Находящейся в социально опасном положении

Место и время проведения обследования _________________________________________________________________________________________________

(адрес, по которому проводилось обследование)

Представителями субъектов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, осуществляющих деятельность на территории Правобережного округа

В составе:

1________________________________________________________________________________________________2.________________________________________________________________________________________________3._______________________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших обследование)

Проводилось обследование условий жизни семьи:

Мать, мачеха, опекун: Отец, отчим, опекун:

(нужное подчеркнуть) фамилия, инициалы. (нужное подчеркнуть) фамилия, инициалы

Имеющей, на иждивении детей:

1.

(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата и год рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт), серия ______________№________________________

_______________________________________________________________________________

(кем, когда выдан документ)

2.

(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата и год рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт), серия ______________№________________________

_______________________________________________________________________________

(кем, когда выдан документ)

3.

(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата и год рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт), серия ______________№________________________

_________________________________________________________________________________________________

(кем, когда выдан документ)

4.

(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата и год рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт), серия ______________№________________________

_________________________________________________________________________________________________

(кем, когда выдан документ)

1. Сведения о семье, родителях или иных законных представителей несовершеннолетних:

1.1. Мать:

(фамилия, имя, отчество)

дата и год рождения __________________________________контактные телефоны_________________________,

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
серия ________________№____________________,

_________________________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан документ)

(адрес места жительства/ адрес по регистрации)

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности: (работает/не работает), ___________________________________________________________________________(указать должность и место работы)

___________________________________________________________________________месячный доход (заработная плата)

Участие в воспитании и содержании несовершеннолетних: проживает/не проживает совместно (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(способность обеспечения основных потребностей детей (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(иные сведения (проявление привязанности к детям, какую помощь им оказывает, пользуется ли их расположением, имеет ли влияние на детей, и т.д.)

1.2. Отец:

(фамилия, имя, отчество)

дата и год рождения __________________________________контактные телефоны_________________________,

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
серия ________________№____________________,

_________________________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан документ)

(адрес места жительства/ адрес по регистрации)

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности: (работает/не работает), ___________________________________________________________________________(указать должность и место работы)

___________________________________________________________________________месячный доход (заработная плата)

Участие в воспитании и содержании несовершеннолетних: проживает/не проживает совместно (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(способность обеспечения основных потребностей детей (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(иные сведения (проявление привязанности к детям, какую помощь им оказывает, пользуется ли их расположением, имеет ли влияние на детей, и т.д.)

1.3. Родители законные представители несовершеннолетних в зарегистрированном браке (состоят/не состоят); проживают (совместно/раздельно)

2. Сведения о детях:

2.1.Состояние здоровья детей ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(общая визуальная оценка уровня физического развития, соответствие возрасту, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________иные сведения (наличие признаков физического и (или) психического насилия над детьми)

2.2. Внешний вид детей:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(соблюдение норм личной гигиены, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу и т.д.)

2.4. Воспитание и образование детей:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(посещение /не посещение образовательных организаций, наименование организации (с какого времени посещает), успехи, проблемы

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(посещение организаций дополнительного образования, наименование организации (вид занятости));

Иные сведения __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(организация свободного времени и отдыха детей; наличие развивающей и обучающей среды)

2.5. Обеспечение родителями (законными представителями) безопасности детей ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения вреда здоровью детей)

3. Отношения, сложившиеся между членами семьи ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей)

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия семьи.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает, семья:

Составляет___________ кв.м, состоит из ___________комнат, на______ этаже в _____этажном доме

4.2. Дом (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный),

состояние жилых комнат (сухие, светлые, проходные и т.д.)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.3. Благоустройство дома и жилой площади: водопровод, канализация, центральное отопление, печное отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть) ________________________________________

4.4. Собственником (нанимателем) жилой площади является:

(фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к детям)

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное (подчеркнуть)

4.6. Жилищно-бытовые условия детей ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

4.7. Структура доходов семьи ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей детей: продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности,__________________________________________ (нужное подчеркнуть).

5. Сведения о результатах опроса лиц, располагающих характеризующими данными о семье, взаимоотношениях в семье:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью детям либо препятствующие их нормальному воспитанию и развитию: имеются / отсутствуют (нужное подчеркнуть)

7. Обстоятельства, свидетельствующие об уклонении родителей от воспитания детей или от защиты их прав и интересов (в т.ч. отказ родителей взять своих детей из образовательных организаций медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги): имеются / отсутствуют (нужное подчеркнуть)

8. Обстоятельства, свидетельствующие о создании действиями или бездействием родителями (законными представителями) условий, представляющих угрозу жизни или здоровью детей, либо препятствующих их нормальному воспитанию и развитию, а также других случает отсутствия родительского попечения: имеются / отсутствуют (нужное подчеркнуть)

9. Сведения об иных родственниках детей (при необходимости)

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

10. Дополнительные данные обследования ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Выводы.

11.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию детей

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

11.2. Родительское попечение над детьми

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

11.3. Помощь, в которой нуждается семья: социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших обследование:

______________________________ ________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О)

______________________________ ________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О)

______________________________ ________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Акт первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего,