Нефротический синдром

Вопрос 2

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ОЕДИНИТЕЛЬН О Й ТКАНИ (РЕВМАТИЧЕ С КИЕ Б О ЛЕЗНИ)

Системные заболевания соединительной ткани принято называть в настоя­щее время ревматическими болезнями. До недавнего времени их называли коллагеновыми [Клемперер П., 1942], что не отражало их -сущности. При ревматических болезнях поражается вся система соединительной ткани и сосу­дов в связи с нарушением иммунологического гомеостаза (болезни соединитель­ной ткани с иммунными нарушениями). В группу этих болезней входят ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная вол­чанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит.

Поражение соединительной ткани при ревматических болезнях проявляется в виде системной прогрессирующей дезорганизации и склады­вается из 4 фаз: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, воспали-

тельных клеточных реакций и склероза. Однако каждое из заболеваний имеет свои клинико-морфологические особенности в связи с преимущественной лока­лизацией изменений в тех или иных органах и тканях. Течение хроническое и волнообразное.

Этиология ревматических болезней изучена недостаточно. Наибольшее зна­чение придают инфекции (вирус).генетическим факторам, опреде­ляющим нарушения иммунологического гомеостаза, влиянию ряда физиче­ских факторов (охлаждение, инсоляция) и лекарств (лекарственная непереносимость).

В основе па тог е н еза ревматических заболеваний лежат иммунопато­логические реакции - реакции гиперчувствительности как немедлен­ного, так и замедленного типа.

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообраз­ным течением, периодами обострения (атаки) и затихания (ремиссии). Чере­дование атак и ремиссий может продолжаться много месяцев и даже лет; иногда ревматизм принимает скрытое течение.

Этиология. В возникновении и развитии заболевания доказана роль ^-гемолитического стрептококка группы А, а также сенсибилизации организма стрептококком (рецидивы ангины). Придается значение возрастным и генети­ческим факторам (ревматизм-полигенно наследуемое заболевание).

Патогенез. При ревматизме возникает сложный и многообразный иммунный ответ (реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов) на многочисленные антигены стрептококка. Основное значение придается анти­телам, перекрестно реагирующим с антигенами стрептококка и антигенами тканей сердца, а также клеточным иммунным реакциям. Некоторые ферменты стрептококка оказывают протеолитическое влияние на соединительную ткань и способствуют расщеплению комплексов гликозаминогликанов с белками в основном веществе соединительной ткани. В результате иммунного ответа на компоненты стрептококка и на продукты распада собственных тканей в крови больных появляется широкий спектр антител и иммунных комплексов, соз­даются предпосылки для развития аутоиммунных процессов. Ревматизм прини­мает характер непрерывно-рецидивирующего заболевания с чертами аутоагрес-сии.

Морфогенез. Структурную основу ревматизма составляют системная прог­рессирующая дезорганизация соединительной ткани, поражение сосудов, осо­бенно микроциркуляторного русла, и иммунопатологические процессы. В наи­большей степени все эти процессы выражены в соединительной ткани сердца (основное вещество клапанного и пристеночного эндокарда и в мень­шей степени листков сердечной сорочки), где можно проследить все фазы ее дезорганизации: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, воспалитель­ные клеточные реакции и склероз.

Мукоидное набухание (рис. 30, см. на цветн. вкл.) является поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани и характеризуется усилением метахроматической реакции на гликозаминогликаны (преимуще­ственно гиалуроновую кислоту), а также гидратацией основного вещества.

Фибриноидные изменения (набухание и некроз) представляют собой фазу глубокой и необратимой дезорганизации: наслаиваясь на мукоидное набухание, они сопровождаются гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитыванием их белками плазмы, в том числе фибрином.

Клеточные воспалительные реакции выражаются образованием прежде

всего специфической ревматической грану­лемы. Формирование гранулемы начинается с момента фибриноидных изменений и харак­теризуется вначале накоплением в очаге. повреждения соединительной ткани макро­фагов, которые трансформируются в крупные клетки с гиперхромными ядрами. Далее эти клетки начинают ориентироваться вокруг масс фибриноида. В цитоплазме клеток про­исходит увеличение содержания РНК и зерен гликогена. В дальнейшем формируется ти­пичная ревматическая гранулема с характер­ным палисадообразным или веерообразным расположением клеток вокруг центрально расположенных масс фибриноида (рис. 167). Макрофаги принимают активное участие в рассасывании фибриноида, обладают высо­кой фагоцитарной способностью. Они могут фиксировать иммуноглобулины. Ревматиче­ские гранулемы, состоящие из таких крупных макрофагов, называют «цветущим и», или зрелыми (см. рис. 167). В даль­нейшем клетки гранулемы начинают вытягиваться, среди них появляются фиб-робласты, фибриноидных масс становится меньше - формируется «увядаю­щая» гранулема. В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, а затем коллагеновые волокна, фибриноид пол­ностью рассасывается; гранулема приобретает характер рубцующейся. Цикл развития гранулемы составляет 3-4 мес.

На всех фазах развития ревматические гранулемы окружаются лимфоци­тами и единичными плазматическими клетками. Вероятно, лимфокины, выделя­емые лимфоцитами, активируют фибробласты, что способствует фиброплазии гранулемы. Процесс морфогенеза ревматического узелка описан Ашоффом (1904) и позднее более детально В. Т. Талалаевым (1921), поэтому ревмати­ческий узелок носит название ашофф-талалаевской гранулемы.

Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани как клапан­ного, так и пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов. В редуцированном виде они встречаются в перитонзиллярной, периартикуляр-ной и межмышечной соединительной ткани.

Помимо гранулем, при ревматизме наблюдаются неспецифические клеточ­ные реакции, имеющие диффузный или очаговый характер. Они представлены межуточными лимфогистиоцитарными инфильтратами в органах. К неспецифи­ческим тканевым реакциям относят и васкулиты в системе микроциркуляторного русла. Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный храктер, но наиболее выражен в оболочках сердца, стенках сосудов и серозных оболочках. Чаще всего склероз при ревматизме развивается в исходе клеточных пролиферации и гранулем (вторичный скле­роз), в более редких случаях-в исходе фибриноидного изменения соедини­тельной ткани (гиалиноз, «первичный склероз»).

Патологическая анатомия. Наиболее характерные изменения при ревма­тизме развиваются в сердце и сосудах.

Выраженные дистрофические и воспалительные изменения в сердце развиваются в соединительной ткани всех его слоев, а также в сократительном

миокарде. Ими главным образом и определяется клинико-морфологическая картина заболевания.

Эндокардит - воспаление эндокарда - одно из ярких проявлений ревма­тизма. По локализации различают эндокардит клапанный, хордальный и присте­ночный. Наиболее выраженные изменения развиваются в створках митрального или аортального клапанов. Изолированное поражение клапанов правого сердца наблюдается очень редко и при наличии эндокардита клапанов левого сердца.

При ревматическом эндокардите отмечаются дистрофические и некробио-тические изменения эндотелия, мукоидное, фибриноидное набухание и некроз соединительной основы эндокарда, клеточная пролиферация (гранулематоз) в толще эндокарда и тромбообразование на его поверхности. Сочетание этих процессов может быть различным, что позволяет выделить несколько видов эндокардита. Выделяют 4 вида ревматического клапанного эндокардита [Аб­рикосов А. И., 1947]: 1) диффузный, или вальвулит; 2) острый бородавчатый; 3) фибропластический; 4) возвратно-бородавчатый.

Диффузный эндокардит, или вальвулит [по В. Т. Талалаеву], характери­зуется диффузным поражением створок клапанов, но без изменений эндотелия и тромботических наложений. Острый бородавчатый эндокардит сопровож­дается повреждением эндотелия и образованием по замыкающему краю створок (в местах повреждения эндотелия) тромботических наложений в виде борода­вок (рис. 168). Фибропластический эндокардит развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита при особой склонности процесса к фиброзу и рубцеванию. Возвратно-бородавчатый эндокардит характеризуется повторной дезорганизацией соединительной ткани клапанов, изменением их эндотелия и тромботическими наложениями на фоне склероза и утолщения створок клапанов (рис. 169). В исходе эндокардита развиваются склероз и гиалиноз эндокарда, что приводит к его утолщению и деформации створок клапана, т. е. к развитию порока сердца (см. Порок сердца).

Миокардит - воспаление миокарда, постоянно наблюдающееся при ревма­тизме. Выделяют 3 его формы: 1) узелковый продуктивный (гранулематозный);

2) диффузный межуточный экссудативный; 3) очаговый межуточный экссуда-тивный.

Узелковый продуктивный (гранулематозный) миокардит характеризуется образованием в периваскулярной соединительной ткани миокарда ревмати­ческих гранулем (специфический ревматический миокардит - см. рис. 167). Гранулемы, распознающиеся только при микроскопическом исследовании, рас­сеяны по всему миокарду, наибольшее их число встречается в ушке левого предсердия, в межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка. Гранулемы находятся в различных фазах развития. «Цветущие («зрелые») гранулемы наблюдаются в период атаки ревматизма, «увядающие» или «руб­цующиеся» - в период ремиссии. В исходе узелкового миокардита развивается периваскулярный склероз, который усиливается по мере прогрессирования ревматизма и может приводить к выраженному кардиосклерозу.

Диффузный межуточный экссудативный миокардит, описанный М. А Сквор­цовым, характеризуется отеком, полнокровием интерстиция миокарда и значи­тельной инфильтрацией его лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами и эози-нофилами. Ревматические гранулемы встречаются крайне редко, в связи с чем говорят о неспецифическом диффузном миокардите. Сердце становится очень дряблым, полости его расширяются, сократительная способность миокарда в связи с развивающимися в нем дистрофическими изменениями резко нару­шается. Эта форма ревматического миокардита встречается в детском возра­сте и довольно быстро может заканчиваться декомпенсацией и гибелью боль­ного. При благоприятном исходе в миокарде развивается диффузный кардио­склероз.

Очаговый межуточный экссудативный миокардит характеризуется незна­чительной очаговой инфильтрацией миокарда лимфоцитами, гистиоцитами и нейтрофилами. Гранулемы образуются редко. Эта форма миокардита наблю­дается при латентном течении ревматизма.

При всех формах миокардита встречаются очаги повреждения и некробиоза мышечных клеток сердца. Такие изменения сократительного миокарда могут быть причиной декомпенсации даже в случаях с минимальной активностью ревматического процесса.

Пер и ка рдит имеет характер серозного, серозно-фибринозного или фибри­нозного и нередко заканчивается образованием спаек. Возможна облитера­ция полости сердечной сорочки и обызвествление образующейся в ней соединительной ткани (панцирное сердце).

При сочетании эндо- и миокардита говорят о ревматическом карди­те, а при сочетании эндо-, мио- и перикардита - о ревматическом пан-кардите.

Сосуды разного калибра, в особенности микроциркуляторного русла, постоянно вовлекаются в патологический процесс. Возникают ревматические васкулиты - артерииты, артериолиты и капилляриты. В артериях и артериолах возникают фибриноидные изменения стенок, иногда тромбоз. Капилляры окру­жаются муфтами из пролиферирующих адвентициальных клеток. Наиболее выражена пролиферация эндотелиальных клеток, которые слущиваются. Такая картина ревматического эндотелиоза характерна для активной фазы заболева­ния. Проницаемость капилляров резко повышается. Васкулиты при ревматизме носят системный характер, т. е. могут наблюдаться во всех органах и тканях (рис. 170). В исходе ревматического васкулита развивается склероз сосудов (артериосклероз, артериолосклероз, капилляросклероз).

Поражение суставов - полиартрит - считается одним из постоян­ных проявлений ревматизма. В настоящее время оно встречается у 10-15% больных. В полости сустава появляется серозно-фибринозный выпот. Сино­виальная оболочка полнокровна, в острой фазе в ней наблюдаются мукоидное

набухание, васкулиты, пролиферация синовиоцитов. Суставной хрящ обычно сохраняется. Деформации обычно не развиваются. В околосуставных тканях, по ходу сухожилий соединительная ткань может подвергаться дезорганизации с гранулематозной клеточной реакцией. Возникают крупные узлы, что харак­терно для нодозной (узловатой) формы ревматизма. Узлы состоят из очага фибриноидного некроза, окруженного валом из крупных клеток макрофагаль-ного типа. С течением времени такие узлы рассасываются, и на их месте остаются рубчики.

Поражение нервной системы развивается в связи с ревматиче­скими васкулитами (см. рис. 170) и может выражаться дистрофическими изменениями нервных клеток, очагами деструкции мозговой ткани и крово­излияниями. Такие изменения могут доминировать в клинической картине, что чаще встречается у детей - церебральная форма ревматизма (малая хорея).

При ревматической атаке наблюдаются воспалительные изменения сероз­ных оболочек (ревматический полисерозит), почек (ревматический оча­говый или диффузный гломерулонефрит), легких с поражением сосудов и интерстиция (ревматическая пневмония), скелетных мышц (мышечный ревматизм), кожи в виде отека, васкулитов, клеточной инфильтрации (нодоз-ная эритема), эндокринных желез, где развиваются дистрофические и атрофические изменения.

В органах иммунной системы находят гиперплазию лимфоидной ткани и плазмоклеточную трансформацию, что отражает состояние напряжен­ного и извращенного (аутоиммунизация) иммунитета при ревматизме.

Клинико-анатомические фо р м ы. По преобладанию клинико-морфологиче-ских проявлений заболевания выделяются (в известной мере условно) сле­дующие описанные выше формы ревматизма: 1) кардиоваскулярная; 2) поли­артритическая; 3) нодозная (узловатая); 4) церебральная.

Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца, В исходе эндокардита возникают пороки сердца. Бородавчатый эндокардит может стать источником тромбоэмболии сосудов большого круга кровообраще­ния, в связи с чем возникают инфаркты в почках, селезенке, в сетчатке, очаги размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и т. д. Ревматическая дезорганизация соединительной ткани приводит ксклерозу, особенно выра­женному в сердце. Осложнением ревматизма могут стать спаечные про­цессы в полостях (облитерация полости плевры, перикарда и т. д.).

Смерть от ревматизма может наступить во время атаки от тромбоэмболи-ческих осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного порока сердца.

Вопрос 3

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией, диспро-теинемией, гипопротеинемией,. гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и оте­ками.

К л асс ифик а ци я. Различают первичный, или идиопатический, нефротиче­ский синдром, который является самостоятельным заболеванием, и вторичный нефротический синдром как выражение почечного заболевания, например гло-мерулонефрита, амилоидоза.

Первичный нефротический синдром. Этот синдром может быть представлен тремя заболеваниями: липоидным нефрозом (нефропатия с минимальными из­менениями), мембранозной нефропатией (мембранозный гломерулонефрит) и фокальным сегментарным склерозом (гиалиноз).

Липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями) встречает­ся как у детей, так и у взрослых.

Этиология и патогенез. Причина, вызывающая развитие липоидно-го нефроза, неизвестна; не исключено, что речь идет о дисплазии подоцитов. Патогенез липоидного нефроза не отличается от нефротического синдрома любой этиологии. Возникающие вторично в связи с изменениями гломеруляр-ного фильтра дистрофия и некробиоз эпителия канальцев становятся ведущими и в значительной мере определяют все клинические проявления, характерные для нефротического синдрома.

Патологическая анатомия. Для липоидного нефроза характерны так называемые минимальные изменения гломерулярного фильтра, которые вы­являются только при электронно-микроскопическом исследовании и выражают­ся потерей подоцитами их малых отростков («болезнь малых отростков подо­цитов») (рис. 230). Базальная мембрана не изменена, реакция гломерулярных клеток отсутствует, иммунные комплексы в клубочках, как правило, не выявля­ются. В результате слияния подоцитов с мембраной под световым микроскопом она выглядит несколько утолщенной, отмечается незначительное расширение мезангия. В связи с повреждением гломерулярного фильтра, повышением его

проницаемости резко изменяются канальцы главных отделов нефрона. Они рас­ширены, эпителий набухший, содержит гиалиновые капли, вакуоли, нейтраль­ные жиры, холестерин (преобладает жировая дистрофия). Дистрофия, некроби­оз, атрофия и десквамация эпителия канальцев сочетаются с его регенерацией. В просвете канальцев много гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров. Строма отечна, лимфатические сосуды расширены. В интерстиции много липи-дов, особенно холестерина, липофагов, лимфоидных элементов.

Почки при липоидном нефрозе резко увеличены, дряблые, капсула снимает­ся легко, обнажая желтоватую гладкую поверхность. Корковый слой на разрезе широкий, желто-белый или бледно-серый, пирамиды серо-красные (большие белые почки).

Течение. Липоидный нефроз при своевременном лечении стероидными гормонами протекает достаточно благоприятно. Однако возможны эволюция минимальных изменений в фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз) и развитие на поздних стадиях болезни вторичного сморщивания почек.

Мембранозную нефропатию называют также мембранозным гломеруло-нефритом, хотя воспаление, как таковое, в гломерулах отсутствует. Заболевание характеризуется хроническим течением, клинически проявляется нефротическим синдромом или только протеинурией, имеет типичную светооптическую и элект­ронно-микроскопическую картину.

Этиология и патогенез. Причины развития болезни неизвестны. Па­тогенез хорошо изучен - мембранозная нефропатия развивается в связи с пора­жением гломерулярного фильтра циркулирующими иммунными комплексами с неизвестным в подавляющем большинстве случаев антигеном; в ряде случаев в качестве антигена (гаптена) выступают лекарства (О-пеницилламин, препа­раты золота и др.).

Патологическая анатомия. Для мембранозной нефропатии харак­терно диффузное утолщение стенок капилляров клубочков при отсутствии или крайне слабой пролиферации мезангиоцитов. Утолщение стенок капилляров происходит за счет новообразования вещества базальной мембраны подоцита-ми в ответ на отложения в стенке капилляров субэпителиально иммунных комп­лексов. Отсутствие воспалительной реакции на иммунные комплексы объясняют наследственным или приобретенным дефицитом Рс-рецепторов мезангиальных клеток, выступающих в роли макрофагов.

Под световым микроскопом новообразованное вещество определяется в ви­де выростов мембраны в сторону подоцитов между отложениями иммунных комплексов - так называемые шипики на базальной мембране (рис. 231). Эти изменения базальной мембраны, выявляемые при электронно-микроскопическом исследовании, называют мембранозной трансформацией (см. рис. 231), завер­шающейся склерозом и гиалинозом капилляров клубочков. Как правило, изме­нения клубочков сочетаются с выраженной дистрофией эпителия канальцев.

Почки при мембранозной нефропатии увеличены в размерах, бледно-розо­вые или желтые, поверхность их гладкая.

Исход. Сморщивание почек и хроническая почечная недостаточность.

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз) может быть как первичным (идиопатическим), выявляющимся в период формирования неф-ротического синдрома, так и вторичны м, связанным с липоидным нефрозом.

Этиология и патогенез не известны. Предполагают, что сегментар­ный гиалиноз отражает вторичные метаболические нарушения в участках по­вреждения и коллапса капиллярных петель юкстамедуллярных клубочков.

Патологическая анатомия. Склероз и гиалиноз развиваются изби­рательно в юкстамедуллярных клубочках, причем поражаются лишь отдельные клубочки (фокальные изменения),в которых склерозу и гиалинозу подвергаются единичные сегменты сосудистого пучка (сег­ментарные изменения); остальные клубочки интактны. Особенностью этого вида гломеру-лопатии является также постоян­ное обнаружение липидов как в гиалиновых массах, обычно свя­занных с капсулой клубочков, где находят синехии, так и в мезангио-цитах, приобретающих вид пени­стых клеток. Пролиферация мезангиоцитов отсутствует. Уль­траструктурные особенности пред­ставлены изменениями эндотели-альной поверхности базальной мембраны гломерулярных капилляров в участках их коллапса: поверхность ее становится как бы обтрепанной.

В исходе фокального сегментарного склероза (гиалиноза) развивается обычно хроническая почечная недостаточность.

Редко встречается наследственный нефротический синдром, который, по-видимому, имеет им­мунологический механизм развития, так как у матери и ребенка обнаруживаются антиплацентарные и антипочечные антитела. Изменения почек в виде интракапиллярного продуктивного гломеруло-нефрита и кистозного превращения канальцев в таких случаях нередко сочетаются с аномалиями развития почек. Дети умирают от хронической почечной недостаточности.

Билет 17

вопрос 1