Реципрокные комплексы и ритмы.

Появление реципрокных комплексов и ритмов возможно при определенных условиях:

– наличии дополнительных путей проведения, соединяющих синусовый узел с АВ–соединением (пучок Джеймса) или правое пред­сердие с правым желудочком, минуя АВ–соединение (пучок Кента),

– продольной диссоциацией АВ–соединения на два канала,

– возможности проведения импульса возбуждения через АВ–соединение как в антероградном, так и в ретроградном направлении.

При этом формируется петля макро re–entry, определяющая повторное движение импульса возбуждения из желудочков в предсердия в ретроградном и из предсердий в желудочки в антероградном направлении. Если импульс возбуждения совершает один круг вращения, то это ведет к появлению реципрокного ком­плекса или «эхо–удара», если вращение импульса возбуждения по петле макро re–entry многократно повторяется, то формируется при­ступ реципроктной тахикардии или ускоренный «эхо–ритм».

ЭКГ диагностика реципрокных комплексов и ритмов. Движение импульса возбуждения по петле макро re–entry в реципроктных комплексах и ритмах обычно начинается с экстрасис­толы, но может формироваться и в очередном комплексе p–QRST. При этом после очередного или экстрасистолического комплекса р–QRST на ЭКГ регистрируется отрицательная волна р, обусловленная возвратным движением импульса возбуждения в ретроградном на­правлении.

Эхо–комплексы могут быть представлены двумя зубцами р (первый предсердный положительный, второй реципрокный отрицательный), между которыми записывается желудочковый комплекс могут быть представлены дуплетами, состоящими из 2-х или 3-х предсердных и 2-х или 3-х желудочковых комплексов. Если движение импульса возбуждения по петле макро–Re–entry продолжается, то на ЭКГ регистрируется приступ реципрокной тахикардии с отрицатель­ными зубцами р после комплексов QRST.

Реципрокная тахикардия при синдроме WPW отличается следующими особенностями: как правило, возникает в раннем дет­ском возрасте при отсутствии органической патологии со стороны сердечной мышцы, частота и тяжесть приступов на фоне активной антиаритмической терапии увеличивается.

В зависимости от характера движения импульса возбуждения по петле макро–Re–entry выделяют два типа реципрокной тахикардии при синдроме WPW: с деформацией и без деформации комплекса QRST.

Если импульс возбуждения в антероградном направлении проводится на желудочки через АВ–соединение, а возвращается на предсердия через дополнительный путь проведения, то форма ком­плексаQRST не изменяется, то есть желудочковый комплекс имеет суправентрикулярный вид (не деформирован, не уширен).

Если импульс возбуждения в антероградном направлении проводится на желудочки по дополнительному пути проведения, а возвращается на предсердия через АВ соединение, то возникает вы­раженная деформация комплекса.

Нередко у одного и того же больного регистрируются оба ва­рианта узловой тахикардии, причем степень деформации желудочкового комплекса может меняться в широких пределах даже в одном и том же пароксизме.

Вне приступа на ЭКГ при синдроме WPW регистрируется волна дельта (волна преждевременного возбуждения межжелудочковой перегородки), интервалp–Q укорочен. Но нередко типичных признаков синдрома WPW на ЭКГ не выявляется.

Трепетание и фибрилляция предсердий возникают при на­рушении процессов распространения возбуждения по предсердиям.

При трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубца р регистри­руются волны трепетания, при фибрилляции предсердий – волны фибрилляции (волны f).

Ритм желудочков при трепетании предсердий регулярный, соотношение волн трепетания предсердий и желудочковых комплексов кратное (2 к 4, 4 к 8, 3 к 6 и т.д.). При фибрилляции (мерцании) пред­сердий возникает абсолютная аритмия желудочков, при которой продолжительность интерваловR–R в одном и том же отведении меняет­ся хаотически.

Для мерцательной аритмии характерно также наличие выра­женной альтернации волн фибрилляции предсердий и комплекса р–QRST.

По частоте желудочкового ритма выделяют нормосистолическую (с частотой сердечного ритма от 60 до 90 в минуту), брадиаритмическую (менее 60 в минуту) и тахиаритмическую (более 90 в минуту) форму фибрилляции предсердий. Кроме того, мерцательная аритмия может быть пароксизмальной и непароксизмальной или по­стоянной.

Трепетание и фибрилляция желудочков возникают в ре­зультате нарушения процессов распространения возбуждения по же­лудочкам. На ЭКГ вместо оформленных комплексов p–QRST регист­рируются волны трепетания или фибрилляции желудочков. Это терминальное нарушение биоэлектрической активности сердца, чаще возникающее при ишемической болезни сердца, особенно в первые часы инфаркта миокарда. Ведет к прекращению эффективной сердеч­ной деятельности и клинически характеризуется картиной внезапной смерти.