Дослідження шлункової секреції

Методів дослідження шлункової секреції нині декілька, і кожний із них має свої переваги і недоліки.

Найбільш поширеним і звичним є метод дослідження шлункової секреції за допо­могою зонда і подальшим макроскопічним, хімічним, а іноді і мікроскопічним дослід­женням шлункового соку. Отримані дані дозволяють оцінити травну здатність шлун­ко­вого соку, моторно-евакуаторну функцію шлунка. За непрямими даними (концентрація хлористоводневої кислоти) можна судити про стимуляцію утворення гастроінтести­наль­них гормонів і активності протеолізу, вирішити питання про подальший план обстежен­ня хворого.

Найбільш повне уявлення про шлункову секрецію можна одержати внаслідок використання з цією метою багатомоментного шлункового зондування.

Протипоказаннями до нього є: серцево-судинна патологія (ішемічна хвороба серця, висока артеріальна гіпертензія, серцево-судинна недостатність, аневризма аорти, тяжкий системний атеросклероз), нирково-печінкова недостатність, алергічні реакції, цукровий діабет із тяжким клінічним перебігом, дивертикули стравоходу, недавня стравохідно-шлункова кровотеча, захворювання носоглотки.

Техніка проведення. Починають дослідження ранком, натще. Тонкий зонд (діаметром 4-5 мм, довжиною 1 м) уводять хворому в положенні сидячи, сліпий кінець зонда поміщають у глибині глотки, ковтальними рухами зонд просувають стравоходом у шлунок. Глибина введення зонда складає 55-65 см від краю зубів або дорівнює різниці: ріст пацієнта в сантиметрах мінус 100. Після введення зонда вміст шлунка цілком аспірують. Цей секрет складає окрему порцію “натще”. Далі протягом години (іноді 30 хв.) збирають шлунковий сік, що виділяється у відповідь на механічне подразнення шлунка введеним зондом і аспірацією. Аспірацію здійснюють або безупинно, або з інтервалом, але в будь-якому випадку відзначають порції соку, отримані за 15 мин. Ця секреція одержала назву базальної.

Після одержання останньої порції базальної секреції хворому вводять ентеральні або парентеральні стимулятори шлункової секреції. Арсенал ентеральних стимуляторів шлункової секреції представлений найрізноманітні-шими подразниками: це і м'ясний бульйон, і 5% розчин алкоголю, і розчин кофеїну (0,2 г на 300 мл води), і 7% відвар сухої капусти і багато чого іншого. Серед парентеральних найбільш ефективні пентагастрин (уводять парентерально дозою 6 мкг на 1 кг маси тіла пацієнта) і гістамін. Протипоказаннями для стимуляції шлункової секреції гістаміном є: серцево-судинні захворювання, шлунково-кишкові кровотечі (терміном давнини менше місяця), бронхіальна астма й інші захворювання, пов'язані з алергією. За 30 хвилин до введення гістаміну варто ввести один із антигістамінних препаратів. Для стимуляції шлункової секреції гістамін уводять підшкірно дозою 8 мкг на 1 кг маси тіла пацієнта (субмаксимальная доза, до роботи підключаються біля 45% маси обкладочних клітин). Уведення 24 мкг/кг маси тіла, тобто максимальної дози (тест Кея) стимулює біля 90% маси обкладочних клітин. Стимуляція гістаміном навіть субмаксимальною дозою значно перевершує дію будь - якого з ентеральних подразників. Вона може бути рекомендована для дослідження шлункової секреції в умовах поліклініки. Тест Кея краще використовувати в умовах стаціонару.

До парентеральних стимуляторів також відноситься інсулін (уводиться внутріш­ньовенно дозою 2 ОД на 10 кг маси тіла пацієнта. Цей спосіб стимуляції викорис­товують головним чином у хірургічній практиці для контролю повноти ваготомії.

Вибір способу зондового дослідження шлункової секреції визначається характером захворювання і можливостями лікувальної установи.

Інтерпретація отриманих результатів при дослідженні шлункової секреції є складною проблемою. “Звична” нам кислотність шлункового соку (визначається методом нейтралізації при його титруванні 0,1 моль розчину гідроксиду натрію в присутності індикатора) служить показником, що відображає концентрацію кислоти в секреті, і величина ця лімітована. Показники кислотності (концентрації кислоти) не дають повної характеристики кислототворної функції шлунка. Для більш точного уявлення про кислотоутворення необхідно розраховувати дебіт-годину соляної кислоти, або кислотну продукцію (КП). Обчислюють дані показники за формулою:

КП = К× V

1000

де К - загальна кислотність (ммоль/л),

V - об'єм шлункового секрету (мл) за даний відрізок часу.

Вираження концентрації цієї кислоти в титраційних одиницях (у цифрових даних) ідентичне вираженню її концентрації в мілімолях на літр).

Розшифрувати продукцію хлористоводневої кислоти можна в різні періоди шлункової секреції: БКП - продукція в період базальної секреції; СКП - продукція після субмаксимальної секреції; МКП - продукція після максимальної секреції гістаміном. Розміри БКП характеризують переважно стан нейрогуморальної регуляції й меншою мірою - структуру залоз слизової оболонки шлунка; СКП і МКП більшою залежить від морфологічних властивостей слизової оболонки шлунка, а саме від маси обкладочних клітин. За двома останніми показниками можна судити про атрофію, ступінь збереженості або гіперплазії слизової оболонки шлунка. У таблиці 1 подані дані В.А.Горшкова і Ю.І.Філшзон-Рисса про кислотну продукцію в різні періоди секреції, отримані при обстеженні хворих без гастродуоденальної патології.

Таблиця 1. Нормативні розміри кислотної продукції.

Співвідношення середніх значень БКП із СКП і МКП дає уявлення про переважання функціональних або органічних чинників у патологічному процесі. У нормі співвідношення БКП і СКП складають 1:3, а БКП і МКП - 1:6. Зближення співвідношень може бути обумовлене неадекватною реакцією обкладочних клітин на слабкий подразник (зонд, аспірація). Це веде до збільшення продукції кислоти в умовах базальної секреції або зниження реактивності обкладочних клітин і зменшення продукції кислоти при активній стимуляції секреції. Показники СКП і МКП відображають масу обкладочних клітин, тому зниження цих показників свідчить про атрофію, а підвищення - про гіперплазію залоз слизової оболонки шлунка.

Для розрахунку продукції кислоти всіх періодів шлункової секреції, як відзначалося вище, потрібно знати об'єм секрету і концентрацію в ньому кислоти, тобто кислотність шлункового соку. Прийнято визначати загальну кислотність, вільну і зв'язану хлористоводневу кислоту. Хоча кислотність на відміну від продукції не є надійним показником кислотоутворення, це не позбавляє її клінічного і фізіологічного значення. Нормальні значення цього показника в різні періоди секреції, за даними Ю.И.Филизон-Рисса, подані в таблиці 2.

Таблиця 2. Нормальні показники об'єму шлункового соку і кислотності в різні періоди секреції.

Недолік традиційного титраційного методу: через низьку чутливість індикаторів дозволяє виявляти вільну хлористоводневу кислоту тільки в тих випадках, коли рН шлункового соку нижче 2,5.

Визначення кислотності при рН вище 2,5 є головною перевагою рН-метрії. Діагностику дійсної анацидності можна виконати лише при вивченні за допомогою внутрішньошлункової рН-метрії кислототворної і нейтралізуючої зон шлунка і за допомогою тесту на перевірку максимального кислототворення. Сучасні конструкції рН-зондів і апаратура забезпечують таку можливість.

У пацієнтів із сильним кислим внутрішньошлунковим середовищем в умовах базальної секреції, на думку ряду гастроентерологів (Ю.Я.Лея та ін.), доцільно, проведення атропінового тесту. Тест полягає в тому, що після реєстрації показників внутрішньошлункової рН-метрії протягом години базальної секреції пацієнту вводять підшкірно 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату й протягом наступної години продовжують внутрішньошлункове визначення рН. Результати тесту оцінюють за системою збільшення рН після ін'єкції атропіну: підвищення рН на 2,0 розцінюють як сильний ефект, а на 0,5-1,0 - як слабкий. Тест не має достатню специфічність і може бути застосований тільки при вирішенні питання про доцільність або достатність атропінизації для зниження кислотності у хворих на виразкову хворобу при застосуванні цього препарату.

рН-метрія допомагає вирішувати деякі часті діагностичні і дослідницькі завдання, але цілком замінити зондове дослідження шлункової секреції не може. Одержати достовірні відомості про кількісні показники секреції можна тільки методом фракційного шлункового зондування;

рН-метрія доповнює відомості, отримані титраційним методом. Гіпосекреторні стани можуть і повинні бути вивчені внутрішньошлуночковою рН-метрією і морфологічно підтвердженими (шляхом дослідження біопсійного матеріалу) даними ендоскопічного дослідження.

Для найбільш повної і всебічної оцінки функціонального стану слизової оболонки шлунка, крім вивчення її кислотоутворення, варто вивчати й оцінювати здатність пепсиногеноутворення, як показник роботи головних клітин залоз шлунка, що виділяють пепсиноген не тільки в просвіт шлунка, але й у кров'яне русло. Цю функцію шлунка вивчають, визначаючи протеолітичну активність шлункового соку. Більшість таких методів (Метта, Ансена, Туголукова) заснована на кількісному обліку перетравлення білка під дією шлункового соку.

Найбільш широке застосування в практичній медицині одержав метод В.Н.Туголукова. Концентрацію пепсину в шлунковому соку прийнято виражати в грамах на літр. Дебіт пепсину розраховують за формулою:

Др = Р×V /1000

де Др - дебіт пепсину в грамах за даний інтервал часу,

Р - концентрація пепсину (за розміром його активності, г/л),

V - об'єм шлункового соку (мл).

При дослідженні пепсину методом Туголукова в умовах базальної секреції нормальним вважається дебіт-година 0,01-0,04 г, при субмаксимальній стимуляції секреції - 0,05-0,09 г, а при максимальній - 0,09-0,16 г.