Нормальная электрокардиограмма

Электрические явления, которые возникают в момент образова­ния и проведения импульса возбуждения в специализированной проводящей системе сердца, имеют очень малое напряжение, поэтому на ЭКГ не регистрируются. ЭКГ регистрирует только волну (фронт) возбуждения, распространяющуюся по кардиомиоцитам предсер­дий и желудочков, которая возникает в процессе их деполяризации, а также электрические явления, возникающие в процессе восстанов­ления исходной поляризации клеток сократительного миокарда предсердий и желудочков, то есть в период реполяризации.

Фронт возбуждения предсердий и желудочков представляет со­бой суммарный потенциал действия, складывающийся из потенциа­лов действия отдельных мышечных волокон. Суммарный потенциал действия предсердий записывается на ЭКГ в виде зубца р, желудоч­ков в виде комплекса QRS, при.этом зубец р отражает процесс распространения фронта (волны) возбуждения по предсердиям, комплекс QRS – по желудочкам.

Восходящая часть зубца р отражает деполяризацию правого, нисходящая – левого предсердия. При синусовом ритме зубец р предшествует комплексу QRST, имеет положительную полярность в I, II стандартном отведении, в отведении AVL, во 2–6 грудных отведениях (V2–6). В III, AVF зубец р может быть положительным, изоэлектрическим или отрицательным, что зависит от положения электрической оси предсердий.

В отведении AVR, которое является зеркальным отражением II стандартного отведения, при синусовом ритме зубец р всегда отрица­тельный, в отведении V1 (первое грудное отведение) – двухфазный с положительной первой (правопредсердной) и отрицательной второй (левопредсердной) фазой.

При синусовом ритме продолжительность зубца р не превыша­ет 0,1 с, амплитуда зубца р во II стандартном отведении не более 2,5–3 мм.

Итервал p–Q (от начала зубца р до начала зубца Q) отражает время проведения импульса возбужденияот синусового узла через АВ–соединение к кардиомиоцитам желудочков. Так как скорость доведения импульса возбуждения минимальна в АВ–соединении, то в основном интервалpQ отражает время проведения импульса возбуждения через АВ–соединение, то есть отражаетвремя АВ–проведения.

В норме продолжительность интервала p–Q колеблется от 0,12 до 0,22 с, при этом продолжительность его зависит от частоты сер­дечного ритма, при увеличении частоты сердечного ритмапродолжительность интервала p–Q уменьшается до 0,12 с, при уменьшении – увеличивается до 0,20–0,22 с.

Комплекс QRST отражает электрическую систолу желудочков, условно делится на 2 части: начальную – комплекс QRS, отражаю­щую процесс деполяризации желудочков, и конечную – интервал ST и зубец Т, отражающая процесс реполяризации желудочков. При этом сегмент ST соответствует фазе плато потенциала действия ЭГ, зубец Т – фазе конечной быстрой реполяризации желу­дочков. Восходящее колено зубца Т (иногда вершина зубца Т) соот­ветствует периоду сверхвозбудимости желудочков ("экзальтационной" фазе по Н.Е.Введенскому).

Зубец Q возникает при деполяризации межжелудочковой пере­городки, зубцы R и S – при деполяризации правого и левого желу­дочка. При этом зубец R в отведениях от левого желудочка (1 стандартное, AVL и в левые грудные отведения – V4–V6) отражает суммарный потенциал действия миокарда левого желудочка, в отведениях от правого желудочка (III стандартное, AVF и правые грудные отведения – V1–V2) – суммарный потенциал действия право­го желудочка.

Зубец S является суммарным потенциалом действия, отражен­ным с противоположной стенки правого или левого желудочка (по представлению некоторых авторов является "полостным" потенциа­лом, так как записывается через полость правого или левого желудочка), поэтому в отведениях от правого желудочка он отражает суммарный потенциал действия левого желудочка и наоборот.

Комплекс QRS может быть представлен тремя (Q, R, S), двумя (R, S) или одним (R) зубцом. Суммарная продолжительность комплекса зависит от количества зубцов в комплексе и не превышает 0,1 сек.

Физиологический зубец Q у здорового человека обычно регистрируется в III стандартном отведении, в отведении AVF и в левых грудных отведениях. Продолжительность его не превышает 0,02 с, амплитуда – одной трети или одной четверти зубца R в соответствующем отведении.

Более глубокий зубец Q в III стандартном отведении и в отве­дении AVF регистрируется обычно у людей с высоким стоянием диафрагмы (например, у гиперстеников с избыточной массой тела, беременных, а также у больных с асцитом различной этиологии). При глубоком вдохе, когда диафрагма опускается, что сопровождается изменением положения сердца в грудной клетке, амплитуда физио­логического зубца Q уменьшаегся и в III стандартном отведении, и в отведении AVF, которое повторяет все особенности III стандартно­го отведения, так как является его усиленным отведением.

При анализе комплекса QRS необходимо выделить его основ­ной зубец. Основным зубцом комплекса QRS считается тот, кото­рый имеет максимальную амплитуду (при отсутствии нарушений в проведении импульса возбуждения по желудочкам) или площадь (при внутри желудочковых блокадах).

По направлению основного зубца в I и III стандартном отве­дении судят о положении электрической оси желудочков (комплекса QRS). В грудных отведениях определение соотношения амплитуды основных зубцов желудочкового комплекса позволяет вы­явить признаки гипертрофии правого или левого желудочка, наличие и локализацию внутрижелудочковых блокад, наличие очагового по­ражения миокарда левого желудочка.

Электрическая ось сердца (вернее, желудочков) является суммарным вектором электрического поля, которое возникает в процессе распространения волны возбуждения по желудочкам. В норме она совпадает с анатомической осью сердца и у здорового че­ловека в трехмерном пространстве направлена справа налево, сзади наперед и сверху вниз (от правого предсердия к верхушке сердца), располагаясь (в двухмерном пространстве) по отношению к горизон­тальной оси системы координат под углом примерно в 30–70 граду­сов.

Угол между электрической осью комплекса QRS и горизон­тальной осью системы координат называется углом альфа. Величина угла альфа зависит от:

– положения сердца в грудной клетке, которое определяется вы­стой стояния диафрагмы,

– выраженности гипертрофии левого или правого желудочка,

– степени нарушения проведения импульса возбуждения по левой или правой ножки пучка Гиса.

У здорового человека величина угла альфа зависит от типа кон­ституции и массы чела, что определяет количество жира в брюшной полости и уровень стояния диафрагмы.

У здорового человека нормостенической конституции с нор­мальной массой тела анатомическая и электрическая ось сердца за­нимают промежуточное (нормальное) положение, при этомугол альфа составляет примерно 45 градусов, отклоняясь не болеечем на 15–20 градусов вправо или влево (возможны отклонения в пределах от 30 до 70 градусов).

У астеников (особенно при пониженной массе тела) низкое стояние диафрагмы определяет вертикальное или почти вертикальное положение сердца в грудной клетке, что ведет к увеличение угла альфа свыше 70 градусов (до 90–110 градусов), то есть анато­мическая и электрическая оси сердца отклоняются вправо.

У гиперстеников (особенно с избыточной массой тела) высокое стояние диафрагмы определяет горизонтальное или почти гори­зонтальное положение сердца в грудной клетке. При этом угол аль­фа уменьшается от 30 градусов до 0, анатомическая и электрическая оси сердца отклоняются влево.

При гипертрофии левого желудочка преобладание суммарно­го потенциала действия левого желудочка определяет отклонение электрической оси QRS влево, при гипертрофии правого желудоч­ка – вправо. Блокада левой ножки сопровождается отклонением электрической оси влево, правой – вправо.

Определение положения электрической оси QRS по ЭКГ осно­вывается на векторной теории, предложенной в начале века Бе­тховеном, который рассматривает электрическую ось сердца как скалярный вектор (вектор в двухмерном пространстве) в треугольнике с центром, расположенным в гипотетическом электрическом центре сердца, совпадающим с его анатомическим центром.

Сторонами треугольника являются линии, соединяющие три активных электрода стандартных отведении. Горизонтальная линия совпадает с 1 стандартным отведением (электроды от левой и правой руки), отведение от левой руки и левой ноги – с III, от правой руки и левой ноги – со II стандартным отведением.

Если в треугольнике Эйтховена построить систему координат, можно получить шестиосную систему, в которой горизонтальная линия будет совпадать с первым стандартным отведением, а вертикальная – с отведением AVF (то есть усиленным отведением от левой нижней конечности).

Угол альфа в этой системе будет представлен углом между горизонтальной линией (первое отведение) и электрической осью серд­ца (скалярным вектором).Если вектор совпадает с горизонтальной осью, то угол альфа будет равен нулю, если совпадает с верти­кальной – примерно 90 градусам.

При определении положения электрической оси сердца боль­шое значение имеет полярность вектора. Если вектор направлен вниз (влево или вправо), то угол альфа (и вектор) будет иметь по­ложительное значение, если вверх (влево или вправо), то угол аль­фа (и вектор) будет иметь отрицательное значение.

Это связано с характером распространения фронта возбужде­ния по сердечной мышце (сверху вниз, справа налево, то есть от пра­вого предсердия к верхушке сердца). В начале процесса распро­странения возбуждения область правого предсердия (зона деполяри­зации) будет иметь отрицательный заряд, в то же время, ткани, находящиеся в состоянии электрического покоя (верхушка сердца), – по­ложительный.

Практическое определение положения электрической оси QRS не представляет особых трудностей. Для этого используется только два стандартных отведения: первое и третье. Алгебраическая сум­ма комплекса QRS первого стандартного отведения откладывается на горизонтальной, третьего – на вертикальной оси, соответст­вующей отведению AVF, (так как отведение AVF является усилен­ным III отведением, то при определении положения электрической оси сердца вместо оси III стандартного отведения используется вертикальная ось отведения AVF).

Выделяют три основных варианта положения электрической оси сердца: промежуточное (нормальное), горизонтальное (отклонение влево) и вертикальное (отклонение вправо).

При нормальном положении электрической оси комплекса QRS гневным зубцом комплекса в первом и третьем стандартном отведении является зубец R, угол альфа составляет примерно +45 градусов (возможно смещение вектора в пределах +30 – +70 градусов).

При горизонтальном положении электрической оси комплекса WS (отклонение влево) основным зубцом комплекса в первом стандартном отведении является зубец R, а в третем – S, угол альфа уменьшается до нуля или будет иметь отрицательное значение (возможно смещение вектора от +30 до –30 и более).

При вертикальном положении электрической оси комплекса QRS (отклонение электрической оси QRS вправо) основным зуб­цом комплекса в 1 стандартном отведении является зубец S, а в третьем – R, угол альфа увеличивается до 90 градусов и более.

Определение соотношения основных зубцов комплекса QRS в грудных отведениях имеет большое диагностическое значение. В норме амплитуда зубца R в отведении V1 минимальная и постепенно увеличивается к отведению V4 (область верхушки сердца), в котором записывается суммарный потенциал действия левого и правого желудочков (больше левого), по направлению совпадающий с электрической осью QRS.

В этом отведении величина суммарного потенциала действия желудочков максимальна, что определяет максимальную амплитуда зубца R в отведении V4. К отведению V6 амплитуда зубца R посте­пенно уменьшается, что связано с наличием воздушной легочнойткани между сердечной мышцей и передней грудной стенкой.

Амплитуда зубца S максимальная во втором грудном отведение и постепенно уменьшается к отведению V4–V5, в V6 зубец S обычно не регистрируется.

Данное соотношение основных зубцов желудочкового ком­плекса в грудных отведениях зависит от:

– массы электрически активного миокарда, непосредственно) прилегающего к зоне действия активного электрода,

– преобладания положительного или отрицательного (полостного) потенциала действия,

– наличия и массы электрически нейтральной воздушной лещи­ной ткани между сердечной мышцей и передней грудной стенки, в зоне действия активного электрода (крайние правые и левые грудные отведения).

Интервал ST и зубец Т – конечная часть желудочкового комплекса, отражают фазу реполяризации желудочков. Интервал ST соответствует фазе обратной реполяризации, (то есть фазе начала медленной реполяризации), зубец Т – фазе конечной быстрой поляризации электрограммы одиночного мышечного волокна.

Так как период обратной поляризации соответствует фазе "плато" электрограммы кардиомиоцита, когда разницы потенциалов на поверхности клетки практически нет, то интервал ST электрокардиограммы находится на изоэлектрической линии, отклоняясь от нее не более чем на 0,5–1 мм. Более выраженное отклонение интервала ST может наблюдался при ишемическом повреждении и некрозе сердечной мышцы, гипертрофии и перегрузке желудочков, а также при внутрижелудочковых блокадах, то есть свидетельствует о патологии сердечной мышцы. У здоровых людей отчетливое смещение интервала ST вверх от изоэлектрической линии в стандартных, уси­ленных и грудных отведениях наблюдается при синдроме ранней ре­поляризации.

Зубец Т – это пологая волна, по направлению совпадающая с основным зубцом комплекса QRS, то есть имеющая конкордантное направление по отношению к основному зубцу желудочкового ком­плекса. Если основным зубцом комплекса QRS является зубец R, то волна Т будет положительной и наоборот, если основным зубцом комплекса QRS будет зубец S, то волна Т будет отрицательной. Ам­плитуда зубца Т также соответствует амплитуде основного зубца комплекса QRS. В грудных отведениях максимальную амплитуду по­ложительный зубец Т имеет в отведении V4, где максимальна ампли­туда зубца R. Исключение составляет отведение V3 – переходная зо­на, в которой суммарный потенциал действия левого и правого желу­дочка примерно одинаков, поэтому амплитуда зубца R равна ампли­туде зубца S, зубец Т положительный и достаточно высокий.