Патологическая анатомия

Как при гематогенном, так и уриногенном пути проникно­вения инфекция вторгается в интерстициальную ткань почки и в клетчатку почечного синуса. Характерными чертами морфо­логических изменений в почке является полиморфность и оча­говость процесса. Среди здоровой или малоизмененной почеч­ной паренхимы обнаруживают зоны воспалительных инфильт­ратов и нагноения. Вначале пиелонефрит — процесс очаго­вый; в дальнейшем, с каждой новой атакой, он принимает рас­пространенный диффузный характер, часто завершаясь смор­щиванием почки.

При гематогенном (нисходящем) пиелонефрите очаги вос­паления располагаются преимущественно в корковом вещест­ве почки, вдоль внутридольковых сосудов. Инфекция, распро­страняясь по интерстициальной ткани, рано повреждает тубулярную систему. При уриногенном (восходящем) пиелонефри­те инфекция поражает почку в виде клиньев, веерообразно, от­дельными очагами, простирающимися от лоханки до поверх­ности почки. Между ними длительное время сохраняется нор­мальная ткань паренхимы. При двустороннем пиелонефрите воспалительные очаги в почках распространены неравномер­но, асимметрично в противоположность ГН и нефросклерозу.

Острый пиелонефрит, как первичный, так и вторичный, про­текает вначале в виде серозного, а затем в виде гнойного ин­терстициального воспалительного процесса. Учитывая это, раз­личают острый серозный пиелонефрит и острый гнойный пие­лонефрит. (Острый серозный пиелонефрит наблюдается у 64%, острый гнойный пиелонефрит — у 36% среди всех больных острым пиелонефритом). В стадии острого серозного воспале­ния почка увеличена в размерах, напряжена. Паранефралная клетчатка резко отечна. Микроскопически обнаруживают­ся многочисленные периваскулярные инфильтраты в межуточ­ной ткани. Под влиянием соответствующего лечения острый серозный пиелонефрит претерпевает обратное развитие, одна­ко он может перейти в стадию гнойного воспаления.

Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Апостематозный нефрит — метастатический нагноительный процесс,, при котором корковое вещество почки усеяно мелкими гнойниками. Почка несколько увеличена в размерах, серо-вишневого цвета. При снятии фиброзной капсулы видны множественные мелкие, размером от булавочной головки до горошины, абсцессы, рас­положенные одиночно или группами. Мелкие абсцессы могут сливаться, образуя крупный гнойник. Микроскопически обна­руживаются множественные очаги гнойного воспаления в интерстициальной ткани. В окружности мальпигиевых клубоч­ков — скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами не­кроза. Мочевые канальцы сдавлены инфильтратами, распола­гающимися как в межуточной ткани, так и в периваскулярных пространствах.

В ряде случаев апостематозного нефрита отмечается его сочетание с карбункулом почки. В то время как для апосте­матозного нефрита характерны множественные мелкие абсцес­сы, для карбункула почки — наличие локализованного нагноительного очага, окруженного плотным воспалительным ин­фильтратом с прогрессирующим ростом без наклонности к. болыному абсцедированию. По внешнему виду такой процесс в почке напоминает карбункул кожи, что дало основание на­звать его карбункулом почки. Размеры карбункула колеблют­ся от чечевичного зерна до большого ореха, редко — больше. Карбункул бывает одиночным и множественным. Обычно по­ражается таким гнойным процессом одна почка, обе — лишь в 5% случаев. Всегда при этом наблюдается серозный педункулит (педункулит почечного синуса (лат pedunculus ножка, стебель + -itis; синоним: педункулит почки, фибролипоматоз почечного синуса — воспаление в области ворот почки и по ходу ее сосудистой ножки, сопровождающееся склеротическими изменениями). В лоханке — моча с примесью гноя. Уротелий лоханки и чашечек в состоянии резкой гиперемии, местами некротизирован и покрыт гнойными пленками. Карбункул, как и абсцесс почки, может вскрыться в одну из чашечек или в лоханку, что проявляется пиурией. При благополучном течении острого гнойного пиелонефрита происходит рассасывание инфильтра­тов, а на их месте — разрастание соединительной ткани. Заме­щение гнойных очагов соеднительной тканью ведет к образо­ванию на поверхности почки рубцовых втяжений.

При остром пиелонефрите воспалительный процесс вначале локализуется в межуточной ткани, а затем в него вовлекают­ся канальцы и в последнюю очередь клубочки. При переходе процесса в хроническую стадию возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Склероз артериол является одной из причин даль­нейшей атрофии почки. Пиелонефритическое сморщивание почки вследствие атрофии ее паренхимы может быть настоль­ко значительным, что почка весит всего 30—50 г. Для смор­щенной пиелонефритической почки характерна следующая морфологическая картина:

1) хронический продуктивный вос­палительный процесс в мозговом веществе почки с разрушени­ем мальпигиевых пирамид;

2) воспалительный процесс с мед­ленно прогрессирующим уничтожением кортикального вещест­ва, возникновение картины «щитовидной почки», исчезновение клубочков;

3) множественные очаги хронического воспаления •стенок лоханки с преимущественным поражением чашечек, их форникально-сосочковых зон.

Картина «щитовидной поч­ки» возникает вследствие рубцового сдавления канальцев об­ласти верхушек мальпигиевых пирамид, канальцы расширены, эпителий их сплющен, а просвет заполнен белковыми мас­сами.

Согласно морфологической классификации В. В. Серова и Т. Н. Ганзен (1973), в группе больных острым пиелонефритом выделены три формы:

1) серозная;

2) гнойная;

3) гнойная со значительно выраженной мезенхимальной реакцией.

В группе больных хроническим пиелонефритом выделено шесть форм:

1) пиелонефрит с минимальными изменениями;

2) со стромально-клеточным компонентом;

3) с тубулостромальным ком­понентом;

4) со стромально-сосудистым компонентом;

5) сме­шанная форма пиелонефрита;

6) пиелонефрит с исходом в сморщивание почки.

Сопоставив морфологические изменения с клиническим течением болезни, Пытель Ю. А. и др. установили, что пиелонефрит с минимальными изменениями, со стромально-клеточным или тубулостромальным компонен­том наблюдается в основном у лиц с длительностью болезни до 5 лет, пиелонефрит со стромально-сосудистым компонентом, смешанной формы или с исходом в сморщивание почки преоб­ладает у лиц с длительностью заболевания свыше 5 лет. При­веденные формы пиелонефрита последовательно связаны меж­ду собой и представляют разные варианты течения единого заболевания.

Хронический пиелонефрит может сочетаться с туберку­лезным поражением почки, что отмечено клиницистами в 35% случаев. Туберкулезные очаги в данном случае являются как бы воротами для проникновения в почку возбудителей не­специфического воспаления. Наряду с этим наблюдаются слу­чаи возникновения туберкулезного процесса в почке, поражен­ной до того неспецифическим пиелонефритом.