Провести перкуссию и аускультацию легких. Определить границы легких.

Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сна­чала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) — по передней, средней и задней подмышечным линиям (рис. 1), сзади—по лопаточной (рис. 2) и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоноч­ной линиям (спереди ввиду расположения сердца нижнюю границу левого легкого не определяют). Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары.

© Составитель, 2002 © РязГМУ, 2002.

Рис1.

Рис.2.

Перкуссию грудной клетки начинают производить по передней по­верхности со второго и третьего межреберья (при горизонтальном или вертикальном положении исследуемого), на боковой поверхности—от подмышеч­ной ямки (в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положен­ными на голову руками) и по задней поверхности — от седьмого межреберья или от угла лопатки, который заканчивается на VII ребре.

Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте пе­рехода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии воздуха в брюшной полости, например при пробо­дении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легоч­ный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определяется по переходу яс­ного легочного звука в притупленно-тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с не­большим безвоздушным органом—селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (пространство Траубе). У лиц нормостенического телосложения нижняя граница легких имеет следующее расположе­ние (табл. I). Это положение может изменяться в зависимости от конститу­циональных особенностей организма. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Таблица №1. Границы легких при перкуссии

Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме и органах брюшной полости. Это изменение может происходить за счет как смещения или опускания границы, так и ее подъема; оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обу­словлено викарной (т. е. заместительной, компенсаторной) эмфиземой одно­го легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, односторонний паралич диафрагмы).

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и возникает при:

1) сморщивании легкого в результате разрастания в нем соединитель­ной ткани (пневмосклероз);

2) полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к по­степенному спадению легкого—ателектазу;

3) накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню;

4) резком увеличении печени (рак, эхинококк) или увеличении селе­зенки (например, у больных хроническим миелолейкозом).

Двусторонний подъем нижней границы легких возможен при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившего прободения язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.

Аускультация.

Аускультация легких, как и перкуссия, проводится по определенному плану: фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки (рис.3). Выслушивание начинают сначала спереди и сверху в надключичной и подключичной областях и постепенно перемещают

стетоскоп вниз и в стороны. Затем в той же последовательности выслушива­ют легкие сзади и в подмышечных областях. Для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной по просьбе врача скре­щивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночни­ка, а для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает руки вверх и ладони закладывает за голову.

Рис 3. Места выслушивания легких: а) спереди; б) сзади.

Выслушивать больного можно в любом его положении, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками. Выслушивать боль­ного можно и в положении стоя, но при этом нужно помнить, что это может вызвать головокружение, а иногда и обморок. Поэтому, а также для обеспе­чения более плотного прижатия фоненжоскопа к коже больного всегда нуж­но поддерживать свободной рукой с противоположной стороны.

При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы в

разные фазы дыхания оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в ана­логичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). В первую очередь обращают внимание на так называемые основные дыхательные шумы — везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое выслу­шивается над легочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыха­ние, выслушиваемое над гортанью трахеей и областью расположения круп­ных бронхов.

При развитии патологического, процесса в дыхательных путях, в аль­веолярной легочной ткани или в плевральных листках наряду с основными дыхательными шумами в фазе вдоха и выдоха могут прослушиваться допол­нительные, или побочные, дыхательные шумы — хрипы, крепитация и шум трения плевры. На эти побочные дыхательные шумы нужно обращать вни­мание только после получения ясного представления о характере основных шумов. Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос при закрытом рте, а побочные — при более глубоком дыхании через открытый рот,

2. Собрать набор для трахеостомии.

Для выполнения трахеостомии необходимо:

1. Скальпель

2. Пинцегы (анатомический, хирургический)

3. Иглодержатель с иглой и шовным материалом

4. Острозубые крючки

5. Крючки Фарабефа для разведения мягких тканей

6. Ножницы

7. Острый крючок для удержания гортани и трахеи

8. Расширитель трахеи

9. Кровоостанавливающие зажимы

10. Трахеостомическая канюля'

1 1. Шприц

12. Раствор новокаина 0,25%.