Диастолический шум изгнания возникает при органическом и относительном митральном и трикуспидальном стенозе.

Органический стеноз атриовентрикулярных клапанов возникает вследствие структурных изменений их створок (сращение створок по комиссурам, фиброз и кальциноз створок) и сужения фиброзного кольца венозных отверстий (уплотнение и фиброз), что наблюдается при ревматическом эндокардите и, реже атеросклеротическом пора­жении створок.^; Сужение фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов выявляется также при врожденной патологии сердца, может сочетаться с надклапанным стенозом аорты или легочной артерии.

Существенное уменьшение площади венозных отверстий явля­ется препятствием для перемещения крови из предсердий в желудоч­ки, что определяет появление стенотических шумов изгнания в мо­мент быстрого заполнения желудочков (шумов диастолического за­полнения желудочков).

Диастолический шум изгнания при стенозе венозных отверстий отличается следующими особенностями: состоит из двух компонентов: протодиастолического и пресистолического:

– протодиастолический компонент шума не связан со вторым тоном, так как возникает после окончания диастолического периода замкнутых клапанов и открытия атриовентрикулярных клапанов, при этом второй тон четко выслушивается как самостоятельный звуковой феномен,

– начинается после щелчка открытия клапанов левого или пра­вого венозного отверстия, то есть через 0,12–0,06 сек после второго тона,

– продолжительность интервала между щелчком открытия (следовательно, между диастолическим шумом наполнения желудоч­ков) и вторым тоном зависит от градиента давления (предсердие – желудочек), чем выше давление в предсердии, тем меньше продолжи­тельность интервала (что определяется степенью сужения венозного отверстия),

– короткий, имеет убывающий характер,

– исчезает при выраженном стенозе венозных отверстий и кальцинозе створок атриовентрикулярных клапанов,

– второй компонент шума (пресистолический) возникает во время механической систолы предсердий,

– начинается с низкоамплитудных осцилляции, высота которых увеличивается по направлению к первому тону, с которым пресисто­лический шум сливается,

– при отсутствии механической систолы предсердий (выра­женная дилатация предсердия, мерцательная аритмия) пресистоличе­ский шум исчезает,

– двухкомпонентный диастолический шум заполнения желу­дочков сочетается с типичным для стеноза атриовентрикулярных клапанов ритмом "перепела",

– интенсивность и продолжительность шума зависит от степени ^ения венозных отверстий, градиента давления между предсердиями и желудочками, силы сокращения предсердий и тяжести патологических изменений створок,

– при митральном стенозе диастолический шум выслушивается на верхушке сердца и зоне Боткина–Эрбе, иррадиирует в левую аксилярную область,

– при трикуспидальном – в зоне проекции трехстворчатого кла­пана (область мечевидного отростка), имеет ограниченную зону ир­радиации (нижняя треть грудины),

– сопровождается диастолическим дрожанием передней грудной стенки (симптом кошачьего мурлыканья), которое при митральном стенозе выявляется в области верхушки сердца и в зоне Боткина–Эрбе, при трикуспидальном– в области мечевидного отростка,

– по тембру чаще грубый, низкий,

– усиливается в положении больного на левом боку.

Функциональные шумы возникают при:

– увеличении скорости движения потока крови, что наблюдает­ся при гиперкинетическом типе кардиогемодинамики, (нейроциркуляторная дистония с преобладанием активности симпатической нервной системы, физическая нагрузка и психоэмоциональное на­пряжение, гипертермия, тиреотоксикоз, тахиаритмический синдром, синдром артериальной гипертензии),

– изменении реологических свойств крови (анемия, гиперволемия, тромбоцитопения, панцитопения, гипокоагуляционные состоя­ния),

– нарушении соотношения размеров полостей сердца и крупных сосудов (у детей, подростков),

– уменьшении диаметра основного ствола легочной артерии при сдавлении ее извне, (плотными увеличенными лимфоузлами, увели­ченной вилочковой железой у детей, сдавлении передней грудной стенкой при воронкообразной и ладьевидной деформации грудной клетки),

– пролапсе (провисании в полость предсердий) створок атриовентрикулярных клапанов при дисплазии соединительной ткани.

Функциональные шумы чаще систолические. Диастолические функциональные шумы возникают значительно реже, чем систо­лические. В сочетании с систолическим, диастолический шум появля­ется при выраженной анемии, тахикардии.

К функциональным диастолическим шумам некоторые ав­торы относят:

– шум Флинта, возникающий при аортальной недостаточности в результате смещения задней створки митрального клапана под влия­нием потока аортальной регургитации, который лучше выслушивает­ся на верхушке сердца,

– шум Грехема–Стилла, выявляемый при митральном стенозе, лёгочном сердце, тиреотоксикозе, дефекте межпредсердной перегородки, синдроме Эйзенменгера, обусловлен относительной недостаточностью легочной артерии, возникающей при выраженной дилатации правого желудочка,

– диастолические шумы, возникающие у детей и подростков при несоответствии размеров камер сердца диаметру крупных сосудов.

Функциональные шумы – это мягкие, чаще дующие, высокие, музыкальные шумы. Отличаются непостоянством, зависят от поло­жения тела исследуемого в момент исследования, глубины и фаз дыхания, уровня физической и психоэмоциональной активности, не со­провождаются изменением звучности сердечных тонов, характерным для органических пороков сердца и крупных сосудов. Лучше выслу­шиваются на верхушке сердца или в области проекции легочной ар­терии, имеют ограниченную зону проведения.