Особенности в анестезии при экстренных операциях на органах брюшной полости.

При экстренных операциях всегда есть две проблемы:

1. Неподготовленность к наркозу (психологическая и ЖКТ)

2. Состояние стресса, которое усугубляется шоком и анемией.

Основные условия адекватной анестезии это:

1. Глубокая релаксация мышц

2. Достаточный уровень анестезии

3. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение аспирационного синдрома

Предоперационная подготовка ограничен во времени, но если есть возможность выждать 3 часа, то это делается. Если состояние не позволяет ждать, то ставят желудочный зонд и извлекают содержимое желудка шприцем Жане. На время интубации зонд убирают (так как содержимое желудка не пойдет через него, а пойдет мимо), а затем во время операции его ставят через нос.

При экстренных операциях существует правило 3-х катетеров:

ü Зонд в желудок

ü Мочевой катетер

ü КПВ

Премедикация проводится на операционном столе: атропин, анальгетики, обязательно на предварительной инфузионной терапии, которую определяет врач.

Вводный наркоз. Если АД не низкое, проводят одним из гипнотиков. Если АД низкое, то используют калипсол или проводят атаралгезию. Для предупреждения мышечной фибрилляции и снижения ВБрД обязательно используют тест-дозу.

В настоящее время при экстренной операции может быть использована альтернативная интубация в бессознательном состоянии. Абсолютными показателями интубации в сознании является:

Стеноз желудка

Беременность с большим сроком

Непроходимость кишечника

Профилактические мероприятия регургитации (аспирационного синдрома Мендельсона):

1. зонд в желудок

2. быстрый вводный наркоз (исключается стадия возбуждения и фибрилляция)

3. в/в введение цимитидина (снижает секрецию желез желудка)

4. использование ощелачивающих растворов, вводимых через зонд (1% сода, маалокс, гастроседин)

5. прием СЕЛЛИК-2

6. интубацию проводят с приподнятым головным концом

7. интубация должна быть герметичной

8. аспиратор, катетер с большим просветом

9. фибробронхоскоп

Поддержание наркоза обычное. Можно использовать НЛА, в том числе и модифицированную, атаралгезию – это зависит от состояния пациента, назеологической формы заболевания, возраста. При экстренных ситуациях предпочтение отдается релаксантам короткого действия.

Аспирационный синдром описан Мендельсоном в 1932 году. Возникает при аспирации кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево с ожогом его слизистой оболочки.

Клиника:

Затрудненное дыхание

Цианоз

Потеря сознания

Отек легкого

Коллапс

Аспирационный синдром Мендельсона – это осложнение наркоза, протекающее бессимптомно.

В сущности это химический ожог соляной кислотой. При аспирации кислого содержимого происходит сильное раздражение дыхательных путей, и возникают патологические рефлексы в сочетании с ларингобронхоспазмом, брадикардией и асистолией.

Непосредственными причинами смерти могут быть:

Обструкция дыхательных путей

Воспалительные изменения альвеол и бронхов, которые приводят к бронхопневмонитам и гангрене легкого в постоперационном периоде.

При случившемся аспирационном синдроме необходимо:

1. опустить головной конец стола и повернуть голову на бок

2. СЕЛЛИК – 2

3. включить аспиратор и санировать ротоглотку

4. провести интубацию с последующим туалетом трахеобронхиального дерева (промывание теплым раствором фурацилина, а затем 1% раствором соды)

5. ввести атропин, бронходилятаторы (теплый эуфиллин), гормоны в больших дозах

6. как можно раньше бронхоскопия и повторное промывание

7. борьба с гипоксией и сердечно-легочной недостаточностью

Кишечная непроходимость бывает высокая и низкая. Чем выше непроходимость, тем тяжелее состояние. Причины тяжелого состояния:

Гиповолемия (происходит пропотевание плазмы в просвет кишки с её последующей сиквестрацией)

Гипопротеинемия (белок уходит с жидкостью, в крови понижается онкотическое давление – понижается давление крови, понижается АД)

Метаболический ацидоз при НИЗКОЙ непроходимости

Метаболический алкалоз при ВЫСОКОЙ непроходимости

Дыхательная недостаточность. Происходит растяжение кишечника азотом, увеличивается его объем, что является причиной подъема диафрагмы. Растет ВБрД, дыхание у пациента поверхностное, экскурсия легких ограничена, поэтому как можно раньше и длительнее проводят кислородотерапию.

Предоперационная подготовка включает:

1. Ранняя кислородотерапия

2. Устранение гиповолемии и сгущения крови

3. Устранение гипопротеинемии

4. Борьбу с ацидозом и алкалозом. Это достигается путем введения коллоидов, кристаллоидов, плазмы (не крови). Объем жидкости, которую готовит медицинская сестра, будет зависеть от:

o Состояния пациента

o Лабораторных показателей: Hb, Ht, количество эритроцитов, K⁺, Na⁺, Ca⁺, глюкозы, биохимия крови.

И чаще всего составляет 2-3 литра и более. Инфузионная терапия проводится под контролем гемодинамики, ЦВД, диуреза, а так же Hb, Ht, белка крови, электролитов и КОС.

У пациентов с кишечной непроходимостью N₂O к применению запрещена, так как она обладает большей растворимостью чем азот, который растягивает кишечник. Вытесняя азот закись будет утяжелять состояние.

Наркоз (см выше).

Перитонит – это следствие заболеваний органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь).

Главные изменения в организме при перитоните:

1. Тяжелые нарушения гемодинамики в следствии гиповолемии (скапливание жидкости в брюшной полости)

2. Почечно-печеночная недостаточность

3. Нарушение электролитного обмена в сторону ацидоза

4. Нарушение дыхания (парез диафрагмы, повышение ВБрД)

Анестезия при перитоните проводится на предварительной инфузионной терапии в течении 2-3 часов. При проведении анестезии необходимо помнить, что пациенты с перитонитом – септические, они принимали антибиотики. И в организме у них много микроорганизмов (грам- и грам+). Это заставляет применять в наркозе релаксанты короткого действия (деполяризующие миорелаксанты) в низких дозах. Исключают закись и кардиодепрессивные анестетики.

Панкреатит – это заболевание, при котором изменения в организме схожи с перитонитом и кишечной непроходимостью. Но состояний пациентов тяжелее в следствии:

Выраженного болевого синдрома. Боль приводит к выбросу адреналина, который суживает капилляры мелких сосудов, что в свою очередь приведет нарушению микроциркуляции тканей, и быстро развивается гипоксия.

Гипокальциемия является причиной нарушения свертываемости крови, а так же способствует развитию судорожного синдрома.

В крови много ферментов поджелудочной железы – диастазы, которая расплавляет ткани.

При подготовке к наркозу надо:

1. устранить боль

2. провести коррекцию гиповолемии

3. провести коррекцию электролитных нарушений. Это достигается путем проведения инфузионной терапии (см выше)

4. использовать ингибиторы диастазы (ингитрил, гордокс, контрикал)

Особенности наркоза у пациентов с панкреатитом:

ü не использовать анестетики, обладающие кардиодепрессивным действием, которые не снижают АД, которые не влияют на силу сердечных сокращений.

ü избегать гипервентиляции, так как она усиливает ацидоз

ü использовать перидуральную или спинальную анестезию для лечения болевого синдрома (особенно в постоперационном периоде)

Особенности наркоза в экстренных и плановых ситуациях в акушерско-гинекологической практике.

Требования к анестезии в акушерстве:

i. минимальное воздействие на плацентарное кровообращение, мать и плод.

Особенности беременных:

Естественная гиперволемия

Анемия

Высокое ВБрД, которое ограничивает экскурсию грудной клетки

Увеличенная матка давит на сосуды, в частности нижнюю полую вену. Венозный отток затруднен, что приводит к снижению возврата крови к сердцу. Развивается синдром нижней полой вены. Клинически это проявляется цианозом, одышкой, понижением АД. Этот синдром является постуральным осложнением (то есть связанным с положением). Профилактика: беременные не должны лежать на спине, коленолоктевое положение.

У всех беременных имеет место легочная гипертензия. Мелкие сосуды малого круга кровообращения суживаются, и повышается преднагрузка, что может легко привести к отеку легкого.

! Анестетики, которые используют в наркозе, не должны воздействовать на мать, плод и плацентарное кровообращение.

! Анестетики не должны изменять сократительной способности матки.

! Анестетики не должны влиять на реологию крови матери и плода.

! Анестетики не должны усугублять имеющиеся физиологические изменения у матери.

! Препараты не должны повышать ВБрД, не должны угнетать дыхательный центр ребенка.

!!! Они должны быстро вызывать сон и пробуждение с быстрым восстановлением самостоятельного дыхания.

В акушерско-гинекологической практике выделяют следующие оперативные вмешательства:

1. Кесарево сечение (может быть плановым и экстренным)

2. Плодоразрушающие операции (могут быть плановыми и экстренными)

3. Поворот плода на ножку

4. Малые операции – ручное отделение последа, ушивание промежности, аборты

в гинекологической практике

5. Экстерпация матки

6. Ампутация матки (яичники остаются)

7. Кисты

При плановых и экстренных операциях учитывают:

Общее состояние матери и плода

Анализы

Фетоплацентарное кровообращение

Изменение внутренних органов и сред

Абсолютным принципом проведения двух анестезий является – не навредить двум жизням!

Метод выбора анестезии:

ü МОА

ü Перидуральная анестезия

ü Масочный наркоз

ü В/в тотальная анестезия с сохраненным дыханием

У женщин, идущих на кесарево сечение обязательно анализы: группа крови, резус, биохимия, ПТИ, ОАК, ОАМ, ЭКГ.

Обязательно готовится все необходимое для:

1. Оказания помощи новорожденному

2. Растворы для коррекции ОЦК

3. Препараты для остановки маточного кровотечения (окситоцин)

4. Барбитураты 1% или нетоксичные гипнотики. Если нет нефропатии (повышении АД, отеки, белок в крови) – гестоза, то можно использовать калипсол

5. Релаксанты, только короткого действия (деполяризующие миорелаксанты). Доза 0,5 мг/кг веса женщины. За 15минут до извлечения плода релаксанты не вводят

6. Препараты для проведения триады по Николаеву:

a. глюкоза 40%

b. аскорбиновая кислота

c. кислород

Кислород до пересечения пуповины дается в больших дозах (для детей 60%, для взрослых не менее 20%, то есть для беременных – 70-80% в кислородно-воздушной смеси) и обязательно увлажненный

7. Наркотические анальгетики и фентанил применять нельзя, так как они угнетают дыхание плода.

Особой опасности подвергаются беременные, идущие на кесарево сечение с пороками сердца, сахарным диабетом, кардиопатией (замещение сердечной мышцы соединительной тканью), заболеваниями печени и почек.

При кесаревом сечении нельзя применять фторотан – расслабляет мускулатуру матки и вызывает постоперационные кровотечения (реакции на окситоцин не будет). Эфир вызывает изменение реологических свойств крови. Недеполяризующие миорелаксанты нельзя применять, так как произойдет релаксация мускулатуры плода.

А МОЖНО ЗАКИСЬ АЗОТА в соотношении 3:1. но закись не дает сна, поэтому индукцию можно осуществлять с помощью барбитуратов (1% р-р гексинала). Действие барбитуратов можно усилить введением 2 мл дроперидола. Если боль очень сильная, то можно использовать препараты, не угнетающие дыхание (трамал, марадол, стадол), а на фоне подается закись с кислородом.

При пересечении пуповины анестезию сразу углубляют в/в введением фентанила (2-4 мл) и вводят обычную дозу релаксантов (дитилин).

Дроперидол в индукции можно заменить ГОМКом, седуксеном, реланиумом.

Чем сильнее анестетик, который способен вызвать релаксацию, тем токсичнее для плода.

При экстренном кесаревом сечении трудно запланировать анестезию и правильно оценить состояние беременной из-за:

ü Лимит времени

ü Наличие кровотечения

ü Стресс

ü Полный желудок

У роженицы на любом этапе может быть регургитация с развитием аспирационного синдрома Мендельсона, а страх, беспокойство, учащенное дыхание, а кроме того задержка пищи в желудке более 3-х часов, легко приведут к регургитации во время анестезии. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается интубации в сознании. А если выбор – интубация в бессознательном состоянии, то принимаются все меры профилактики регургитации (см экстренные операции).

Противопоказания для введения зонда:

§ Ранее оперированная матка

§ Угроза разрыва матки

Если невозможно провести интубацию в сознании, то проводят перидуральную анестезию.

Показания:

1. Высокое АД

2. Гестозы с проявлением нефропатического синдрома (ранние признаки: головная боль, нарушение зрения, тошнота, повышение АД, боль в желудке, отеки на ногах)

3. Преэклампсия. Отличается от эклампсии менее выраженным отеком внеклеточного пространства клеток мозга. Беременные склонны к генерализации судорог, они развиваются на любой раздражитель. Женщин беспокоит сильная головная боль, высокое АД, изменение сознания. Главное в лечении – медикаментозный сон. Вводят MgSO₄ при отеке мозга в/в, в/м в больших дозах, плюс поддержание медикаментозного сна – седатация.

Осложнения при кесаревом сечении можно разделить на несколько групп:

Осложнения, связанные с дыханием и вентиляцией. Нарушение газообмена приводит к развитию гипоксии и гиперкапнии.

Осложнения, связанные с гемодинамикой (снижение АД, асистолия)

Осложнения со стороны центральной нервной системы. Мозг выдерживает гипоксию ~ до 3-5 минут, поэтому необходим мониторинг по пульсоксиметру. Снижение сатурации кислорода недопустимо. Это ведет к гипоксии, энцефалопатии и гибели мозга.

Осложнения со стороны периферической нервной системы. Сдавление нервов с развитием параличей, парезов.

Осложнения, связанные с нарушением терморегуляции – злокачественная гипертермия, если в течении 1 часа температура повышается на 1⁰С, то применят ДОНДРОЛЕН.

Специфическая группа: положение на операционном столе, синдром нижней полой вены.

Мониторинг за женщинами, которым проводится операция кесарево сечение, затруднен из-за анемии, так как она цианоза не дает, а повышение или понижение АД, тахикардия у них постоянная. Только пульсоксиметрия и капнометрия.

Причины гипоксии и гиперкапнии при масочном наркозе:

ü перепутаны шланги

ü плохой адсорбер

ü плохо опорожненный дыхательный мешок

ü западение языка

Любой наркоз свыше 1 часа по времени сам по себе приводи к гипоксии.

При перидуральной анестезии катетер вводят у беременной на 3 см не более. При введении местного анестетика при перидуральной анестезии женщина должна лежать на боку не более 20 минут. При понижении АД при перидуральной анестезии, чаще используют желатиноль.

По данным Костина существует 3 группы причин кровотечения во время беременности и родов:

1 группа: ПЕРВИЧНАЯ КОАГУЛОПАТИЯ, обусловленная недостатком ферментов свертывания крови, болезнями крови, мертвым плодом, крупным плодом, предлежанием плаценты, недостаточным обезболиванием родов, слабостью родовых сил или быстрыми родами, травмами родовых путей и эмболией околоплодными водами.

2 группа: ВТОРИЧНАЯ КОАГУЛОПАТИЯ. В результате атонического кровотечения после отхождения последа.

3 группа: сочетание причин, ведущих к 1-ой и 2-ой коагулопатии. Поздний гестоз, лихорадка в родах, инфекционные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, опухоли матки, аномалии полового аппарата, болезни печени и почек, ожирение и отеки.

Акушерские кровотечения отличаются от обычных кровотечений величиной и непрерывностью. Это связано с низким содержанием тромбоцитов и ПТИ.

В начале родов отмечается гиперкоагуляция, а в последствии переход в фибринолиз. Недостаточная функция печени и почек, анемия, гиперволемия ведут к изменению синтеза фибриногена на фоне повышенной его потребляемости, что в итоге приведет к ДВС-синдрому.

Манипуляции при кровотечении:

Провести венепункция и подключить раствор

Взять кровь в две пробирки: группа, резус и пробы на совместимость и вторая для отправки в лабораторию, где будет проведена биохимия и др.

Приготовить кровоостанавливающие препараты

Катетеризировать мочевой пузырь

Провести минимальный мониторинг

Осложнения наркоза.

Осложнения наркоза – это патологические состояния, которые угрожают жизни пациента и возникают при неадекватной или неправильно проводимой анестезии. Частота ошибок и осложнений зависит от этапа анестезии: 8% - во время подготовки к анестезии или при премедикации, 50% - во время индукции (введения в анестезию), 20% - при поддержании анестезии, 17% - при пробуждении или выведении пациента из наркоза, 3% - ранний постоперационный период. На первом месте в причинах возникновения осложнений стоит человеческий фактор, на втором месте – неисправность аппаратуры.

Все осложнения делятся на группы или синдромы:

I группа: осложнения, связанные с дыханием и вентиляцией. Выделяют два ведущих симптома – это гипоксия и гиперкапния. Причины их едины: перепутаны шланги, неисправность ротометра, адсорбера, несоответствие контура, маски, газопотока по параметрам пациента, а так же обтурация дыхательных путей: скопление слизи под голосовыми связками, частички пищи, жвачки, зубные протезы, язык, ларингоспазм, бронхоспазм.

Ларингоспазм – это спазм голосовых связок при попадании слизи, это свидетельствует о недостаточной анестезии при работе на рефлексогенных зонах.

Бронхоспазм – это аспирация. Бронхиальная астма, эмфизема, работа на рефлексогенных зонах. Клиника бронхоспазма: удлиненный выдох и наличие свистящих хрипов. Профилактика бронхоспазма: пустой желудок, хорошая премедикация, работающий аспиратор.

При нарушении дыхания у пациента необходимо:

1. Установить причину

2. Осмотреть рот

3. Вывести нижнюю челюсть

4. Убрать анестетик

5. Дать кислород

При частичном ларингоспазме:

Увлажненный кислород

Орошение связок 10% лидокаином

При необходимости введение эуфиллина и гормонов

При полном ларингоспазме:

Релаксанты

Интубация трахеи

При бронхоспазме:

Осмотр

Гормоны

Эуфиллин

Профилактика бронхоспазма у больных бронхиальной астмой и любой аллергией в премедикацию необходимо вводить преднизолон и заблаговременно провести гемоделюцию, при этом растворы должны быть теплыми, Ht ≈ 30.

Клиника гипоксии зависит от степени нарушения дыхания и проявляется возбуждением, цианозом, артериальной гипертензией, тахикардией, но если Hb ниже чем 100 г/л, то цианоза не будет – кожные покровы бледные, а гипоксия мозга, которая разовьется, приведет к постгипоксической энцефалопатии, вплоть до гибели клеток мозга. Гипоксия миокарда станет причиной сердечно-сосудистой недостаточности и асистолии.

Клиника гиперкапнии: розовая, горячая кожа, слезотечение, повышение АД, тахикардия. Самостоятельно встречается редко, часто в сочетании с гипоксией. Опаснее тем, что ведет к парезу сосудистой стенки, кровенаполнением сосудов (особенно капилляров мозга), что станет причиной отека мозга. Нарушает кровообращение в почках и печени, что станет причиной продленного действия миорелаксантов, то есть причиной продленного апноэ. Гиперкапния – это одна из причин изменения реологических свойств крови. Точная диагностика гиперкапнии и гипоксии – это исследование газов крови и пульсоксиметрия, капнометрия и т.д.

Профилактика осложнений при в/в наркозах:

Подготовить рабочее место для интубации

Пустой желудок

Атропинизация

Строгое соблюдение концентрации и скорости введения препаратов

Обязательная примитивная инфузионная терапия

Преоксигенация и при необходимости использование ручного ИВЛ

Необходимо помнить, что при любом введении гипнотика Гиповентиляция практически у всех.

Осложнения в/в анестезии:

Апноэ, особенно при введении дипривана, барбитуратов, гипномидата, проведении атаралгезии в сочетании с наркотическими анальгетиками. Необходимо помнить: медленное введение гипнотиков угнетает дыхание на 30%, при быстром введении – апноэ.

Осложнения эндотрахеального наркоза:

Регургитация. Она провоцируется ВИВЛ и введением релаксантов.

Причины:

§ Полный желудок

§ Повышенное ВБрД

Профилактика:

§ Опорожнение желудка через зонд

§ Введение антацидов

§ Селлик – 2

§ Быстрый вводный наркоз

§ Тест-доза

§ Возвышенный головной конец

§ Интубация на спонтанном дыхании под местной анестезией

§ Интубация с помощью бронхоскопа

§ Интубация с помощью ларинготрахеальной маски

§ Ретроградная интубация

§ Интубация в сознании

II группа: Разгерметизация дыхательной системы (она может быть полной и частичной).

ü Дислокация интубационной трубки: трубка вышла из голосовой щели

ü Отсоединился конектор от адаптера

ü Отсоединился конектор от интубационной трубки

ü Соскальзывание шланга с адаптера

ü Соскальзывание шланга с патрубка

ü Неисправность клапана выдоха

ü Неисправен или плохо закрыт увлажнитель

ü Неисправна механическая часть аппарата

ü Негерметичный мех вдоха или выдоха

ü Механическое повреждение дыхательного мешка, шлангов

Контроль за ИВЛ осуществляется по показаниям гемодинамики, осмотра, по манометру, водяному замку, пульсоксиметру, капнометру, вентилометру и содержанию газов в крови по лабораторным исследованиям.

III группа: Пневмоторакс.

IV группа: Бронхиолоспазм.

V группа: Обтурация интубационной трубки слизью, мокротой, что приведет к повышению давления в системе «аппарат – пациент». Давление выше 25 см вод ст.

VI группа: Грыжи манжетки.

VII группа: Однолегочная интубация.

VIII группа: Асистолия (гемодинамика, сердечно-сосудистая недостаточность).

Причины:

Исходное тяжелое состояние пациента

Кардиопатии

ИБС с нарушением ритма

Самонарушение ритма в наркозе

Гипоксия, которая развивается в результате недостаточной анестезии и работе на рефлексогенных хонах

Низкий Hb

Гипотония. Причины гипотонии в наркозе:

Гиповолемия

Кровотечение

Острая сердечная слабость

В диагностике большую роль отводят измерению АД каждые пять минут, подсчету пульса, измерению ЦВД, записи ЭКГ, измерению АД в полостях сердца с помощью плавающего катетера Сванс-Ганса.

Нарушение ритма.

Брадикардия (менее 60 в минуту) – используют атропин

Тахикардия (более 90 в минуту)

Синусовая тахикардия (до 150 ударов в минуту)

Пароксизмальная тахикардия (свыше 150)

При нарушении ритма необходимо исключить: гиповолемию, гипоксию, кровотечение.

Все антиаритмики вызывают гипотонию, поэтому в наркозе их вводят методом тетравания. Препараты калия капают со скоростью 15 капель в минуту. адекватная оксигенация. Можно использовать препараты: ритмилен, изоптин, лидокаин 2%. При неэффективности терапии проводят кардиоверсию.

Мерцательная аритмия. Диагноз ставится при дефиците пульса (ЧСС > пульс) и по ЭКГ. ЧСС не более 90 в минуту – нормосистолическая форма. Тахисистолическая форма – более 90 и брадисистолическая – менее 60. при нормосистолической форме ЧСС = пульс.

Фторотан – единственный анестетик, который вызывает брадикардию. Нормосистлическая форма мерцательной аритмии берется на операцию, тахиформа – нет.

В анестезиологии не используют кардиотоксические анестетики. Если мерцательная аритмия возникает в наркозе, то в первую очередь думают о гипоксии миокарда, во вторую – о гипокалиемии. Для нормализации ритма:

ü Устраняют гипоксию

ü Вводят препараты калия (панангин)

ü Вводят кордарон

ü Крайне редко используют дигоксин

Желудочковая экстрасистолия. Внеочередное сокращение сердца. Бывают предсердные, наджелудочковые, желудочковые. Частые желудочковые экстрасистолы – это предвестники фибрилляции. При этом ставится в известность врач.

Причины:

ü Передозировка анестетиков (глубокий наркоз)

ü Индивидуальная непереносимость

ü Достаточная ли оксигенация (гипоксия –?)

ü Гипокалиемия

Во время наркоза нельзя раздражать сонную артерию.

IX группа: осложнения, связанные с ЦНС.

Отек головного мозга. Причины:

Гипоксия

Гиперинфузия (особенно при введении солевых растворов на фоне низкого гемоглобина)

Нарушение оттока венозной крови по яремным венам (поворот головы)

Гипервентиляция, при которой резко понижается парциальное давление СО₂. допустимое снижение – 36-38. Кислород во вдыхаемой смеси должен составлять 40-50%.

X группа: осложнения, связанные с периферической нервной системой: связанны с положением на операционном столе – пастуральные осложнения. Постнаркозные плекситы (сдавление плечевого сплетения, неправильная укладка руки), ишиас – положение Транделенбурга.

XI группа: осложнения, связанные с нарушением терморегуляции.

Гипотермия при введении холодных растворов, при низкой температуре в операционной, при длительных травматических операциях, при использовании ИВЛ без увлажнителя. Гипотермия способствует спазму сосудов с нарушением кровообращения в тканях, нарушается доставка кислорода, развивается тканевая гипоксия с образованием микротромбов, а это приводит к ДВС-синдрому.

1. мозг

2. сердце (ритм, сила сердечных сокращений), развивается сердечно-сосудистая недостаточность

3. печень и почки

Профилактика гипотермии:

Температура в операционной должна быть 22-24⁰С

Использовать ИВЛ только с подогревом

У детей использовать кувезы, столы с подогревом

Все растворы должны иметь температуру 26⁰С

Гипертермия. Опасность в том, что возникает высокая потребность в кислороде из-за повышения температуры при той же доставке его кровью. В кровь выбрасываются недоокисленные продукты, нарушается обмен веществ, задерживается вода – это способствует отеку головного мозга. Развивается тахикардия – это приводит к нарушению питания мышцы сердца, что станет причиной гипоксии миокарда, вплоть до некроза.

Устранение причин

Увлажненный кислород

Антипиретики

Физические методы охлаждения

В наркозе возможно развитие злокачественной гипертермии. Этому способствуют врожденные заболевания мышечной системы, использование фторотана, деполяризующих миорелаксантов. Злокачественная гипертермия – это состояние, при котором температура повышается на 2⁰С за 1 час, а в дальнейшем становится неуправляемой. Развивается цианоз, бронхоспазм, быстро снижается АД, быстро развивается ацидоз и смерть.

Лечение: ДОНДРАЛЕН.

Местная анестезия.

Местная анестезии – обезболивание в месте операционного поля без отключения сознания. В зависимости от техники проведения выделяют:

Поверхностную анестезию

Инфильтрационную анестезию

Проводниковую анестезию

Перидуральную анестезию

Спинальную анестезию

Внутрикостную анестезию

Внутривенную под жгутом

Положительные свойства:

ü Безопасность

ü Простота выполнения

ü Дешевизна

Отрицательные свойства:

ü Сохраненное сознание

ü Невозможно управлять жизненно-важными функциями организма

ü Не всегда полное обезболивание

ü Отсутствие мышечной релаксации

Для усилении действия местных анестетиков иногда используют??????????? растворы либо адреналин 1:2000 (в каплях), при этом снижается токсическое действие препаратов, а в месте операционного поля дольше сохраняется анестезия.

Для поверхностной анестезии используют лидокаин 10%, дикаин 1%, аметокаин 0,5% в виде закапывания, смазывания, распыления, орошения, мази или аппликации. При методе охлаждения используют хлорэтил.

Инфильтрационная анестезия (новокаин 0,25%) – это кратковременная манипуляция, при которой не требуется расслабления мышц, а сама операция идет при постоянной смене скальпеля и шприца, так как формируется тугой ползучий инфильтрат.

Стволовая или проводниковая анестезия используется в стоматологии, травматологии, хирургии. Ультракаин, септонест, бупивакаин 0,5%, новокаин 2% и лидокаин 2%.

Перидуральная анестезия.

Перидуральное пространство начинается от основания черепа и продолжается до копчика. Перидуральное пространство образовано между твердой мозговой оболочкой (dura mater) и сзади желтой связкой. Жидкость, находящаяся в игле будет засасываться – «висячая капля». Игла Бира, она используется для спинальной анестезии, она острая и с мандреном. Игла Туохи, она с загнутым концом, ее используют для перидуральной анестезии.

Заполнено перидуральное пространство рыхлой клетчаткой, где находятся кровеносные сосуды и нервы.

Местные анестетики:

Лидокаин 2% - 20-30 мл

Тримекаин 2% - 20-30 мл

Бупивакаин 0,5% - 20-30мл

Аметокаин 0,5% - 20-30 мл

Прокаин 1% - 20-30 мл

Тетракаин 1% - 20-30 мл

Доза для спинальной анестезии будет в 5-6 раз меньше, чем для перидуральной, и это будет 4-5 мл. Расчет идет на кг веса.

Перидуральная и спинальная анестезия отличаются:

ü Разные дозы

ü Разные иглы

ü Разные осложнения из-за разного положения иглы

Медицинская сестра готовит для перидуральной анестезии:

1. накрывает стерильный столик

2. три иглы (в/к, п/к, игла Туохи (длина 10-15 см, просвет 2 мм, кончик тупой))

3. шприц 10,0

4. шприц 5,0 для тест-дозы

5. стерильный пинцет

6. стерильная стеклянная баночка

7. стерильные салфетки и шарики

8. растворы для обработки операционного поля (плевасепт, хлоргекседин)

9. перчатки

10. вещество для обработки рук и перчаток

11. препарат местной анестезии (бупивакаин 0,5%)

12. лоток почкообразный

13. штатив с заполненной системой

14. ЭФЕДРИН 5%

15. стул!!!

16. все необходимое для проведения ИВЛ и интубации (наркозная аппаратура, РО – 6, лоток для интубации, гексинал, миорелаксанты, мешок Амбу, тонометр, фонендоскоп и др.)

Если нужна перидуральная катетеризация, то готовят катетер и предварительно проверяют просвет проводника.

Показания к перидуральной анестезии:

ü гинекология

ü урология

ü травматология (операции на нижних конечностях)

ü онкология

ü панкреатит (с лечебной целью)

Противопоказания к перидуральной анестезии:

ü воспаление в месте прокола

ü тяжелый шок

ü заболевания ЦНС

ü гипотония

ü гиперчувствительность к препарату

Методика проведения.

Пациент на боку или сидя. Голова приподнята, но и прижата к груди. Ноги приведены к животу. Находим крыло подвздошной кости. Проводим линию со вторым крылом подвздошной кости и получаем линию Якоби, которая соответствует пространству между I и II поясничными позвонками, если операция на органах малого таза. При панкреатитах прокол делают между XI и XII грудным позвонком.

Кожные покровы обрабатывают 2-3 раза спиртовым раствором. Проводится в/кожное, затем п/кожное обезболивание. Подается шприц с иглой Туохи. При прохождении желтой связки, а это получение чувства провала, шприц от иглы отсоединяют, и получают «висячую каплю» - это значит что игла находится в перидуральном пространстве. Подается шприц 5,0 с тест-дозой.

Если игла в перидуральном пространстве и анестетик был введен, то через 5 минут появится парестезия, которую определяют путем покалывания иглой в низу живота и наружной поверхности бедра.

Если игла в субарахноидальном пространстве (спинномозговой канал), то через 5 минут будет полное обезболивание. В этом случае больше препарат не вводят, иглу убирают, а место пункции заклеивают лейкопластырем.

Продолжительность перидуральной анестезии 60-80 минут, при бупивакаине – до 5 часов. Наступает анестезия после введения максимальной дозы 20-30 мл через 15-20 минут.

Клинически выключается температурная, затем тактильная чувствительность, снижается АД, наступает хорошая релаксация. Двигательная активность выключается в последнюю очередь.

При перидуральной анестезии всегда происходит понижение АД – это признак. Это происходит под действием местного анестетика, который снимает иннервацию мелких сосудов (артериол, капилляров, венул). Емкость сосудов увеличивается и происходит перераспределение крови. При понижении АД медицинская сестра обязана ввести эфедрин 5% по 0,2-0,3 в/в на инфузионной терапии.

Вывод: перидуральная анестезия без инфузионной терапии не проводится. АД и пульс измеряются каждые 5 минут. При запредельном снижении АД дозу эфедрина и скорость инфузии увеличивают.

Осложнения перидуральной анестезии:

Можно провести спинальную анестезию

Повреждение венозного сплетения

Инфицирование перидурального пространства

Получить сильные боли в спине

Получить тотальную блокаду. В этом случае наступит апноэ, значит, переходят на ИВЛ с интубацией

Глубокая гипотония

Непереносимость препарата с развитием анафилактического шока и асистолии

Спинальная анестезия.

Это вид анестезии, при котором анестетик попадает в субарахноидальное пространство.

Препараты:

Лидокаин 2%

Тримекаин 2% - сейчас не используется

Бупивакаин 0,5%

Фентанил

Морфин и другие опиойды

Положительные свойства:

ü Полное и глубокое обезболивание

ü Хорошая релаксация мышц таза и нижних конечностей

ü Нет постоперационных осложнений (пневмонии)

ü Пожилые люди

Отрицательные свойства:

ü Трудно управляемая

ü Сохраненное сознание

Противопоказания:

1. отказ пациента

2. низкое АД

3. сердечно-сосудистые заболевания, которые сопровождаются блокадами и тахикардией

4. патологическая коагулопатия (изменение реологии)

5. острая кровопотеря

6. повышение ВЧД, которое связанно с заболеваниями ЦНС

7. рассеянный склероз

8. детский возраст

9. местные гнойничковые заболевания

10. сепсис

11. деформации позвоночника

Методика проведения та же, но тест-доза 1 мг/кг веса окончательная. Используется игла Бира (игла-копье с мандреном, срез 30⁰). Если игла будет толстой, то произойдет истечение ликвора, а у пациента будут постоянные головные боли, атаксия.

Клиника проявляется через 5 минут. Произойдет потеря тактильной и болевой чувствительности. В 100%-ах следить за АД каждые 5 минут. Тактика снижения АД та же (по 0,2-0,3 эфедрина методом тетравания). Продолжительность 1,5 часа – лидокаин

3,5 часа – бупивакаин

6-8 часов – фентанил и др.

Осложнения:

1. Повреждение нервных корешков и нервных клеток

2. Угнетение дыхания вплоть до апноэ – переход на ИВЛ и интубацию

3. Гипотония

4. Кровотечения

5. Менингиты, менингоэнцефалиты

6. Механические повреждения, ведущие к параличам и парезам

7. Анафилактический шок

8. Асистолия