Провести пробы на выявление несостоятельности клапанов поверхностных вен, проходимости глубоких вен, состоятельности клапанов коммуникантных вен.

Практические навыки, которые вынесены на модульный контроль.

1. Определить срок, объем и место проведения консервативной терапии (хирургическое отделение,

отделения анестезиологии и реанимации) предоперационной подготовки по имеющимся показани-

ям у конкретного больного. 2. Выписать рецепт на заданный лекарственный препарат.

Провести пробы на выявление несостоятельности клапанов поверхностных вен, проходимости глубоких вен, состоятельности клапанов коммуникантных вен.

I. Пробы, с помощью которых выявляют клапанную недостаточность поверхностных вен. 1. Симптом Гаккенбруха-Сикара. При кашле или при выполнении больным пробы Вальсальвыпальпаторно, а иногда и визуально, определяют обратный толчок крови в проксимальном отделе большой подкожной вены бедра, который подтверждает недостаточность клапана устья большой подкожной вены. 2. Пальпаторно-перкуссионная проба Шварца-Мак-Келиг-Хейердала. Положение больного - вертикальное. Указательным пальцем одной руки делают легкие толчки по большой подкож-ной вене в участке овальной ямки, а пальцы второй руки размещают в участке расширенных вен бедра или голени. “Передача” толчка в дистальном направлении свидетельствует о недо-статочности клапанов основного ствола большой подкожной вены. Эту пробу можно исполь-зоваться и при исследовании малой подкожной вены. 3. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. Положение больного – лежа на спине. Конечность, которую исследуют, поднимают с целью опорожнения варикозно-расширенных поверхностных вен.Затем место впадения большой подкожной вены в бедренную пережимают пальцем или на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут. После этого больной становится на ноги. Подкожные вены сначала остаются спавшимися, а затем на протяжении последующих 30 с по-степенно заполняются кровью, которая поступает с периферии. Если сразу, после того, как больной стал на ноги отпустить палец, или снять жгут (то есть ликвидировать компрессию большой подкожной вены на бедре), варикозно расширенные вены бедра и голени в течение нескольких секунд туго заполнятся обратным током крови сверху. Такой результат пробы сви-детельствует о недостаточности клапана устья и стволовых клапанов большой подкожной ве-ны. Bernsten выделяет 4 варианта оценки результатов при проведении пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга. Положительный результат: указывает на недостаточность клапанов большой подкожной вены при её быстром ретроградном заполнении. Отрицательный результат - поверхностные вены быстро (за 5-10с) заполняются до снятия жгу-та, заполнение их не увеличивается после снятия жгута. У таких больных заполнение поверх-ностной венозной системы осуществляется из глубоких вен через недостаточные перфорант-ные вены. Двойной положительный результат - поверхностные вены быстро заполняются до ликвидации сжатия большой подкожной вены в участке овальной ямки, а после устранения сжатия напря-жение стенок венозных узлов сразу резко возрастает. Это свидетельствует о сочетанной недо-статочности клапанов перфорантных вен, клапанов устья и ствола подкожной вены.Нулевой результат - вены заполняются медленно (в течение 30 с), сжатие большой подкожной вены, а также устранение её, на степень и скорость заполнения вен не влияют. В данном случае клапанной недостаточности поверхностных и перфорантных вен нет.

II. Пробы, с помощью которых выявляют недостаточность клапанов перфорантных вен.

1. Проба Пратта. В положении больного лежа, после опорожнения варикозно расширенных вен в верхней трети бедра накладывают резиновый жгут, который сжимает проксимальный отдел большой подкожной вены. После этого на конечность накладывают эластический бинт от пальцев до жгута и больно-го переводят в вертикальное положение. Эластический бинт начинают снимать по одному витку, начиная сверху. При образовании между жгутом и бинтом промежутка шириной 10 см вновь накладывают эластический бинт, который обвивает конечность сверху вниз вслед за ту-рами первого бинта, которые постепенно снимают. Напряженный сегмент варикозной вены между двумя бинтами свидетельствует о том, что в этом месте поверхностная вена соединяет-ся с перфорантной веной с недостаточностью клапанного аппарата.

2. Проба Шейниса. Больному, который находится в горизонтальном положении, после опо-рожнения поверхностных вен накладывают три жгута: первый – на верхнюю треть бедра, вто-рой – над коленом, третий – ниже коленного сустава. После этого его переводят в вертикаль-ное положение. Заполнение вен между жгутами свидетельствует о наличии в этом сегменте перфорантных вен с недостаточностью клапанного аппарата. Для более точного определения локализации несостоятельных перфорант возникает необходимость в неоднократном переме-щении жгутов в соответствующем направлении.Все жгутовые пробы, по мнению самих авторов, требуют неоднократного повторения и не всегда точны. Проводить эти пробы нельзя при отеках, выраженном дерматосклерозе, экземе, трофических язвах, а также при выраженном ожирении.Некоторые авторы отдают предпочтение методу пальпаторного выявление дефектов в апонев-розе, в которых проходят недостаточные перфорантные вены. III– Пробы, с помощью которых выявляют проходимость и функциональное состояние глубоких вен.

1 Проба Мейо-Пратта. Больному, который находится в горизонтальном положении, наклады-вают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. После этого конечность, которую исследуют, туго бинтуют эластичным бинтом от пальцев стопы к верхней трети бедра. Больному предла-гают походить в течение 20-30 мин. Отсутствие неприятных субъективных ощущений при ходьбе свидетельствует о хорошей функции глубокой венозной системы. Если после длитель-ной ходьбы появляется сильная распирающая боль в области голени, то это означает, что про-ходимость глубоких вен затруднена. Проба Мейо-Пратта основывается на субъективных ощущениях больного, поэтому оценка её не всегда может быть достоверной.

2. Проба Дельбе-Пертеса. В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут.Схема маршевой пробы Пертеса для проверки проходимости глубоких вен и функциональной способности клапанов перфорирующих вен. 1 — на ногу больного в положении стоя накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Паль-пацией определяют степень напряжения вен, 2 — больной шагает на месте или ходит по комнате. При нормальной проходимости глубоких вен и функциональной полноценности клапанов перфорирующих вен поверхностные вены опорожняются, спадаются; 3 — при недостаточности клапанов перфорирующих вен или непроходимости глубоких вен варикозные вены не спадаются, а иногда еще больше расширяются, становятся более напряженными. После этого больной ходит в течение 5-10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности её клапанного аппарата и возможности клапанов перфорантных вен полное опорожнение поверхностных вен наступает через 1 мин. Поверхностные вены быстро опорожняются при хорошей проходимости глубоких вен. Сброс крови из глубоких вен в поверхностные невозможен, так как клапанный аппарат глубоких иперфорантных вен полноценный.Если наполненные поверхностные вены после 5-10 - минутной ходьбы не спадутся или, наоборот, будет наблюдаться еще более выраженное напряжение их стенок, появится распирающая боль – это свидетельствует о непроходимости глубоких вен. Варикозная болезнь может возникать в результате сброса крови в поверхностную венозную систему через сафено-феморальный анастомоз или несостоятельные перфоранты на уровне бедра.

4. Определить тяжесть состояния конкретного больного после операции.

5. Обосновать необходимую лечебную тактику у конкретного больного.