным методом удается далеко не всегда. В таких случаях прибегают к биопсии путем хирургического обнажения почки.

Итак, в диагностике как одностороннего, так и двусторон­него хронического пиелонефрита ведущее место занимаюткли-нико-лабораторные, бактериологические исследования, а в оценке функциональных и морфологических изменений почек и верхних мочевых путей — рентгенологические методы. Изотоп­ные исследования позволяют уточнить степень функционально-топографических изменений в каждой почке. В то время как при двустороннем пиелонефрите, приводящем к почечной не­достаточности, ценность рентгенодиагностических методов ог­раниченна, радиоизотопные исследования позволяют судить о функциональном состоянии каждой почки в отдельности.

У больных сахарным диабетом пиелонефрит встречается часто, причем двусторонний. Дифференциальная диагностика в отношении хронического ГН может оказаться весьма затруднительной, когда он осложняется пиелонефритом или когда при пиелоне­фрите моча стерильная, без изменений ее осадка. Почечная не­достаточность, гипертония и их последствия могут быть тожде­ственными для обоих этих заболеваний. Наличие отеков, при­знаков НС говорит об отсутствии пиелонефрита. Для этого заболевания протеинурия свыше 2% — весьма редкое явление. Решающими для диагностики часто служат результаты рент­генологического обследования больных. Лейкоцитурия бывает преимущественно при пиелонефрите. Диагностическое значе­ние так называемых активных лейкоцитов невелико. Бактери­ологические данные у 25% больных пиелонефритом оказыва­ются отрицательными. При дифференциальной диагностике должны учитываться различные обструктивные процессы в мо­чевых путях. У мужчин первичный пиелонефрит — явление от­носительно редкое. Так называемый интерстициальный фена­цетиновый нефрит часто сочетается с пиелонефритом; для рас­познавания его важен соответствующий анамнез, указание на длительное лечение фенацетинсодержащими препаратами.